Фактор мышц
Спазм – и точка
Нет ничего страшнее самого страха.
Какими бы характерными ни были симптомы миофасциального синдрома тазового дна, для того чтобы выяснить, действительно ли есть спазм, где он локализован и насколько выражен, нужно потрогать мышцы таза руками.
На сегодняшний день не существует никаких объективных методов исследования, которые могли бы подтвердить или опровергнуть диагноз миофасциального синдрома.
Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), электронейромиография (ЭНМГ) лишь косвенно указывают на повышенный тонус мышц.
Мышца может быть спазмирована как целиком, так и в отдельных точках. Эти точки называются триггерными и пальпируются как болезненные уплотнения в толще мышцы.
Триггерные точки подразделяются на активные и латентные. Активные болят и дают соответствующую симптоматику в зависимости от локализации и тех функций, которые несет мышца. Латентные точки можно обнаружить при пальпации, но сами по себе они не болят, пока не превратятся в активные под воздействием каких-либо провоцирующих факторов. Это объясняет мгновенное усиление боли у пациентов с миофасциальным синдромом под действием стресса, физической нагрузки или холода.
Как правило, при выраженной тазовой боли спазмированными оказываются многие или даже все мышцы таза. И только на фоне лечения, когда общий спазм ослабевает, можно найти отдельные триггерные точки в определенных мышцах.
Оценить состояние мышц таза частично можно при наружной пальпации области промежности, седалищных бугров, живота, ягодичных областей, крестца и копчика в положении лежа на кушетке. Некоторые из мышц доступны только при внутренней пальпации – через влагалище у женщин и прямую кишку у мужчин (рис. 21).
Рис. 21. Внутренняя пальпация мышц таза
Такое исследование обычно проводится в гинекологическом кресле и включает в себя также осмотр половых органов на предмет внешних изменений кожи и слизистых, болезненности, наличия уплотнений или других отклонений. Врач также проводит общую оценку состояния опорно-двигательного аппарата, осанки, симметричности таза и его расположения в пространстве, может попросить пройтись, чтобы оценить походку, или выполнить определенные двигательные тесты.
Наличие спазма или триггерных точек в определенных мышцах (рис. 22) в сочетании с характерными симптомами позволяет подтвердить диагноз миофасциального синдрома и определить тактику лечения.
Рис. 22. Мышцы таза
Леватор ануса – самая большая мышца промежности, собственно, и являющаяся дном полости малого таза. В связи с этим она несет значительную функциональную нагрузку и часто содержит триггерные точки или целые пучки спазмированных волокон.
Наличие триггерных точек в передних отделах этой мышцы у мужчин дает боль в головке и основании полового члена, а у женщин – в клиторе.
Из-за тесного соседства с предстательной железой и мочевым пузырем напряжение приводит к таким симптомам, как учащенное, затрудненное мочеиспускание, навязчивые позывы, дискомфорт в шейке мочевого пузыря, боль в простате и уретре.
Спазм в средней и задней частях леватора провоцирует боль в промежности, которая может иррадиировать как вперед, в половой член или клитор, так и назад, к копчику.
Также характерны ощущение инородного тела в анусе или во влагалище, боль, связанная с дефекацией, трудности с опорожнением прямой кишки, боль/зуд в анусе.
Анальный сфинктер и копчиковая мышца редко бывают спазмированы изолированно от леватора. Спазм наружного сфинктера прямой кишки сопровождается чувством покалывания, жжения или боли в области заднего прохода, спазм копчиковой мыщцы – болью в копчике, ягодицах, заднем проходе, болью при дефекации.
При пальпации ее трудно дифференцировать от передней части леватора и от прилежащей к ней луковично-губчатой мышцы. Может давать боль в промежности, основании полового члена, уретре, затрудненное мочеиспускание, так как образует наружный сфинктер уретры.
Спазм луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц приводит к нарушениям эрекции и семяизвержения, подтеканию мочи из уретры после мочеиспускания, болям в преддверии влагалища и в области клитора у женщин, в основании и по задней поверхности полового члена у мужчин.
Одна из наиболее часто спазмирующихся мышц таза. Проблемы с внутреннней запирательной мышцей проявляются болью в уретре, в области вульвы у женщин (ассоциировано с вульводинией), болью или чувством инородного тела в промежности, влагалище или прямой кишке, симптомами, похожими на нейропатию полового нерва (из-за сдавления полового нерва в канале Алькока. Рис. 12, с. 47), отраженной болью по задней поверхности бедра. Иногда вследствие сдавления запирательного нерва возникает усиливающаяся в положении стоя боль по внутренней поверхности бедра и спазм приводящих мышц бедра.
Вследствие анатомических особенностей, которые мы разбирали ранее, спазм этой мышцы может натягивать все тазовое дно и давать разлитую симптоматику, удаленную от места расположения самой мышцы. Спазм внутренней запирательной мышцы чаще односторонний или более ярко выраженный на одной стороне, обычно противоположенной спазму грушевидной мышцы.
Спазм грушевидной мышцы, как правило, непосредственно связан с асимметрией таза. Даже снаружи при осмотре видно натяжение грушевидной мышцы. Пропальпировать ее можно как наружно со стороны ягодицы, так и внутри таза через влагалище или прямую кишку.
Спазм грушевидной мышцы (рис. 14, с. 49) чаще имеет односторонний характер и приводит к болям в ягодице, в области крестцово-подвздошного и тазобедренного суставов, симптомам сдавления полового, седалищного и заднего кожного нерва бедра, натяжения урогенитальной диафрагмы – учащенному, затрудненному мочеиспусканию и сексуальным расстройствам.
Как мы уже говорили, подвздошно-поясничная мышца пропускает через себя почти все нервы пояснично-крестцового сплетения (рис. 15, с. 51), и в случае ее спазма боль может быть локализована в пояснице, ягодице, паховой области, мошонке или половой губе, по передней поверхности бедра. Боль, связанная с грушевидной мышцей, усиливается в положении лежа на животе, во время ходьбы, разгибания бедра.
Будучи частой причиной болей в спине, квадратная мышца поясницы также может давать боль в паху, в мошонке у мужчин и половой губе у женщин, внизу живота, в ягодице, в области крестцово-подвздошных сочленений.
Играют далеко не последнюю роль в развитии СХТБ, что связано не только с болями непосредственно в самой брюшной стенке в области поясницы и нижних отделов живота, но и со сдавлением подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (см. ниже).
Спазм большой приводящей мышцы бедра часто остается незамеченным у пациентов с СХТБ, хотя может иметь непосредственное отношение к болям в промежности, в области простаты, ощущению инородного тела в прямой кишке.
Большая, средняя и малая ягодичные мышцы, как несложно догадаться, располагаются в области ягодиц, но, спазмируясь, могут вызывать боль не только в этой зоне, но также в крестце, копчике, мошонке, в ногах и коленях.
Честно говоря, любые боли в теле и спазм совершенно неожиданных мышц, например жевательных или глубоких мышц шеи, может оказаться связанным с напряжением мышц тазового дна и СХТБ, но об этом чуть позже. Пока мы обсудили только мышцы, имеющие непосредственное отношение в тазовой боли в силу своей локализации.
Большое значение в развитии симптомов играет близость этих мышц к внутренним органам, в частности уретре, простате, мочевому пузырю и прямой кишке, а также давление, которое спазмированные мышцы оказывают на проходящие рядом с ними или даже через них нервы.
Больше всего проблем, как правило, связано с половым нервом, так как этот бедолага может сдавливаться в различных местах разными мышцами (рис. 12).
Выраженность и характер будут несколько отличаться в зависимости от уровня компрессии. В развитии нейропатии полового нерва не исключается также роль вирусной, в частности герпетической, инфекции.
Доктора в диагностике нейропатии полового нерва ориентируются на широко известные «Нантские критерии» 2008 года [9].
К обязательным критериям относятся следующие:
• боль в зоне иннервации полового нерва;
• боль преимущественно в положении сидя;
• боль не будит пациента ночью;
• отсутствуют объективные нарушения чувствительности;
• блокада полового нерва облегчает боль.
К дополнительным:
• жжение, стреляющая или режущая боль, онемение;
• аллодиния, гиперчувствительность;
• ощущение инородного тела в анусе или влагалище;
• усиление боли к вечеру;
• односторонняя боль;
• усиление боли после дефекации;
• болезненность при пальпации седалищной ости;
• данные нейрофизиологических тестов подтверждают диагноз.
К исключающим:
• боль вне зоны иннервации полового нерва;
• зуд (чаще признак дерматологического заболевания);
• исключительно пароксизмальная боль;
• результаты объективных исследований способны объяснить боль.
На практике очень сложно бывает отличить боль, вызванную спазмом мышц, от истинной нейропатической, чтонеудивительно, поскольку симптомы тесно соседствуют, так же как соседствуют нервные и мышечные волокна.
Помимо полового нерва, в развитии СХТБ могут участвовать и другие нервы (рис. 16–17, с. 52, 54).
Так, для сдавления подвздошно-подчревного нерва характерна боль в нижней части живота, выше паховых складок и над лоном, для синдрома подвздошно-пахового нерва – боль в паховой области с иррадиацией в половые органы и внутреннюю поверхность бедра, гиперчувствительность кожи лобка, верхней части мошонки или большой половой губы и основания полового члена.
Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы часто страдают вместе, так как идут параллельно и близко друг к другу. Как правило, при сгибании бедра и вращении его внутрь боли уменьшаются, а при разгибании или попытке встать из положения лежа на спине усиливаются.
Сдавление бедренно-полового нерва характеризуется болью и парестезиями по передневнутренней поверхности бедра ниже паховой складки. Боль усиливается при стоянии, ходьбе, разгибании бедра, при пальпации внутреннего пахового кольца, а уменьшается в положении лежа и сидя.
В любом случае восстановление включает в себя борьбу с мышечным спазмом как с возможной причиной компрессии нерва и самостоятельным источником боли.
Для исключения нейропатического компонента боли, если он имеет место, используются дополнительные методы лечения.
Все связано: таинственный мир миофасции
Все связано со всем.
Современная медицина имеет существенный недостаток, заключающийся в условной изолированности врачей отдельных специальностей друг от друга. В обычной медицинской практике отсутствует взгляд на человека как на единое целое даже в физическом смысле, не говоря уже о ментальном, эмоциональном, энергетическом и других.
В этом плане древневосточные медицинские школы – аюрведическая, тибетская и китайская – несравненно более продвинуты, чем официальная медицина XXI века.
Научно-технический прогресс позволил добиться колоссальных успехов в лечении онкологических и других тяжелых заболеваний, создать уникальное диагностическое и хирургическое оборудование.
Нельзя не восхищаться эндоваскулярными, эндоскопическими и роботическими операциями. Люди научились манипулировать внутри крошечных сосудов, в полостях тела, внутри пищеварительного тракта и мочевыводящих путей, пересаживать органы и даже корректировать геном! А прямо сейчас мы стоим на пороге новых перемен, когда лечить больных, вероятно, начнет искусственный интеллект.
Однако, в то время «как космические корабли бороздят просторы Вселенной», причины развития множества болезней, особенно их очевидная взаимосвязь с эмоциями, психикой и чем-то еще, чего мы не видим, остаются непознанными.
Одним из направлений официальной медицины, которое больше всего приблизилось к пониманию взаимодействия психического с физическим, а также общих взаимосвязей в теле, является остеопатия. В ее основе лежат представления об общей фасциальной сети тела как о подвижной, живой, реактивной, меняющейся во времени и пространстве структуре [10].
В анатомической практике под термином «фасция» обычно подразумевают белые пленки или более толстые пластины, которые разделяют мышцы и вплетаются в них. Такое представление о фасции весьма поверхностно, так как эти пленки являются только наиболее плотной и видимой невооруженному глазу частью соединительнотканной сети, пронизывающей все наше тело.
Для наглядности можно сравнить, например, поперечный срез руки или ноги со срезом апельсина, где кожура будет соответствовать коже, цедра – поверхностной фасции, оболочки долек – фасциям, покрывающим мышцы, содержимое долек – более мелким соединительнотканным структурам внутри мышц. Сравнение получается довольно грубое, так как дольки апельсина не двигаются друг относительно друга, а все фасциальные структуры очень подвижны.
Соединительнотканная сеть включает не только видимые плотные структуры, но и жидкотекучий межклеточный (он же внеклеточный) матрикс, содержащий микроскопические коллагеновые и эластиновые волокна, воду и гидрофильные гликозаминогликаны. Волокна напоминают паутину, пронизывающую все ткани в теле и заполняющую пространство между клетками. Через матрикс клетки получают все питательные вещества и кислород, и от его текучести зависит, как легко и быстро это происходит. В напряженном, плотном матриксе клетки будут страдать от нехватки необходимых им питательных веществ.
Более того, внутри каждой клетки организма также существует структурированный опорно-двигательный аппарат, образованный белковыми нитями и называемый цитоскелетом [11]. Рецепторы, встроенные в клеточную стенку (интегрины), способны реагировать на механическое давление со стороны межклеточного матрикса и передавать это давление цитоскелету, что приводит к изменению функциональной активности клетки, вплоть до влияния на экспрессию генов! Таким образом, даже внутренне содержимое клеток интегрировано в общую фасциальную сеть нашего тела. Иными словами, фасция продолжается и на микроскопическом уровне.
Вместе с нервной и кровеносной системой, фасция объединяет наше тело в единое целое. Все три системы переносят информацию: нервная – с помощью электрического импульса по принципу двоичного кода (есть сигнал / нет сигнала), кровеносная в жидком виде разносит по телу «химическую» информацию в виде различных молекул, фасциальная передает механическую информацию посредством сжатий и растяжений по сети волокон. Удивительно, но именно фасциальная система обеспечивает наибольшую скорость передачи информации. Если в кровеносной системе клетка проходит круг кровообращения за 1,5 минуты, а нервный импульс движется со скоростью от 10 до 270 км/ч, то механическая вибрация проходит по фасциальной сети со скоростью звука – примерно 1100 км/ч [10]. Причем эта механическая волна распространяется по всему телу, вызывая деформацию соединительнотканных структур. Представьте, что вы постучали с одного бока по лежащему на тарелке холодцу или студню и он начнет вибрировать. Так и в теле через соединительную сеть все связано со всем.
В свою очередь, соединительная ткань содержит многочисленные рецепторы и нервные окончания, которые улавливают информацию об изменениях растяжения, нагрузки, давления, вибрации и передают ее мозгу. Эти нервные окончания участвуют в вегетативных реакциях, а также могут функционировать как болевые рецепторы.
В головном мозге тоже есть соединительная ткань, называемая нейроглией. Принято считать, что клетки нейроглии выполняют как бы обслуживающую функцию, поддерживая работу нейронов. Однако есть исследования, указывающие на участие нейроглии в работе мозга, главным образом в эмоциональных реакциях [12]!
Соединительная ткань не является пассивной структурой, ее собственные клетки – миофибробласты – способны к сокращению.
Удивительно, что они не подчиняются сигналам со стороны нервной системы, как мышечные волокна. Их сокращению способствуют длительное механическое воздействие на ткань, биохимический состав и кислотно-основное состояние окружающей межклеточной жидкости. Процессы, приводящие к закислению внутренней среды организма, такие как нарушения дыхания и психологические переживания, могут повлечь за собой общее напряжение фасций [13].
Чем больше мы узнаем про свойства фасций, тем понятнее становятся процессы, происходящие в теле при многих заболеваниях и, в частности, у пациентов с СХТБ при напряжении мышц и фасций в области таза.
Внеклеточный матрикс реагирует на изменение давления биоэлектрической активностью и изменением физико-химических свойств [14]. В зоне повышенного напряжения структура соединительной ткани подвергается реорганизации, волокон становится больше, ткань уплотняется (фиброзируется), питание клеток нарушается. И это может происходить не только с видимыми фасциями и мышцами, но и с любыми органами, так как соединительная ткань вездесуща. Не это ли происходит с предстательной железой, уретрой и мочевым пузырем у пациентов с миофасциальным синдромом тазового дна?
По моему глубокому убеждению, к сожалению, не имеющему пока доказательств, кроме реальных клинических примеров, интерстициальный цистит является следствием миофасциального синдрома тазового дна. Как бы это жестоко ни звучало, но мне повезло наблюдать пациентов, у которых к клинике длительно протекающего миофасциального синдрома в какой-то момент присоединились симптомы интерстициального цистита и на цистоскопии появились характерные изменения. А затем на фоне своевременно начатого лечения произошло полное восстановление слизистой оболочки и регресс симптоматики.
Безусловно, интерстициальный цистит – очень сложная комплексная проблема, в которой участвуют разнообразные воспалительные, аллергические и аутоиммунные процессы, происходящие в стенке мочевого пузыря. Однако общий пусковой механизм заболевания представляется мне как цепочка, в начале которой находится сильный психоэмоциональный стресс, приводящий к дисбалансу в мио-фасциальной системе и спазму тазового дна у исходно предрасположенных к этому людей. В свою очередь, напряжение мышц таза и натяжение фасций меняют свойства соединительной ткани в стенке мочевого пузыря, оказывая, таким образом, влияние не только на ее структуру, но и на процессы, протекающие на молекулярном и биохимическом уровне.
Чем больше мы узнаем о свойствах миофасции, тем понятнее становятся тесные взаимосвязи мышечно-фасциальных болей и спазма с психикой и эмоциями, а также с работой вегетативной нервной системы [10]. Так, холод у многих пациентов с СХТБ вызывает спазм мелких сосудов нижних конечностей, у них начинают мерзнуть ноги, тут же спазмируются мышцы в тазу, и появляется боль. Ну а уж негативные эмоции тем более мгновенно приводят к усилению боли и спазма. Неясно, как именно это работает, но очевидно, что фасциальная сеть принимает в этом непосредственное участие.
Мышечно-фасциальные поезда
Поезд – это такой вид транспорта, где люди капец как раскрывают душу. В поезде предельно откровенный разговор начинается через минуту после начала разговора[1].
Для понимания причин и механизмов развития миофасциального синдрома тазового дна очень важны не только представления об общей соединительнотканной сети человеческого тела, но и концепция анатомических мышечно-фасциальных поездов, объясняющая, как на самом деле устроен и работает опорно-двигательный аппарат.
Если первые сведения о фасции как о единой связующей системе организма появились еще в конце XIX века (в 1892 г. Эндрю Стилл основал Американскую школу остеопатии), то о функциональных связях анатомически удаленных друг от друга мышц начали говорить только с середины XX века. В 1956 году Курт Триттель опубликовал работу «Мышечные слинги в спорте». В 1997 году вышли в свет первые статьи Томаса Майерса о модели анатомических поездов.
В 2001-м Майерс завершил работу над книгой «Анатомические поезда», которая стала настоящей библией для специалистов по движению, реабилитологов, тренеров и мануальных терапевтов [15].
Она переведена на 12 языков и трижды переиздавалась.
Согласно концепции анатомических поездов, независимо от того, какую работу мышцы выполняют в отдельности, они с помощью фасций анатомически и функционально объединены в продольно расположенные и проходящие через все тело миофасциальные меридианы. Теория, предложенная Томасом Майерсом, имеет под собой анатомическое основание и подтверждена результатами препаровки тканей. Клинически она дает нам представления о том, как мышцы связаны друг с другом и почему боль в одной части тела может быть обусловлена проблемами в другой, далеко расположенной области.
Анатомические поезда организованы по условным линиям. В вертикальном направлении проходят поверхностная задняя, поверхностная и глубокая фронтальные, латеральная и спиральная линии. Также есть четыре линии рук и три функциональные линии.
Мышцы тазового дна являются частью глубинной фронтальной линии (ГФЛ), которая считается миофасциальным «стержнем» тела. Она играет важную роль в обеспечении опоры: стабилизирует все отделы ног, включая бедра, поддерживает поясничный отдел позвоночника, формирует полость живота и полость таза, уравновешивает совершающую дыхательные движения грудь, хрупкую шею и тяжелую голову. Дисбаланс в глубинной фронтальной линии приводит к перекосу таза и позвоночника.
Анатомический поезд ГФЛ (рис. 23) начинает свое следование глубоко под стопой в подошвенной фасции, далее по задней поверхности костей голени поднимается вверх, захватывая заднюю большеберцовую мышцу и длинные сгибатели пальцев стопы, проходит за коленом, вплетаясь в капсулу коленного сустава, к внутренней стороне бедра, где охватывает приводящие мышцы бедра.
Рис. 23. Глубинная фронтальная линия в концепции мышечных поездов по Т. Майерсу
Как раз здесь поезд подходит снизу к особо интересующей нас области таза и включает в себя все тазовое дно вместе с мышцами и фасциями, фасции внутренних запирательных мышц, переднюю крестцовую фасцию, подвздошно-поясничную и гребенчатую мышцы. Продвигаясь вверх, поезд идет через диафрагму, внутригрудную фасцию, поперечные мышцы грудной клетки, перикард (оболочку сердца), средостение, париетальную плевру (оболочку легких) и попадает в область шеи. Здесь он присоединяет глубокие мышцы шеи, претрахеальную фасцию, мышцы гортани, подподъязычные и надподъязычные мышцы.
Таким образом, тазовое дно – часть одной из важнейших миофасциальных линий тела, знание строения которой позволяет находить причины развития миофасциального синдрома таза, а также пути решения этой проблемы.
Если смотреть на тело через призму миофасциальных меридианов, становится понятным, что боль в шее, грудном отделе позвоночника и тазовая боль непосредственно связаны друг с другом, а человек с напряженной грудобрюшной диафрагмой с высокой вероятностью будет иметь проблемы с подвижностью тазового дна.
Интересно, что соединительнотканные структуры средостения (комплекса органов, расположенных в центре грудной клетки между легкими), по мнению многих остеопатов, одними из первых реагируют на негативные эмоции, запуская психосоматические реакции. Недаром выражение «душа болит» подразумевает давящие дискомфортные ощущения глубоко в груди, а «комок в горле» представляет собой не что иное, как спазм мышц гортани и глотки. Так что тазовое дно с его «сжатым очком» прекрасно вписывается в эту компанию.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Анжелике 32. Ее бывший муж всегда отличался тяжелым характером и нередко поднимал на нее руку, но три года назад у него просто сорвало крышу. Вместе с шестилетней дочкой она сбежала от него к родителям. Мужчина подкараулил ее в подъезде и пытался изнасиловать. Угрожал, что убьет дочь. Анжелика убежала и заявила в полицию. Через неделю у нее заболело горло. Сначала она думала, что это простуда, и лечилась горячим чаем с малиной. Потом было три курса антибиотиков и четыре лор-врача, последний из которых сказал, что это спазм мышц глотки.
Боль в горле постепенно прошла, но появилась другая, не менее изнуряющая, боль в промежности, которая не оставляет Анжелику до сих пор. Муж больше не преследует их. Она пыталась начать новые отношения. Половой акт невозможен из-за боли при попытке проникновения. Ей трудно мочиться и опорожнять кишечник. Все мышцы тазового дна при осмотре спазмированы…