Разнообразие симптомов
ГАМП: беги, Форест, беги
Когда знаешь, что все хорошо закончится, можно и потерпеть.
Продолжительность фильма определяется выносливостью мочевого пузыря обычного зрителя.
ГАМП, или ГМП, – гиперактивный мочевой пузырь – диагноз, который становится все более модным в последнее время. Довольно часто его получают и пациенты с хронической тазовой болью, так как жалуются на учащенное мочеиспускание. Имея большой опыт практической работы с подобными проблемами, в том числе нейрогенной природы, осмелюсь утверждать, что гиперактивный мочевой пузырь никогда не болит, и если пациент с тазовой болью имеет еще и настоящий ГАМП с повелительными позывами и недержанием мочи, то это казуистическое совпадение и, я бы даже сказала, патологическое невезение.
Дело в том, что природа учащенного мочеиспускания при синдроме хронической тазовой боли в подавляющем большинстве случаев совершенно иная.
В основе симптомов гиперактивного мочевого пузыря лежит внезапное непроизвольное сокращение мышцы, образующей стенку мочевого пузыря.
Эта мышца называется «детрузор». Спонтанное повышение давления в мочевом пузыре, обусловленное сокращением детрузора в тот момент, когда идет накопление мочи и человек еще не собирается мочиться, сопровождается резким повелительным позывом к мочеиспусканию и называется гиперактивностью детрузора. Такой императивный, или ургентный, позыв невозможно откладывать, иначе он приведет к непроизвольному выделению мочи из мочевого пузыря – ургентному недержанию мочи.
Повышение давления в полости мочевого пузыря можно зарегистрировать в процессе комплексного уродинамического исследования (КУДИ) с помощью специального установленного через уретру датчика. При «настоящем» гиперактивном мочевом пузыре на КУДИ всегда обнаруживается гиперактивность детрузора.
Неотложность позыва – основной отличительный симптом ГАМП, который заставляет пациентов бегом бежать в туалет, подобно тому, как герой американского фильма Форест Гамп бежал за своей мечтой. При этом частота мочеиспусканий может особо и не увеличиваться, все зависит от объема выпитой жидкости. Считается, что здоровый человек, выпивающий около двух литров жидкости за день, имеет суточный объем мочи (диурез) около полутора литров, что заставляет его ходить в туалет в среднем восемь раз в день. Размер дневных порций мочи колеблется от 150 до 350 мл, ночная порция обычно большая, 400–500 мл, что позволяет спокойно проспать всю или почти всю ночь, не поднимаясь в туалет.
Больные тазовой болью нередко предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание как в дневное, так и в ночное время, но характер симптомов отличается от проявлений гиперактивности мочевого пузыря.
Пациенты с миофасциальным синдромом тазового дна страдают от фонового, навязчивого позыва к мочеиспусканию. Фактически они хотят в туалет постоянно, но при этом в состоянии достаточно легко терпеть позыв и долго откладывать мочеиспускание. Могут даже отвлечься и на какое-то время забыть о своем желании, что невозможно для больных ГАМП. Наиболее мучительным этот позыв оказывается вечером, когда нужно ложиться спать. Пациенты с напряженным тазовым дном вынуждены многократно возвращаться в туалет, чтобы избавиться наконец от позыва и уснуть.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Игорь говорит, что из-за невыносимого постоянного позыва к мочеиспусканию его посещают мысли о суициде. При этом в процессе уродинамического исследования мы смогли наполнить мочевой пузырь до 500 мл, и никакого спазма, сильной боли или гиперактивности детрузора не возникло. У Игоря проблемы с коленом, он ходит, опираясь на трость. Ноги имеют разную длину, таз перекошен. До мышц промежности невозможно дотронуться, настолько они перенапряжены.
По сути, навязчивое стремление помочиться при гипертонусе тазового дна не имеет никакого отношения к реальному наполнению мочевого пузыря, является ложным и обусловлено давлением спазмированных мышц на шейку мочевого пузыря, простату и уретру. К этому примешивается общая психоэмоциональная и мышечная напряженность во всем теле. Ночью кто-то просыпается от позыва, кто-то – нет.
Нередко ночные подъемы связаны больше с сопутствующими нарушениями сна и тревожностью, чем с самим мочевым пузырем или тазовым дном.
При необходимости такие люди могут относительно легко накопить большой объем мочи (500 мл), соответствующий нормальной физиологической емкости мочевого пузыря.
Исключение составляют пациенты с мочепузырным болевым синдромом – интерстициальным циститом (ИЦ). ИЦ – это одна из форм синдрома хронической тазовой боли, сопровождающаяся уменьшением емкости мочевого пузыря, а также истончением и даже изъязвлением слизистой оболочки. Наполнение мочевого пузыря приводит к растяжению стенки и сопровождается болевыми ощущениями. Позыв появляется постепенно и носит сначала просто дискомфортный, а потом резко болезненный характер. Страдающие ИЦ идут мочиться не столько из-за позыва, сколько из-за боли, и мочеиспускание приносит им облегчение. Больные оказываются привязанными к туалету, а чтобы совершить какие-то дальние поездки, вынуждены даже надевать памперс. При этом они никогда не теряют мочу непроизвольно, скорее наоборот на фоне боли и спазма мышц им бывает крайне трудно расслабиться и помочиться.
Частота походов в туалет в случаях запущенного интерстициального цистита может достигать 50 и более раз в сутки, а емкость пузыря может оказаться сниженной до 30–40 мл.
К сожалению, на ранних стадиях больные ИЦ часто наблюдаются с диагнозом «гиперактивный мочевой пузырь» и, как следствие, не получают адекватного и своевременного лечения заболевания.
Дискомфорт при наполнении мочевого пузыря у пациентов с тазовой болью не обязательно является признаком интерстициального цистита, так как наполнение мочевого пузыря создает давление на тазовое дно и заставляет и без того напряженные мышцы еще больше сжиматься, чтобы удержать мочу. В отличие от ИЦ такой дискомфорт никогда не принимает характер нестерпимой боли. К тому же он носит непостоянный характер и сильно зависит от положения тела, температуры окружающей среды, настроения, фазы луны и других факторов.
В любом случае, будь то начинающийся ИЦ или просто миофасциальный синдром, если анатомическая емкость мочевого пузыря сохранена, можно добиться полного восстановления нормального режима мочеиспусканий.
Стесняюсь писать
Мочеиспускание – единственное из удовольствий, после которого не мучают угрызения совести.
Мочеиспускание – блаженный акт, радость от которого человек не ощущает до тех пор, пока однажды не столкнется с урологическими проблемами. Варианты нарушений могут быть разными: затрудненное начало, плохой напор, необходимость тужиться, напрягаться, чувство неудовлетворенности после мочеиспускания. Чтобы все прошло как надо, желательно совершать интимный процесс опорожнения мочевого пузыря в комфортном, уединенном месте. Однако при необходимости здоровый человек с ненапряженным тазовым дном в состоянии помочиться и в присутствии посторонних и костер, если надо, по-пионерски затушить и вообще на эту тему «не париться».
Затрудненное мочеиспускание может иметь реальные органические причины, когда мочеиспускательный канал сдавлен аденомой предстательной железы или имеет рубцовое сужение как следствие травмы или перенесенной инфекции, например гонореи.
Помимо органических причин, бывают и функциональные, когда проблема кроется в слабом сокращении стенки мочевого пузыря или гипертонусе наружного сфинктера, который не может адекватно раскрыться в процессе опорожнения пузыря.
Вспомним, что наружный сфинктер является частью тазового дна, и его спазм, как правило, ассоциирован с общей гиперактивностью мышц промежности.
Если при сокращении мочевого пузыря не происходит нормального расслабления наружного сфинктера, мочеиспускание называется дисфункциональным.
При уродинамическом исследовании (КУДИ) такое состояние описывается как детрузорно-сфинктерная диссинергия, то есть дискоординация в работе стенки мочевого пузыря (детрузора) и сфинктера уретры.
Пациенты с синдромом хронической тазовой боли вследствие гипертонуса мочеполовой диафрагмы испытывают постоянные или периодические сложности с мочеиспусканием. Характерна изменчивость симптомов. Дома, в комфортной обстановке опорожнить мочевой пузырь оказывается легче, в некомфортной или непривычной – труднее. Сложно помочиться в общественном туалете, особенно мужчинам – в писсуар, когда рядом кто-то стоит. Мужчины, раньше мочившиеся стоя, начинают садиться, и не потому, что жена ругает за забрызганный унитаз, а потому, что сидя легче расслабиться.
Часто первые признаки дисфункционального мочеиспускания появляются в детстве. Ребенок брезгует школьным туалетом или считает его недостаточно укромным.
Такая проблема была особенно актуальна для детей, учившихся в то время, когда отдельных кабинок в школьных туалетах не было и унитазы разделялись в лучшем случае небольшими перегородками.
Дети, испытывающие сложности с опорожнением мочевого пузыря вне дома, могут мочиться всего 2–3 раза в день, привыкают терпеть позыв и перерастягивают пузырь, что в будущем может приводить к серьезным проблемам с мочеиспусканием.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Илья с детства страдает от затрудненного, прерывистого мочеиспускания. В последние годы к этому еще присоединился дискомфорт в области промежности. По данным обследования подтвердился спазм наружного сфинктера мочевого пузыря. У Ильи была очень строгая бабушка. Он помнит, как она ругала его, маленького, за то, что он писался в штаны, и шлепала по попе.
Невозможность пописать в некомфортной обстановке называется «синдром стеснительного мочевого пузыря» или «парурез».
Для людей с парурезом мочеиспускание в присутствии кого-то немыслимо, даже если этот кто-то просто стоит за дверью. Истоки такого состояния психологические, а физической основой проблемы является неспособность адекватно расслабить мышцы тазового дна.
По этой же причине пациенты, страдающие миофасциальным синдромом таза, не испытывают удовлетворения после микции и нередко вынуждены многократно возвращаться в туалет, чтобы домочиться. Такое «дописивание», накладываясь на невротические расстройства, приобретает иногда просто мучительные формы и отравляет жизнь больным. При этом остаточной мочи по данным ультразвукового исследования мочевого пузыря минимальное количество или нет совсем.
Еще один так называемый постмикционный симптом – выделение из уретры небольшого количества мочи после мочеиспускания, или терминальный дриблинг. Пациенты иногда путают его с недержанием мочи. На самом деле недержание мочи либо происходит на фоне сильного позыва (ургентное недержание), либо случается при кашле, чихании, смехе или какой-то физической нагрузке (недержание мочи при напряжении).
При дриблинге из уретры просто вытекают капли мочи, оставшиеся в ней после мочеиспускания. Обычно этого объема недостаточно, чтобы промочить одежду, и необходимости использовать прокладки не возникает.
Проблема больше касается мужчин, так как уретра у них очень длинная, около 17–18 см. Вообще вытекание мочи после микции у мужчин вполне нормально, так как в мужском мочеиспускательном канале ее может спокойно оставаться около 20 мл. Чтобы эти остатки не причинили неудобства после выхода из туалета, их нужно просто отжать, совершив скользящее выдавливающее движение вдоль уретры, начиная от промежности до головки полового члена.
Если дриблинг беспокоит мужчину с подросткового или юношеского возраста, то, возможно, эта жалоба просто связана с неумением отжать уретру. Но если подобные проявления возникли во взрослом возрасте, они указывают на гипертонус мышц тазового дна, в частности, напряжение луковично-губчатой мышцы, которая должна выталкивать остатки мочи из уретры в конце мочеиспускания.
Наличие затрудненного – дисфункционального – мочеиспускания у мужчин является фактором риска развития и рецидивирования бактериального простатита.
Секрет простаты
Урологи не болеют хроническим простатитом.
Предстательную железу называют вторым сердцем мужчины. Кстати, привычная форма сердечка гораздо больше похожа именно на простату, чем на реальное человеческое сердце. Традиционно с этим органом связывали многие важные функции мужского организма, в частности сексуальность и половую активность. Отсюда мифы о том, что болезни простаты приводят к снижению либидо и эректильной дисфункции. Цепочка терминов «простатит – аденома – импотенция – рак – операция», якобы отражающая печальный «урологический путь» мужчины, часто используется в рекламе всевозможных биологически активных добавок, физиотерапевтических приборов и других средств, похожих на лекарственные. Действительно, мощнее такой «страшилки» сложно что-то придумать. Именно поэтому диагноз «простатит» навевает на сильный пол суеверный ужас. На самом деле все эти термины не имеют друг к другу никакого отношения!
Хронический простатит не является причиной аденомы или рака предстательной железы и не приводит к эректильной дисфункции.
Единственной реальной опасностью является снижение качества эякулята (спермы).
Аденома, или доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), потому и называется доброкачественной, что не превращается в рак! ДГПЖ – это неизбежное возрастное увеличение простаты, которое, к сожалению, ожидает со временем каждого мужчину. Только у кого-то оно приведет в старшем возрасте к симптомам нарушенного мочеиспускания, а у кого-то не будет особо проявляться. Но это точно не повод для паники.
Рак простаты не возникает в результате «озлокачествления» аденомы, а появляется сам по себе в других зонах предстательной железы. Он долго не дает никаких симптомов, но легко диагностируется в процессе урологического обследования и прекрасно лечится, если его выявить своевременно.
Важно помнить, что для мужчин старше 45 лет скрининг на рак предстательной железы должен быть ежегодным и включать в себя анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и осмотр уролога.
Ни доброкачественная гиперплазия, ни рак простаты, за исключением самых запущенных стадий, вообще не болят, а также не являются причиной эректильной дисфункции и синдрома хронической тазовой боли.
В целом проблемы с эрекцией у мужчин в большинстве случаев имеют сосудистую или нейрогенную природу, а у пациентов с СХТБ связаны с миофасциальным синдромом тазового дна или носят психогенный характер. Простата тут ни при чем!
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Алексею 25 лет. Два года назад он обратился к урологу с жалобой на небольшой дискомфорт в промежности. Ультразвуковое исследование показало наличие кальцинатов в предстательной железе. Доктор упрекнул молодого человека в том, что тот так «запустил» свою простату, и предсказал ему неизлечимый калькулезный хронический простатит на всю жизнь. С этого момента у Алексея пропало либидо, он стал чаще мочиться и постоянно концентрируется на ощущениях в промежности, которые теперь стали почти постоянными. Все анализы в норме, в секрете простаты ни одного лейкоцита в поле зрения…
Вообще предстательная железа – орган важный и нужный. Она участвует в семяизвержении и формировании оргазмических ощущений. Секрет предстательной железы составляет 25 % объема эякулята. Это настоящая биохимическая лаборатория, в которой 57 видов белков, а также углеводы, электролиты, полиамины, гормоны, жиры и факторы роста. Простатический сок обеспечивает разжижение эякулята, увеличивает подвижность сперматозоидов, активирует их обменные процессы. Цинк защищает ДНК половых клеток. Спермин и спермидин обладают антибактериальной активностью. Если посмотреть секрет под микроскопом, можно оценить наличие воспалительного процесса в предстательной железе. Именно присутствие большого количества лейкоцитов в секрете или в моче после массажа простаты говорит о том, что есть воспаление (простатит), и тогда предстательная железа действительно может быть виновницей беспокоящих мужчину симптомов. А вот наличие бактерий в посеве секрета простаты еще не означает наличие простатита. Так как простата – орган, сообщающийся с внешней средой через уретру, ее протоки, как и сам мочеиспускательный канал, населены различными микроорганизмами, составляющими микробиом мочеполовых путей. По данным отечественных и зарубежных исследований, у здоровых мужчин, не имеющих никаких урологических жалоб, секрет простаты нестерилен.
Справедливости ради надо сказать, что до появления современных методов диагностики, позволяющих с высокой точностью выявлять в биологическом материале генетический материал микроорганизмов, а именно, полимеразной цепной реакции (ПЦР) и секвенирования генома, ученые считали, что моча здоровых мужчин, эякулят и секрет простаты должны быть стерильны. И до сих пор по инерции многие доктора, обнаруживая бактерии при посеве мазка из уретры или сока предстательной железы, активно назначают антибиотики пациентам, не имеющим признаков воспалительного процесса, а иногда и не испытывающим никаких симптомов. Особенно это касается энтерококка, нередко высевающегося из уретры. Это условно-патогенная бактерия, которая в определенной среде может стать причиной уретрита, но в то же время бывает вполне мирным жителем мочевыводящих путей. Сразу вспоминаю пациента, у которого синдром хронической тазовой боли начался с профилактического обследования у уролога и посева из мочеиспускательного канала, выявившего в небольшой концентрациии Enterococcus faecalis. Молодому мужчине, не предъявлявшему никаких жалоб, был назначен антибиотик. При повторном посеве бактерия была обнаружена снова, препарат назначен повторно. И вуаля, во время второго курса появились боль и дискомфорт в уретре, оставшиеся с пациентом на пять долгих лет.
Ученым многое неизвестно о том, как устроен и как функционирует микробиом мочевыводящих путей.
Однако в последние годы мы стали гораздо шире смотреть на этот вопрос и лояльнее относиться к бактериям в посевах. Например, бессимптомная бактериурия в моче, согласно всем официальным клиническим рекомендациям, не подлежит лечению, за исключением беременных женщин и лиц, готовящихся к операциям на мочевыводящих путях.
К сожалению, вопрос о необходимости назначения антибактериальных препаратов пациентам с хроническим простатитом без признаков воспаления в предстательной железе, то есть, по сути, больным СХТБ, независимо от результатов их анализов, остается открытым, так как никто точно не знает, какие симптомы имеют отношение к предстательной железе, а какие нет.
Европейская ассоциация урологов рекомендует назначать антибиотики мужчинам с первичным простатическим болевым синдромом сроком не менее чем на шесть недель, даже если нет никаких признаков воспаления в анализах, то есть когда простатит как таковой вообще отсутствует. При этом предпочтительной группой антибиотиков считаются фторхинолоны, так как именно они создают самую высокую концентрацию в тканях предстательной железы и эффективны в отношении большинства известных патогенов. При этом фторхинолоны далеко не безобидные препараты.
Среди наиболее тяжелых возможных побочных эффектов – спонтанные разрывы мышц и связок, в частности ахиллова сухожилия, и псевдомембранозный колит. Кроме того, это антибиотики широкого спектра, а значит, они убивают все бактерии, и плохие, и хорошие, в том числе в кишечнике, приводя при длительном использовании к тяжелому дисбактериозу. Раньше коротким трехдневным курсом фторхинолонов лечили острый неосложненный цистит у женщин, но потом эту схему убрали, так как решили, что нецелесообразно «стрелять из пушки по воробьям». А вот длительная схема лечения простатического болевого синдрома, как ни странно, осталась.
Хронический простатит – диагноз, который уже многие десятилетия остается большой мусорной корзиной для любых жалоб на дискомфорт в мужском организме где-то пониже пупка. Да, и все проблемы с мочеиспусканием у молодых мужчин кидают туда же.
Если прочитать симптомы хронического простатита в учебнике урологии, становится страшно даже подготовленному человеку. Цитирую национальное клиническое руководство по урологии и учебник по андрологии (бегите за валерьянкой): боли или дискомфорт в области таза (промежность, надлобковая, паховая область, задний проход, внутренняя поверхность бедер, мошонки, пояснично-крестцовая область и др.), нарушения эякуляции (преждевременная, отсроченная, болезненная), нарушения эрекции, ослабление либидо, стертый оргазм, бесплодие, нарушения мочеиспускания, общие симптомы (утомляемость, слабость, плохой сон, снижение работоспособности, субфебрильная температура, головная боль) и… (барабанная дробь) бессимптомное течение.
А теперь выдыхайте: нет никаких научных оснований полагать, что все эти симптомы связаны с предстательной железой. Между тем я с завидной регулярностью вижу на приеме пациентов, которые верят, что боль в боку, или в ноге, или в пояснице может быть вызвана воспалением простаты, потому что кто-то когда-то сказал, что у них простатит.
Вера в вездесущие симптомы коварной болезни подкрепляется тем, что при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) предстательной железы почти у любого мужчины можно найти «диффузные изменения» предстательной железы: кальцинаты, расширенные протоки, вены и тому подобное.
Иногда человек, которого изначально ничего не беспокоило, после выполненного «для профилактики» ТРУЗИ начинает ощущать себя неизлечимо больным. А тут, глядишь, и симптомы подтягиваются, на фоне стресса возникает напряжение тазового дна, появляется дискомфорт в уретре и промежности. И вот уже курс антибиотиков на шесть недель и больше.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Михаил постоянно испытывает сильнейшую боль в промежности. Боль появилась два года назад во время массажа простаты, сделанного урологом «для профилактики», и не проходит до сих пор…
Все без исключения пациенты с СХТБ, впервые обратившись к урологу, получают диагноз «простатит». С высокой вероятностью этот диагноз настигает каждого мужчину, обратившегося к урологу в условиях частной медицинской практики. Что греха таить, бизнес-модель хронического простатита была, есть и будет одной из базовых «хлебных» схем на урологическом приеме.
Абсолютно любого мужчину, если только он сам не уролог, можно убедить в том, что с его простатой что-то не так.
Слишком трепетное отношение к этому органу играет с сильной половиной человечества злую шутку. Коммерческий интерес, с одной стороны, и непонимание, чем может быть вызвана тазовая боль, с другой, делают «простатит» настоящим камнем преткновения для врачей и пациентов, дежурным диагнозом, универсальной «мусорной корзиной».
По сути, это выглядит так, как будто врачи пытаются впихнуть большого медведя «СХТБ» в старенькую машинку с названием «хронический простатит» и лечат сложную комплексную проблему устаревшими методами (рис. 18).
Рис. 18. СХТБ и простатит
Простатит как заболевание, безусловно, существует. Орган есть, он активно функционирует и сообщается с внешней средой. Почему бы ему не воспалиться? Общепринята классификация простатита, предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH – National Institutes for Health). Согласно этой классификации, выделяют следующие виды.
I. Острый бактериальный простатит.
II. Хронический бактериальный простатит.
III. Хронический простатит:
• IIIА – воспалительный;
• IIIВ – невоспалительный (синдром хронической тазовой боли).
IV. Асимптоматический воспалительный простатит.
Именно хронический абактериальный невоспалительный простатит категории IIIB и есть тот самый первичный простатический болевой синдром, являющийся одним из вариантов синдрома хронической тазовой боли. Международное урологическое сообщество уже не первый год спорит о том, можно ли вообще использовать термин «хронический простатит», если в анализах не удается обнаружить ни бактерий, ни признаков воспаления в предстательной железе. По сути, единственным доводом сторонников старой терминологии является приверженность сложившейся урологической традиции. На самом деле за диагнозом «хронический абактериальный невоспалительный простатит» у мужчины, как правило, скрывается какая-то другая проблема, вызывающая боль, нарушения мочеиспускания и эрекции. Как показывает клиническая практика, в большинстве случаев – это дисфункция мышц тазового дна.
Нужно сказать, что у пациентов с синдромом хронической тазовой боли, обусловленной гипертонусом мышц таза, как правило, имеются нарушения нормального тока мочи, а значит, есть уретрально-простатический рефлюкс (заброс мочи из мочеиспускательного канала в протоки предстательной железы), который приводит к частому рецидивированию самого обычного бактериального воспаления в предстательной железе (рис. 19).
Рис. 19. Внутрипростатический рефлюкс
Вероятно, здесь также играют роль нарушения кровоснабжения и венозного оттока, что, безусловно, способствует рецидивам бактериального простатита. В свою очередь, острый простатит или яркие обострения хронического могут сопровождаться выраженным болевым синдромом, что усиливает спазм мышц тазового дна и центральную сенсибилизацию, замыкая порочный круг боли.
ИСТОРИИ ПАЦИЕНТОВ
Андрей, 36 лет, руководитель
Моя история началась в возрасте 5–6 лет, когда перед сном наступало время частых позывов в туалет. Это было достаточно ощутимо и очень хорошо отложилось в памяти. Дальше примерно лет до 14 меня ничего не беспокоило, но мочеиспускание всегда было проблемой, в кино или в длительных поездках постоянно хотелось помочиться.
С подросткового возраста, открыв для себя мастурбацию, я стал испытывать резкие, ложные позывы на мочеиспускание непосредственно после семяизвержения. Причем это происходило достаточно часто, но уходило через пару часов. Я не придавал этому значения, считал, что мастурбация – это плохо и не физиологично и мое состояние после – это некая «расплата».
Первое обострение простатита произошло осенью, когда мне было 23 года. Это было абсолютно не похоже на то, что я испытывал раньше, появилась тяжесть в прямой кишке, резкие ложные позывы на мочеиспускание, боли внизу живота и состояние «болезни», хоть и без температуры. Потерпев пару дней, я обратился к урологу. Даже не взяли анализ секрета простаты – мне прописали антибиотики и отправили приводить в норму половую жизнь, которой я на тот момент не жил. На какое-то время лечение дало эффект, но через полгода все повторилось. Десяти дней приема антибиотика уже было мало, у меня взяли анализ секрета простаты, нашли повышенные лейкоциты и прописали более сильный антибиотик уже на месяц. Лечение помогло, но обострения происходили 2–3 раза в год, зачастую после мастурбаций, и я стал замечать, что порой мастурбация их и снимает. Никакого физиолечения назначено не было, советов по изменению образа жизни тоже, хотя на тот момент я вел малоподвижный, сидячий образ жизни.
Через семь лет после первого обострения начала происходить определенная трансформация болезни – симптомы стали более стертыми, на первый план вышли ложные позывы к мочеиспусканию. По анализам все было, что называется, «чисто», притом что анализ секрета простаты делали после каждого сеанса массажа простаты (два раза в неделю). Пошла куча абсолютно расплывчатых диагнозов – застойный простатит, синдром хронической тазовой боли, хронический простатит. Я сменил уролога, но результат был примерно тот же, хотя его подход мне нравился куда больше – я не принимал антибиотиков, пока не подтвердится воспаление (а оно не подтверждалось), проходил комплексное физиолечение и массаж простаты. Очень сильно начал влиять психологический аспект, я видел, что врачи не понимают, почему мои симптомы не проходят, и уже перестал верить в выздоровление и докторов. В таком режиме прошло лет пять – симптомы полностью не уходили, но периодами затихали. Я заметил, что ухудшения часто наступали после секса (хотя секс мог иногда их резко снимать), после переохлаждения и длительного сидения. Помогали тепло, пешие прогулки, бассейн, иглорефлексотерапия, приседания, алкоголь. Урологи направляли меня к психотерапевтам, там выписывали антидепрессанты, проводили когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), но без особого эффекта – да, я неплохо разобрался в себе, перепробовал весь ряд антидепрессантов, но большого эффекта не почувствовал. При обострениях к урологам уже не обращался, так как слушать в очередной раз рассказ о том, что организм – это «сложная биомеханическая система», больше не хотел. Периодами у меня происходили, как я это называл, «обострения стандартного простатита» (по симптомам), тогда я пил курс антибиотиков, и мне помогало. На этом этапе я уже перерыл все форумы и понял, что на первых порах меня лечили очень странно. Все чаще меня стали посещать мысли про удаление простаты. Где-то на форумах я наткнулся на информацию об интерстициальном цистите, и тут меня «накрыло». Я стал очень его бояться, ведь мои боли периодически были связаны с наполнением пузыря и реакцией на цитрусовые.
Во время одного из ухудшений все пошло не по стандартной схеме. Сначала были все симптомы «стандартного простатита» – слабость, ложные позывы, боли в прямой кишке, после чего я все же решил обратиться к урологу. Анализы были чистые, и мне назначили только физиолечение. Массаж простаты в этот раз был очень болезненным, и после одного из сеансов мне резко стало хуже – появились сильные боли внизу живота, связанные с наполнением мочевого пузыря. Облегчение приносило питье чистой воды. Тут я очень и даже очень-очень испугался интерстициального цистита. Сказать, что я был подавлен, – это не сказать ничего, я уже стал всерьез искать, где удалить мочевой пузырь.
И тут в интернете я нашел сайт neurologist.com, где описывался миофасциальный синдром тазового дна; я читал и понимал, что прямо все «про меня». Кроме того, вспомнил, что мои «нестандартные» симптомы начались после долгой поездки на велосипеде (более 40 км по лесу) после очень долгого перерыва. Я нашел автора сайта и статьи, доктора Филиппову Екатерину Сергеевну, и записался на консультацию. Все время консультации Екатерина Сергеевна оказывала мне психологическую помощь и подарила надежду на излечение. Также был назначен препарат «Феназалгин», который мне очень помог.
Во время консультации Екатерина Сергеевна осмотрела мышцы тазового дна и сказала, что они очень спазмированы и что один из вариантов – это уколы ботулотоксина в спазмированные мышцы, что и было сделано. Параллельно были назначены заливки в мочевой пузырь препарата гиалуроновой кислоты для снижения чувствительности мочевого пузыря, которые я также делал. Кроме того, я стал гулять по пять километров каждый день и делать комплекс упражнений на расслабление мышц тазового дна (миофасциальный релиз). Все эти меры дали результат – через два месяца после начала этого этапа лечения все симптомы ушли и вот уже два года меня не беспокоят. Было одно обострение через полтора года, но четко связанное с переохлаждением, и оно достаточно быстро прошло. Я согласен с Екатериной Сергеевной в том, что зажимы в тазовом дне через определенное время начинают вызывать изменения чувствительности стенки мочевого пузыря и создают симптомы, похожие на интерстициальный цистит.
Настоятельно рекомендую всем мужчинам не верить в ерунду под названием «хронический простатит» при нормальных анализах. Простатит – это просто единственный диагноз, который может поставить врач. В огромном количестве случаев проблема именно в мышцах таза, и лечить нужно именно ее, а не гробить организм кучей бесполезных антибиотиков и прочих простамолов. Также я очень рад, что нашел такого прекрасного врача и человека, как Екатерина Сергеевна Филиппова.
То, чего может не быть (интерстициальный цистит)
– Видишь суслика? – Нет. – И я – нет. А он есть.
Интерстициальный цистит (ИЦ) – одна из самых сложных форм СХТБ – диагноз, которого, как приговора, боятся люди, страдающие учащенным мочеиспусканием на фоне тазовой боли. Это превратилось уже в целую ИЦ-фобию, занимающую отдельное место в структуре тазовой боли.
С одной стороны, многие пациенты необоснованно сами себе ставят ИЦ, опираясь на пугающую информацию из интернета и социальных сетей, с другой стороны, врачи очень часто пропускают этот диагноз, не соблюдая требования к выполнению цистоскопии у больных со сниженной емкостью мочевого пузыря. Мужчинам и вовсе крайне редко ставится этот диагноз, хотя, по статистике, на восемь женщин приходится двое мужчин с интерстициальным циститом.
ИЦ приобрел дурную репутацию неизлечимого заболевания в связи с тем, что причины его развития до сих пор остаются не доказанными, а лечение запущенных форм растягивается на годы и не всегда приносит ожидаемые результаты.
Не путайте это заболевание с обычным воспалительным хроническим циститом или рецидивирующим бактериальным циститом. Давайте немного разберемся в терминах.
Рези и жжение в уретре, учащенное мочеиспускание, ложные позывы – все это симптомы острого бактериального цистита, знакомые почти каждой женщине.
Анатомические особенности мочеполовой системы, а именно короткая и широкая уретра, наружное отверстие которой расположено на входе во влагалище, делают женщин легко подверженными острому бактериальному циститу. Возбудителем заболевания чаще всего является кишечная палочка, реже – другие бактерии, а провоцирующими факторами – переохлаждение, половой акт, вульвовагинит, снижение иммунитета, вызванное переутомлением, вирусной инфекцией или другими причинами. В большинстве случаев острый цистит прекрасно поддается лечению. Через несколько дней после начала антибактериальной терапии основные симптомы уходят, а оставшийся дискомфорт постепенно сходит на нет. Если острый цистит возникает чаще чем два раза за полгода или три раза за год, он считается рецидивирующим. Обратите внимание, что это еще не хронический цистит, просто есть какие-то причины, которые способствуют возникновению рецидивов. Такой причиной у женщин в менопаузе может являться, например, дефицит женских половых гормонов, а у молодых и сексуально активных девушек – дистопия наружного отверстия уретры или спазм мышц тазового дна.
Частые рецидивы цистита или неадекватное лечение могут приводить к хронизации воспалительного процесса в слизистой оболочке мочевого пузыря и появлению так называемого хронического цистит». Если после перенесенных эпизодов острого цистита длительно сохраняются какие-либо симптомы, нужно сделать цистоскопию, чтобы оценить состояние слизистой мочевого пузыря. При хроническом цистите можно увидеть воспалительные фолликулы, гиперемию, отечность и другие признаки воспаления, но это не ИЦ!
Как острый бактериальный цистит, так и хронический сопровождаются периодическим появлением лейкоцитов в анализах мочи, хорошо отвечают на противомикробную терапию и не имеют к интерстициальному циститу никакого отношения. Природа ИЦ неинфекционная, его появлению, как правило, предшествует сильный психоэмоциональный стресс, и относится это заболевание к категории хронической невоспалительной и неонкологической тазовой боли.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Алексею 23. Это самый молодой мужчина с интерстициальным циститом в моей практике. Родители Алеши развелись, когда ему было семь. С отцом он не общается. Мать – в попытках наладить личную жизнь – два года назад переехала в другую страну. Алексей хорошо образован, имеет неплохую работу и вполне может обеспечить себе автономное существование. Но он тяжело болеет и высказывает суицидальные мысли.
Мать вынуждена приезжать и месяцами оставаться рядом с ним. Мочевой пузырь Алеши при цистоскопии «плачет кровавыми слезами», вся слизистая в точечных кровоизлияниях и разрывах. Таблетки не помогают. Сфинктер уретры так спазмирован, что невозможно ввести катетер и залить лекарство. Алексей не слышит меня. Он не лечится…
Существует много теорий развития интерстициального цистита, но до сих пор ни одна из них не получила достоверного подтверждения.
Известно, что при ИЦ в стенке мочевого пузыря происходят структурные изменения: в мышечном слое разрастается соединительная ткань, а слизистая становится тонкой, очень чувствительной к раздражающим веществам в составе мочи и даже изъязвляется с формированием похожих на трещины дефектов, называемых язвами Гуннера. Эти процессы происходят на фоне скопления в стенке участвующих в иммунном, аутоиммунном и аллергическом ответе клеток, а также высокой концентрации различных биологически активных веществ, цитокинов и медиаторов воспаления.
Самым характерным симптомом интерстициального цистита является боль в области мочевого пузыря или уретры, усиливающаяся при наполнении мочевого пузыря и проходящая или ослабевающая после его опорожнения, так как именно растяжение стенки сопровождается наибольшим раздражением болевых рецепторов.
При выполнении цистоскопии с небольшим наполнением мочевого пузыря его внутренняя поверхность выглядит совершенно обычной и вполне здоровой. Именно поэтому интерстициальный цистит зачастую очень поздно диагностируется, несмотря на то что пациентам выполняются, и даже неоднократно, эндоскопические исследования.
Для того чтобы увидеть характерные изменения слизистой и подтвердить диагноз ИЦ, нужно сделать цистоскопию с гидробужированием, то есть растянуть мочевой пузырь больше того объема, который пациент накапливает в жизни. Осуществить это полноценно можно только под наркозом, так как переполнение пузыря при ИЦ вызывает у пациента сильную боль.
При гидробужировании на слизистой оболочке появляются множественные точечные кровоизлияния, которые называют также петехиями, или гломеруляциями, слизистая может трескаться с появлением линейных разрывов, а язвы выглядят как дефекты различной формы, под которыми виден мышечный слой. Можно увидеть картину «кровавого дождя», когда пузырь как будто начинает плакать кровавыми слезами по всей своей внутренней поверхности (рис. 20).
Рис. 20. «Кровавый дождь» в мочевом пузыре при интерстициальном цистите
На начальных стадиях ИЦ петехии могут появляться только по нижней или нижнебоковым стенкам.
Важно понимать, что даже здоровый мочевой пузырь при чрезмерном переполнении под давлением начнет кровить. Это вполне логично, ведь его анатомическая емкость имеет пределы.
К сожалению, четкие критерии того, до какого объема нужно наполнить пузырь, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз ИЦ, отсутствуют. Когда-то в клинических рекомендациях фигурировал объем 350 мл, но потом это ограничение убрали, так как естественная физиологическая емкость мочевого пузыря составляет 500 мл – именно такой объем позволяет нам быть относительно независимыми от туалета и не просыпаться ночью. Биопсия мочевого пузыря и гистологическое исследование также не позволяют достоверно подтвердить диагноз, хотя скопление эозинофилов и тучных клеток в тканях стенки говорит в пользу ИЦ. На сегодняшний день показания к биопсии определяются врачом и зависят от принципов работы конкретной клиники. Забор тканей для микроскопического исследования обязателен в тех случаях, когда есть какое-то подозрение на опухолевый процесс.
Размытость диагностических критериев привела к тому, что Международное урологическое сообщество вообще отказалось от диагноза «интерстициальный цистит» и заменило его на «первичный мочепузырный болевой синдром», основной признак которого – боль при наполнении мочевого пузыря. Такое изменение терминологии привело к тому, что в категорию мочепузырного болевого синдрома попали пациенты с хорошей емкостью пузыря, превышающей даже 700 мл. Все это не добавляет ясности и объединяет как пациентов с тяжелой язвенной формой интерстициального цистита, так и тех, кто страдает учащенным мочеиспусканием на фоне миофасциального синдрома тазового дна. В странах Азии урологи называют интерстициальным циститом только язвенную (Гуннеровскую) форму заболевания, а все остальное относят к мочепузырному болевому синдрому [7].
В своей клинической практике я продолжаю использовать диагноз ИЦ, ориентируясь при гидробужировании на физиологическую емкость 500–600 мл, и считаю, что именно такой подход позволяет выявить пациентов, нуждающихся в специфическом лечении, направленном на восстановление слизистой мочевого пузыря.
Косвенным признаком интерстициального цистита является также усиление болевого синдрома при употреблении раздражающих слизистую оболочку продуктов и напитков: алкоголя, острой, соленой, богатой консервантами пищи, а также блюд с высоким содержанием калия. Однако нужно помнить, что воспаленная слизистая, например при бактериальном цистите, тоже реагирует на изменения в диете.
Раньше для подтверждения диагноза ИЦ проводили так называемый калиевый тест – вводили в мочевой пузырь раствор KCL, что при повышенной проницаемости стенки мочевого пузыря вызывает резкую болезненность. В настоящее время в связи с большим количеством ложноположительных результатов использование данного теста не рекомендовано. Основным диагностическим инструментом является цистоскопия.
Раз уж мы заговорили о цистоскопии, не могу не остановиться на одной из самых частых эндоскопических находок – лейкоплакии мочевого пузыря. Ох уж эта лейкоплакия: сколько споров вокруг нее, сколько желания списать на этот диагноз симптомы СХТБ, если других проблем при цистоскопии доктору обнаружить не удалось.
На самом дел, рыхлый белый налет в области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето есть у 86 % женщин в репродуктивном возрасте и почти у 75 % в периоде постменопаузы! Это неороговевающая плоскоклеточная метаплазия/лейкоплакия, или вагинальная метаплазия. Такое состояние слизистой является вариантом нормы, не сопровождается никакими симптомами и не подлежит лечению [8].
Неороговевающая лейкоплакия раньше считалась предраковым состоянием, но ее давно уже «реабилитировали». Она не озлокачествляется. Слизистая треугольника Льето гормонально зависима, и ее состояние непрерывно меняется в течение менструального цикла в зависимости от уровня гормонов. Если повторять цистоскопию много раз в течение месяца, мы каждый раз будем видеть новую картину в зоне мочепузырного треугольника.
Другое дело – ороговевающая плоскоклеточная метаплазия/лейкоплакия, для нее риск перерождения в рак достигает 21–42 % [8]. К счастью, она встречается крайне редко. Располагаться может в любой части мочевого пузыря, бывает как у мужчин, так и у женщин. Факторы риска: рецидивирующая инфекция, нейрогенный мочевой пузырь, оперативные вмешательства, катетеризации, дефицит витамина А, шистосомоз и другие.
В подавляющем большинстве случаев речь идет о первом варианте метаплазии. И это неудивительно, ведь она есть у большинства женщин. К сожалению, показания к оперативному лечению лейкоплакии (лазерной вапоризации или резекции) необоснованно расширены в ряде клиник. И виной тому не только желание чем-нибудь помочь пациенткам с СХТБ и рецидивирующими циститами, но и коммерческая составляющая, как это ни прискорбно.
Будьте осторожны! Хирургическое удаление лейкоплакии не только не избавляет от рецидивирующего цистита или боли, но и приводит к ухудшению состояния.
Нередко бывает так, что при выполнении обычной цистоскопии (без гидробужирования) признаков интерстициального цистита не заметили, а лейкоплакию, конечно, обнаружили. Затем сделали трансуретральную резекцию (ТУР) или лазерную вапоризацию лейкоплакии, в ходе которой снова не обратили внимания на признаки ИЦ. Все это в итоге не только не приносит эффекта, но и ведет к прогрессированию заболевания.
Если на фоне нормальных анализов мочи более шести месяцев присутствуют какие-то похожие на цистит или уретрит симптомы и прием антибиотиков не приносит облегчения, это говорит о том, что мы имеем дело с СХТБ, но еще не означает, что речь идет об ИЦ. Симптомы могут быть связаны, например, с миофасциальным синдромом тазового дна.
Так, рези и жжение в уретре нередко обусловлены напряжением внутренних запирательных мышц. Учащенное мочеиспускание при МФС объясняется тем, что шейка мочевого пузыря лежит на мышцах тазового дна, а уретра проходит через мочеполовую диафрагму. Напряжение мышц может давать ощущение ложного навязчивого позыва, при этом слизистая остается здоровой. Поэтому ни в коем случае не спешите ставить себе диагноз «ИЦ», не имея достоверных данных эндоскопического исследования с гидробужированием мочевого пузыря.
Уменьшение боли в мочевом пузыре на фоне внутрипузырного введения лидокаина или приема таблеток «Феназопиридина» не является критерием ИЦ, однако свидетельствует о том, что болевой синдром связан со слизистой мочевого пузыря.
Своевременная диагностика интерстициального цистита является залогом успешного лечения.
Восстановить слизистую, снизить частоту мочеиспускания и убрать боль помогают внутрипузырные заливки лекарственных препаратов, медикаментозная терапия, ботулинотерапия, аутоплазмотерапия и другие подобранные специалистом методы лечения. Язвы Гуннера, как правило, не удается заживить консервативными способами. Они требуют хирургического вмешательства – прижигания (фульгурации/коагуляции/вапоризации) электрическим валиком или лазерным волокном, что значительно уменьшает болевой синдром.
Нужно понимать, что, если мочевой пузырь уменьшен в размерах, учащенное мочеиспускание будет сохраняться и после подобной операции.
Для пациентов с ИЦ очень важно тренировать мочевой пузырь – стараться периодически накапливать максимально возможную порцию мочи, чтобы сохранять функциональную емкость.
К сожалению, язвы после прижигания рецидивируют в течение года у 10–13 % пациентов, поэтому нужно обязательно продолжать назначенное лечение и не отменять инстилляции или таблетки без согласования с лечащим врачом.
Работа с психоэмоциональными причинами, давшими толчок к развитию ИЦ, а также активная борьба с мышечным спазмом и напряжением в области таза являются путем к длительной ремиссии и излечению от интерстициального цистита.
ИСТОРИИ ПАЦИЕНТОВ
Александра, 52 года, предприниматель
Моя история началась восемь лет назад – был очень тяжелый период жизни, сопровождавшийся стрессом и поднятием тяжестей. Надо сказать, что в анамнезе у меня давнишний перелом позвоночника и S-образный сколиоз грудного отдела. Знакомство с СХТБ началось с симптомов цистита и уретрита, которые мне безрезультатно лечили около девяти месяцев, перепробовав все антибиотики и прочие средства. После неудачного лечения уролог отправил меня к неврологу, невролог – к хирургу, хирург – к гинекологу, и так за семь лет по этому кругу, уролог – невролог – гинеколог с вкраплениями терапевта и хирурга, я прошлась несколько раз. Не обошлось без колоноскопии и нескольких МРТ – результата не было. Никто точно не мог сказать, что со мной, лечили и диагностировали по принципу исключения. Только когда я попала к Екатерине Сергеевне, выяснилось, что у меня ИЦ с язвами Гуннера и миофасциальный синдром мышц тазового дна. Была проведена операция с гидробужированием и коагуляцией язв. Она дала очень хорошие результаты, как физические, так и психологические. Я смогла почувствовать себя нормальным человеком, способным ощущать здоровый позыв к мочеиспусканию и испытывать удовлетворение от опорожнения. Ранее вместо позыва я чувствовала приступ нарастающей боли, у меня было от двух до пяти минут, чтобы найти туалет, а опорожнение давало не удовлетворение, как у нормальных людей, а стихание боли. После операции объемы мочеиспускания увеличились, и ночью я могла спать, вставая в туалет только три раза (в худшие времена это восемь-десять раз за восемь часов сна, если это вообще можно назвать сном). То, что мне наконец поставили диагноз, было очень важно, так как ранее в периоды отчаяния мысли приходили самые разные. Именно психологический компонент результатов операции сейчас позволяет искать возможности и способы противостоять болезни, тем более что частично симптомы вернулись.
Что на данный момент я знаю о своей болезни? Я бы выделила несколько причин, усугубляющих состояние, но прежде нужно отметить, что боль ощущается разная и по интенсивности, и по характеру. Первое, что влияет на боль и частоту мочеиспускания, – это пища и жидкости. Второе – состояние матки и влагалища – у меня эндометриоз, перед месячными боль усиливается до нестерпимой, и характер боли иной, чем при нарушении диеты. Третье – это состояние кишечника: если кишечник неспокоен, если есть колики, метеоризм, запор или понос – все это приводит к болям и частым мочеиспусканиям. Еще одной причиной боли и учащенного мочеиспускания являются спазмы мышц таза и ягодиц. Интенсивность боли доходит до нестерпимой, а ее характер отличается от боли, вызванной вышеописанными причинами. Стресс, тревожность также вызывают ухудшение состояния.
Триггером ухудшения состояния почти всегда становится стресс с поднятием тяжести: я могу находиться в ремиссии, следить за диетой и прочее, но, как только случается потягать тяжелое и одновременно понервничать, несколько дней мучений мне обеспечены.
Моя стратегия борьбы с болезнью – уменьшение негативных факторов, приводящих к боли, и усиление положительных.
С чем я борюсь? В первую очередь с болью, во вторую – с частотой мочеиспусканий. Последняя становится реже с уменьшением боли, но, даже если совсем не больно, я хожу в туалет значительно чаще, чем обычные люди.
Чтобы улучшить внутренний слой мочевого пузыря, я принимаю «Пентосан», а до этого делала внутрипузырные вливания. Лучше всего помогал готовый препарат специально для этих целей – «Колегель». Стараюсь соблюдать диету, рекомендованную при интерстициальном цистите. Мне хорошо помогает и успокаивает стакан теплого молока на ночь, утром не могу отказаться от кофе, покупаю тот, что без кофеина, и обязательно добавляю молоко. Вместо чая завариваю ромашку. Обязательно много пью, чтобы моча была менее концентрированная, особенно летом в жару, по часам слежу, минимум стакан в час, стоит пропустить – становится хуже. Тренирую мочевой пузырь, терплю до предела, чтоб увеличить объем, но только в том случае, если не было погрешностей в диете. Также стараюсь есть благоприятные для кишечника продукты.
Никогда не думала, что буду так ждать менопаузу; эндометриоз удалось остановить с помощью специальных препаратов, но перед месячными во второй половине цикла всегда ухудшение состояния, на эти дни стараюсь не планировать никакой активности.
Миофасциальный синдром тазового дна и интерстициальный цистит – на мой взгляд, как улица с двусторонним движением, одно запускает другое: боль в мочевом провоцирует спазм мышц, спазм мышц влечет боль в мочевом, вместе они дают пиковую интенсивность боли и частоты мочеиспускания. В период ремиссии или когда боль на минимуме, делаю через день физические упражнения и йогу. За советами по упражнениям обращалась к йога-терапевту, к фитнес-тренеру, «Ютубу» и на данный момент нашла специалиста по реабилитации мышц тазового дна. Подобрала комплексы миорелиза, растяжки и собственно упражнений. Занятия начинаю с релиза на валике и на массажном мячике, прокатываю спину, ягодицы и бедра, мячиком хорошо проминаются ягодичные мышцы из положения лежа на спине. Кроме того, разминаю им мышцы тазового дна. Комплекс йоги использую как растяжку. Особенно хороши упражнения для мышц-стабилизаторов таза, таких как грушевидная, внутренние запирательные мышцы. Обязательно делаю растяжку приводящих мышц бедра. Отдельное внимание уделяю подвздошно-поясничной мышце. Физические упражнения делаю парами: агонист – антагонист, в один день делаю упражнения на мышцы, отводящие и приводящие бедро, в другой – на большие ягодичные и подвздошно-поясничные, на квадрицепс и бицепс бедра. На собственно мышцы тазового дна выполняю релиз с теннисным мячиком и упражнения на дыхание тазовой диафрагмой из положения «счастливый ребенок».
Мне стоило больших трудов детально «размотать» клубок боли, который накапливался семь лет. Я, как капустные листки, снимала одну боль за другой. Сначала с помощью лекарств получилось остановить эндометриоз, далее была операция на мочевом пузыре, а потом прием «Пентосана», внутрипузырные вливания и диета. Все это уменьшает боль от мочевого пузыря. Потом с помощью упражнений и растяжки удалось снять спазм с грушевидной мышцы и немного облегчить состояние тазового дна. Далее была работа с большой приводящей мышцей. Затем с внутренней запирательной, она в моем случае, похоже, сыграла одну из главных ролей, потому что манипуляции с ней позволяют снять боль и с приводящей мышцы, и с мышц тазового дна, а также прекратить симптомы уретрита. Делаю на нее растяжку, массаж из влагалища и со стороны прямокишечной ямки и упражнения. Массаж из влагалища дает очень хороший эффект при спазме.
Сейчас начала заниматься прицельно подвздошно-поясничной мышцей. Осваиваю реабилитацию по методу Фельденкрайза. Верю, что я близка к избавлению от боли и спазма.