Фактор боли
Осторожно: высокое напряжение
Обстоятельства не изменятся. Изменишься только ты сам.
Безусловно, не только психосоматические, но и реальные физические факторы вызывают спазм тазовых мышц и фасций.
Так, напряжение внутренних запирательных и грушевидных мышц может носить компенсаторный характер и обеспечивать стабилизацию тела при слабости каких-то других мышц, например ягодичных. Такое компенсаторное напряжение может существовать длительно и бессимптомно, давая о себе знать лишь под действием провоцирующих факторов.
Травма является одним из важнейших триггеров. Особенно опасны падения на попу при поскальзывании или неожиданном прыжке. Сразу вспоминаются зимние виды спорта и снежные забавы, сноуборд и ледяные горки.
Также к травматическому повреждению мышц, фасций, связок и нервов таза приводят хирургические вмешательства.
Серьезной диссекцией тканей внутри таза сопровождаются онкогинекологические, проктологические и урологические операции по поводу злокачественых новообразований, включающие удаление регионарных лимфатических узлов.
Сетчатые импланты, устанавливаемые по поводу опущения органов малого таза (пролапса) и стрессового недержания мочи могут становиться источником боли.
Операции по пластике паховой грыжи, по поводу варикоцеле, аппендицита, вазэктомия (мужская стерилизация) также могут инициировать начало СХТБ.
Травма или операция приводят к повреждению тканей, которое организм заживляет с формированием рубца.
Рубец – это патологическая, слишком плотная соединительная ткань, создающая натяжение в фасциальной сети, особенно в близлежащих участках.
Рубцовые изменения в мышце снижают ее функциональные возможности.
Рубец, захватывающий нерв, становится причиной нейропатии.
У женщин рубцы после кесарева сечения часто оказываются зоной фасциального напряжения внизу живота и вызывают различные симптомы со стороны органов и мышц таза.
Рефлекторный спазм мышц в момент падения сам по себе может закрепляться в виде патологического паттерна. Кто ни разу не поскальзывался и не падал на копчик?
Серьезные травмы, например перелом таза, и вовсе приводят к деформациям костных структур и неизбежному напряжению костной ткани, надкостницы, фасций и мышц.
Учитывая, что в теле все связано со всем, не только травмы таза могут вызывать спазм тазовых мышц, но и черепно-мозговые травмы, повреждения позвоночника.
Довольно часто в анамнезе у пациентов с СХТБ встречаются травмы коленных суставов и операции на них. Испытывая боль в колене, человек невольно переносит вес на здоровую ногу, что неизбежно приводит к перекосу таза и спазму мышц – как правило, с противоположной больному колену стороны.
Роды через естественные половые пути, по сути, тоже представляют собой травму для всего таза по целому ряду причин.
Процесс родовой деятельности сопровождается движением в малоподвижных сочленениях тазовых костей, а именно в лобковом симфизе и крестцово-подвздошных сочленениях. Воспаление лобкового симфиза (симфизит) может возникнуть еще до родов, во время беременности в связи с гормональными и анатомическими изменениями в теле.
В родах головка плода на выходе из малого таза создает компрессию полового нерва в канале Алькока, и чем дольше она находится в этом положении, тем больше страдает нерв.
Риск компрессии нерва зависит от относительных размеров таза и плода, а также течения родов. К счастью, у большинства женщин поврежденный нерв постепенно самостоятельно восстанавливается.
Разрывы мягких тканей промежности или их намеренное рассечение (эпизиотомия) также наносят травму тазовому дну. Рубцы, которые остаются после этого, могут становиться триггером для тазовых болей. Перерастянутые мышцы производят впечатление слабых, но одновременно с этим могут содержать триггерные точки или зоны и быть спазмированными в местах прикрепления. Поэтому очень важно грамотно выстраивать процесс послеродового восстановления тазового дна.
Начинать лучше с коррекции осанки и положения таза, дыхательных упражнений и мобилизации фасциальных структур и только потом подключать упражнения на сокращение мышц. Не раз мне встречались пациентки, которые в борьбе с легким стрессовым недержанием мочи после родов так усердствовали с упражнениями Кегеля, что заработали сильнейший спазм мышц тазового дна.
Интенсивное и продолжительное сжатие тазовых мышц формирует неправильный стереотип мышечного сокращения, который может закрепиться на длительное время.
Например, сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки или даже в целом тазовое дно могут перейти в состояние гипертонуса, если систематически и подолгу терпеть позывы к мочеиспусканию или дефекации. Иногда такая необходимость связана с профессией (военнослужащие, продавцы, операторы сложной техники и др.), а иногда это просто дурная привычка. Мы уже говорили о детях, которые, брезгуя школьным туалетом, мочатся утром до школы и вечером – после. Настойчивое приучение ребенка к горшку в слишком раннем возрасте тоже может привести к проблемам, так как ребенок начинает непроизвольно сжимать промежности. Одна моя пациентка с гипертонусом мышц и тазовой болью, рассказывала, что мама била ее в детстве по промежности, когда та писалась в трусики.
Профессионально обусловленным бывает длительное пребывание в неудобной позе, способствующей перенапряжению мышц или перекосу таза. И здесь в группу риска попадают как люди рабочих профессий (водители, строители и другие), так и все офисные работники, целыми днями не отрывающие тазовое дно от кресла, а голову – от компьютера.
Спазм мышц промежности может быть вызван также не длительным, но резким и болезненным сокращением.
К сожалению, болезненный осмотр у врача, болезненный половой акт или сексуальное насилие являются не только психологическими, но и физическими причинами спазма мышц как у мужчин, так и у женщин.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Николаю 50 лет. Он страдает от постоянного дискомфорта в промежности и анусе. Неоднократно лечил анальные трещины. Жалуется на учащенное и затрудненное мочеиспускание. Долго не обращался к врачам, потому что поход к урологу для него мучителен: трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и пальпация предстательной железы очень болезненны. Николаю не дает покоя воспоминание из прошлого. В подростковом возрасте ему в больнице без наркоза сделали цистоскопию. Привязали к креслу и без предупреждения засунули «железную палку» в половой член. Он помнит, как вырывался и кричал.
Острые воспалительные заболевания мочеполовых органов и прямой кишки, такие как острый цистит, острый простатит, острый уретрит, проктит, геморрой, вследствие резкой болезненности также могут провоцировать спазм тазовых мышц. Как правило, он носит временный характер, но в случае повторяющего воспаления и формирования негативной психической доминанты способен закрепляться на длительный срок.
Такой же эффект дают болезненные медицинские манипуляции или операции, выполненные урологом, проктологом или гинекологом.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
У Игоря двое детей. Три года назад у младшего сына появился баланопостит, и мальчик стал активно жаловаться папе на то, что «пися болит». Симптомы у малыша быстро прошли, а вот у папы появился стойкий дискомфорт в головке полового члена. Игорь обратился к урологу. Доктор назначил мазок из уретры. Процедура была очень болезненной, и после нее рези распространились уже на весь половой член. Результат мазка, кстати, оказался хорошим. Так начались бесконечные хождения Игоря по урологам…
Ряд заболеваний считают спутниками гиперактивности тазового дна и тазовой боли: это аденомиоз, анальные трещины, геморрой, синдром раздраженной кишки, мигрень и другие. Общее напряжение мышц в теле, свойственное стрессу, усталости, неврозам, фибромиалгии, не оставляет расслабленным и тазовое дно.
Тело помнит все
Все болезни – от нервов, и только венерические – от любви.
Долгое время я не могла понять, почему пациенты, попавшие ко мне на прием впервые, после осмотра и пальпации структур таза начинают рассказывать о событиях своей жизни и связанных с ними переживаниях так, как будто пришли вовсе не к урологу, а к психотерапевту. Я уже было решила, что это такая моя суперспособность – мгновенно приближаться к сути проблемы. И только спустя несколько лет, познакомившись с остеопатией, я поняла, что секрет в тактильном взаимодействии с триггерными точками в теле. Стоит только прикоснуться к напряженным тканям, как мозг мгновенно подкидывает человеку воспоминания и эмоции, связанные с этим спазмом. Кстати, схема работает и в обратном порядке. Если, пальпируя мышцы, начать обсуждать с пациентом его переживания, в тканях сразу начинается движение, спазм усиливается, и это можно ощутить физически. Пациенты, хорошо чувствующие свое тело и уже избавившиеся от сильного спазма, сами отслеживают четкую связь стресса с активностью триггерных точек.
Физическое тело с его фасциальной сетью и мышечными поездами неслучайно создано таким пластичным. Способность к перераспределению напряжения – важнейший адаптационный механизм.
Организм вообще обладает потрясающими компенсаторными возможностями, позволяющими нам приспосабливаться к постоянно меняющейся окружающей среде.
Адаптироваться ему приходится не только к физическим факторам, например к регулярному пребыванию в неудобной позе или необходимости щадить травмированное колено, но и к психическим. Глобальная реакция на стресс заложена в нас эволюционно.
Выброс кортизола, повышение артериального давления, уровня сахара в крови, сердцебиение, сокращение мелких сосудов рук и ног для централизации кровообращения, частое поверхностное дыхание – все это позволяет мобилизоваться, чтобы драться или убегать, спасаясь от хищника, или замереть, пережидая опасность. «Поджать хвост», чтобы защитить свои гениталии – спазм мышц тазового дна; «втянуть шею», чтобы стать менее заметным – спазм глубоких мышц шеи; задержать дыхание – спазм диафрагмы и так далее – все это базовые психосоматические реакции нашего тела.
Любая эмоция или мысль незамедлительно действуют на тонус мышц. Обычно мы этого не замечаем, так как наше внимание сосредоточено преимущественно на внешних объектах, а не собственном теле. Например, испытывая злость, мы непроизвольно сжимаем кулаки и челюсти, когда сердимся – хмурим брови. Активное участие мимических мышц лица в демонстрации эмоций является наглядным примером таких взаимосвязей.
Невозможность свободно выражать и проживать эмоции также приводит к появлению мышечных зажимов. Если человек не может открыто заплакать, закричать или что-то высказать, у него будут сжиматься мышцы горла, гортани и диафрагма. Запрещенные к выражению чувства, будучи подавленными, не исчезают, а лишь перестают осознаваться, закрепляясь в виде мышечных спазмов.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Владислав – высокий крепкий 40-летний мужчина. Он плачет весь прием… Младший ребенок Влада болеет неизлечимым медленно прогрессирующим заболеванием. Сам Влад тоже болеет вот уже четыре года. Испытывает почти постоянную боль в промежности и навязчивые позывы к мочеиспусканию.
Ему кажется, что он умирает вместе с сыном. Отмечает, что стал слабым и нерешительным. Все организационные вопросы в семье решает жена. Владислав лечит простатит. Впервые почувствовал выраженное облегчение после приема миорелаксантов и ботулинотерапии…
Апогеем психосоматических проявлений является паническая атака – внезапный эпизод сильного, неконтролируемого страха, который сопровождается активацией вегетативной нервной системы. Человек ощущает сильное сердцебиение, головокружение, дрожь, покрывается липким холодным потом, у него повышается давление, возникает одышка или расстройство дыхания, появляется боль в груди, в животе, тошнота, диарея, онемение в теле, страх смерти. Набор симптомов и их выраженность могут значительно варьироваться от невыносимо ярких до весьма стертых. Кстати, многие пациенты с синдромом хронической тазовой боли страдают также и от панических атак.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
У Саши в детстве был энурез. В садике воспитательница унижала его за то, что он писался в кровать.
На этой почве у пятилетнего ребенка начались панические атаки с приступами удушья, сохраняющиеся до сих пор… В подростковом возрасте на фоне семейных проблем к этому добавился сильный спазм мышц тазового дна с болевыми приступами до потери сознания…
Возникнув однажды в психотравмирующей ситуации, реакция тела закрепляется в структурах мозга, неподконтрольных сознанию, а затем снова и снова воспроизводится под действием даже незначительных провоцирующих факторов. Да, правда в том, что наш мозг может ошибаться, не отличая реальную угрозу от мнимой. И в этом нет его вины, ведь так он стремится защитить тело, обеспечив ему выживание в постоянно меняющих обстоятельствах.
Тело помнит все [16]. Все сильные эмоциональные реакции фиксируются в пластичной миофасции, влияя не только на опорно-двигательный аппарат, но и на внутренние органы, нервную, кровеносную, эндокринную и другие системы.
Именно мышечно-фасциальный спазм лежит в основе психосоматических заболеваний, создавая его «материальную» основу.
Часто пациенты, да и сами доктора, говоря о психогенных или психосоматических нарушениях, подразумевают какие-то несуществующие болезни. Как будто человек сам придумывает себе симптомы и страдает от них, а на самом деле у него все хорошо. В таком контексте исходящая от уролога или гинеколога рекомендация посетить психотерапевта воспринимается резко негативно. В действительности психосоматические заболевания ничуть не менее реальны, чем все остальные, просто основным запускающим фактором для них послужил психоэмоциональный стресс, а значит, и лечение обязательно должно включать в себя работу с психологической причиной. Самое сложное – проработать детские психотравмы, семейные конфликты, вопросы самореализации, страхи и комплексы, изменить отношение к ситуации и образ жизни – да, кажется, легче в космос улететь!
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Юле 24. В девять лет мать оставила ее на попечение бабушки, а сама исчезла с очередным сожителем. Бабушка была очень строгой. Когда Юля жаловалась, что у нее периодически появляется нестерпимая боль в уретре, бабушка подозревала девочку в интимных отношениях с мальчиками и обвиняла в распущенности.
А Юля была девственницей и ничем предосудительным не занималась. Чтобы избегать мучительных объяснений, в моменты приступов она закрывалась в ванной и спасалась от боли в горячей воде. В детстве Юлю не водили по врачам; только начав работать и жить отдельно, она обратилась за медицинской помощью по поводу хронической тазовой боли…
Как показывает опыт, пациенты предпочитают бесконечно лечить загадочные скрытые инфекции и перебирать всех возможных специалистов, нежели открыто взглянуть в глаза собственным психологическим проблемам и начать с ними работать.
Бывает и так, что болезнь – не только телесное проявление стресса, но и способ бегства от жизненных трудностей или получения какой-то неочевидной выгоды, как бы это жестоко ни звучало. Болезнь может выполнять определенные функции:
• дает возможность почувствовать себя живым;
• позволяет дать себе отдых, паузу, сосредоточиться на своих желаниях и потребностях;
• дает право выражать свои чувства (злость, обиду, вину и другие);
• разрешает выбирать, как себя вести, и отстаивать свои границы – не соглашаться на то, что окружающие навязывают в качестве обязанностей или ожидают от вас;
• позволяет получить право на радость, на заботу о себе;
• обеспечивает внимание и поддержку со стороны близких;
• дает возможность уклониться от каких-то обязанностей, ответственности;
• наказывает за что-то, преподает урок.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Анну привел на прием муж. Он прекрасно ориентируется в ее симптомах и обследованиях. Жалобы и анамнез может рассказать лучше, чем она сама. Анна мучится от тазовой боли и посткоитальных циститов все 10 лет, как они в браке. Каждый половой акт сопровождается профилактическими ритуалами для обоих партнеров и сам по себе приносит Анне боль, а мужу – чувство вины. Анна не работает. Никакие виды лечения не дают эффекта. Ботокс не помог. На повторный прием после ботулинотерапии Анна не пришла. Муж в переписке упрекнул меня в равнодушии из-за того, что я сама ей не позвонила.
К сожалению, болезнь и ее лечение могут становиться образом жизни. Не раз мне встречались люди, настолько погруженные в проблему СХТБ, что вопрос «Чем вы будете заниматься, когда вылечитесь?» ставил их в тупик.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Вся жизнь Дмитрия посвящена лечению тазовой боли. Он знает всех хороших специалистов во всех городах и даже странах. Дмитрий любит, когда его лечат: выполняют диагностические исследования, пишут подробные заключения, назначают много лекарств, физиопроцедур, делают блокады и инъекции. За годы лечения его боль снизилась с 7–8 баллов по 10-балльной шкале до 2–3, однако он по-прежнему не работает и не женится. Его финансово поддерживают родители, которые в юном возрасте бросили его, оставив на попечение бабушки, и уехали заграницу. Дмитрий не выполняет рекомендаций по изменению образа жизни, физической реабилитации и работе с психотерапевтом.
Рекомендуя пациенту с тазовой болью обратиться к психотерапевту или психологу, я вовсе не хочу от него избавиться или как-то обидеть. Я хочу, чтобы лечение СХТБ было эффективным, а это, как правило, невозможно без коррекции психологического компонента. Можно сколько угодно расслаблять мышцы таза мануальной терапией, медикаментами или ботулотоксином, но все вернется, если первопричина проблем остается в теле в виде связанных с душевными травмами спазмов или в голове в виде психоэмоциональной доминанты.
Добиться физического и эмоционального расслабления – непростая задача, и каждый на этом пути выбирает наиболее подходящие способы: от физической релаксации и медитации до регулярной работы с личным психотерапевтом.
Поиск конкретной психосоматической причины боли тоже тот еще квест. С точки зрения психосоматики тазовое дно – это центр жизненной силы, жизнелюбия, полноты ресурсов, внутренней связности, уверенности в себе. Его функционирование ассоциировано с понятием женственности, мужественности, человечности.
С тазовым дном тесно связаны сексуальность и сексуальное удовольствие.
Во многих духовных практиках принято считать, что в области промежности локализована первая, или корневая, чакра – муладхара (кундалини). В переводе с санскрита ее название означает «основа», «корень», «фундамент», «опора». Через первую чакру в тело человека входит энергия и движется вверх, проходя шесть остальных чакр. Муладхара связана с основными инстинктами и потребностями человека: самосохранением, здоровьем, физическим существованием, безопасностью и воспроизведением потомства. Если в ее области есть блоки и зажимы, то энергия в тело поступает с трудом. В таком случае человек полон страхов, сомнений и беспокойств, чувствует себя одиноким и незащищенным.
Согласно учению кундалини-йоги, все наши низшие страсти, комплексы, желания, фрустрации и вина локализуются в основной чакре. Когда она раскрыта и работает гармонично, человек ощущает глубокую и непосредственную связь с землей, чувствует себя заземленным в положительном смысле слова. Он полон интереса к жизни, ощущает стабильность, самоудовлетворение и внутреннюю силу, может отважно преодолевать конфликтные и кризисные ситуации, напорист, энергичен, активен, проницателен. У него здоровые сексуальные потребности и большая жизненная сила.
Тазовая боль как будто лишает пациентов опоры и основы, уверенности в себе и жизненной энергии.
Разные психосоматические школы по-разному интерпретируют проблемы в области таза и мочеполовых органов. Возможно, многие найдут объяснения своих проблем в теориях Луизы Хей, Лиз Бурбо, В. Синельникова, методе PSY2.0 и других. В среде профессиональных психологов и психотерапевтов отношение к психосоматике очень спорное, и можно встретить как сторонников, так и противников подобных теорий.
Согласно теории новой германской медицины по Хаммеру, в основе проблем со слизистой мочевого пузыря лежит территориальный биологический конфликты – невозможность в переносном смысле пометить свою территорию (посягательство на семью, партнера, дом и т. д.) [17].
Лично мне кажется, что унифицировать психосоматические причины проблем со здоровьем крайне сложно, ведь у каждого человека свое хитросплетение эмоциональных и физических проблем, своя история и жизненные обстоятельства. При этом одно накладывается на другое. Условно, если взять двух мужчин, переживших развод, то у того из них, кто имеет проблемы с осанкой или травмированный копчик, тазовая боль возникнет с большей вероятностью, чем у другого. В течение жизни мы непрерывно нагружаем свою миофасциальную систему различными деформациями, перераспределяя напряжение. И никто не знает, какая из них станет критичной и проявится в виде заболевания или хронического болевого синдрома.
О физических причинах, приводящих к гипертонусу мышц таза, мы уже говорили, психосоматические остаются пока непознанными.
Основываясь на своих клинических наблюдениях, могу сказать, что очень часто выраженный спазм мышц тазового дна у женщин ассоциирован со смертью родителей или других близких людей, физическим насилием или угрозой насилия, необходимостью быть опорой для семьи и детей, проблемами в отношениях с мужем или сексуальным партнером.
Заметки на полях борьбы с СХТБ
Инна лечится уже два года. У Инны «цистит»: боли внизу живота и рези в уретре. Анализы ничего не показывают. УЗИ, компьютерная томография и МРТ не выявляют никакой патологии. Инна никогда не работала, три года назад у нее умер муж, который раньше ее содержал. Чтобы поднять двух детей, ей пришлось искать работу, не имея ни хорошего образования, ни опыта. «Я чувствую, как я вся напряглась внутри, собралась», – говорит Инна. Работать приходится физически, болит поясница и сломанный когда-то в детстве копчик…
У мужчин, безусловно, лидирует развод с женой или расставание с любимой женщиной, а также проблемы во взаимоотношениях с матерью. Как говорят сами пациенты, «уходя, женщина бьет по самому больному месту – ниже пояса». Но это только самые распространенные и примелькавшиеся варианты, встречаются и другие истории.
Если тазовая боль началась в детском или подростковом возрасте, ее исходная причина всегда психосоматическая.
Работа с психоэмоциональными аспектами тазовой боли – нелегкая задача, независимо от того, как давно присутствует болевой синдром. Она может включать в себя как разговорную психотерапию, так и телесно ориентированные методы. «Заходя через тело», возможно не только откорректировать неправильные с точки зрения биомеханики двигательные стереотипы, но и разблокировать связанные с эмоциями зажимы, сформировавшиеся в течение жизни. Хороших результатов позволяет добиться метод Фельденкрайза, а также мягкие остеопатические техники.
Наше тело удивительно и волшебно. Оно содержит в себе огромный ресурс самовосстановления, нужно лишь помочь ему освободиться от груза психосоматических и биомеханических спазмов и напряжений.
ИСТОРИИ ПАЦИЕНТОВ
Екатерина, 29 лет, журналист
Мама меня не хотела. Три попытки аборта. Три укола, которые должны были прервать беременность, но ничего не получилось. Я родилась, но с целым букетом диагнозов.
Асфиксия, остановка сердца, энцефалопатия – это лишь малый список, с которым мы вышли из роддома, но не думали, что самым мучительным окажется не это.
Все детство мы провели в больницах, и, кажется, я там была чаще, чем дома. Маленький город, суровые 90-е, отсутствие квалифицированных врачей и денег. Когда мне было уже пять, приехали родственники, предложили забрать меня с собой на море, чтобы поднять иммунитет. Мама дала согласие, о котором жалеет по сей день.
Нас было трое: я, тетя и дядя. Тетя часто оставляла меня с дядей, а сама уходила, думая, что я под присмотром. А в это время я не знала, куда бежать, и пряталась за маленькую подушку, чтобы не ощущать взрослых мужских рук на своем теле и противных поцелуев в области половых органов и груди. Дядя меня домогался, приговаривая «какая ты сладкая». Он получал удовольствие, а мне было противно, я замирала от ужаса, сжимала все мышцы и закрывала глаза. Мне хотелось, чтобы все поскорее закончилось.
Домой я вернулась другой. Истощенной, напуганной и с тазовой болью, которую много лет врачи принимали за пиелонефрит.
Вместо поднятого иммунитета мы получили еще одну порцию ада. «Мама, я хочу умереть» – так говорила я, когда мы не спали по три дня из-за адских жжений в области половых органов. Было больно мочиться, сидеть, лежать, стоять, жить.
Мне не становилось легче ни от курса уколов, ни от таблеток. В начальной школе предложили уйти на домашнее обучение, так как я пропускала много занятий. Боль была такой силы, что было невозможно высидеть получасовой урок. А когда стала постарше, врачи и вовсе начали говорить, что я здорова, просто симулирую.
В 2012 году я уехала учиться в Омск, а после – в Екатеринбург. Все это время я искала врачей, сдавала бесконечное количество анализов и надеялась на помощь. А ее не было. Снова чистые анализы. Снова симулирую. В какой-то момент я думала, что схожу с ума.
Интимная жизнь для меня стала тоже тем еще испытанием. Уехать после полового акта на скорой? Легко! Я не могла объяснить партнеру, что со мной, так как сама не понимала происходящего.
В 2020 году я твердо решила, что если не найду помощь, то уйду из этой жизни. В полном отчаянии я записалась в еще одну клинику на цистоскопию. Врач вынес вердикт – лейкоплакия – и направил в областную больницу. Появилась маленькая надежда на то, что причина мучений наконец найдена. Я сразу побежала в областную, и там мне сказали, что это и не цистит, но и лейкоплакия не может давать таких мучений.
После всех обследований меня отправили к Екатерине Сергеевне, которая и стала путеводной звездой в моей истории. Помню, как она трогала мышцы тазового дна, а мне было больно. Именно от нее я и узнала свой диагноз – тазовая боль. Она спрашивала про стрессовые ситуации из детства, про мое моральное состояние, отмечая, что я подавлена. Я вышла из кабинета с рецептом на антидепрессанты, миорелаксанты и датой госпитализации, чтобы сделать ботокс в мышцы. Но ботокс – это как костыль, который помогает на какое-то время. Нужно было решать вопрос и по-другому. Пока ждала процедуру, впервые в жизни начала принимать антидепрессанты и вскоре ощутила облегчение. Затем мне сделали укол, и я, чтобы окончательно поставить точку в проблеме, пошла к психотерапевту, который, помимо тазовой боли, диагностировал тяжелую депрессию и подтвердил подозрения Екатерины Сергеевны. Я не осознавала, что именно та ситуация с домогательствами из детства стала спусковым крючком для многолетних страданий. Испуг и стресс сидели не только в голове, но и в теле.
Я долго не пускала психотерапевта в свое детство. Мне казалось, что, если я это сделаю, случится что-то страшное. Лишь спустя полгода я во всем призналась и впервые разревелась в кабинете врача. Уже два года я в терапии, год пила антидепрессанты. Мои бессонные ночи остались в прошлом, из жизни ушла не только тазовая боль, которая со мной была 21 год, но и много других плачевных моментов. До 26 лет я не жила, а выживала. Но благодаря Екатерине Сергеевне и психотерапевту я наконец начала жить, дышать полной грудью и быть счастливой.
Боль в ГОЛОВкЕ
Когда болит голова, страдает все тело.
С тазовой болью все было бы довольно просто, если бы мозг не усложнял нам задачу, подкидывая совершенно невероятные клинические симптомы, не поддающиеся никаким рациональным объяснениям.
Слышали про фантомные боли, когда руки нет, а она болит?
Удивительно, но факт: мозг может воспроизводить боль даже тогда, когда физического субстрата для нее нет вообще.
С тазовой болью тоже бывает нечто подобное. Нет никакой объективной причины для боли, а БОЛЬ ЕСТЬ, причем мучительная и невыносимая не только для самого пациента, но и для окружающих. Думаете, бред? Мне тоже так казалось, пока на моем пути не встретились два пациента, причем почти одновременно с интервалом в несколько недель. Закон парных случаев в медицине четко работает. Оба мужчины, с одинаковой жалобой на сильную боль в головке полового члена. Обоих попросили проконсультировать коллеги, потому что уже исключили все обычные причины болевого синдрома, но ничего не нашли. Никаких визуальных изменений полового члена, никаких уплотнений, изъязвлений, признаков воспаления. Идеальные анализы, включая мочу, мазки из уретры и секрет простаты. Все прекрасно по данным УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Как нередко бывает в подобных случаях, при осмотре у обоих пациентов обнаружился гипертонус мышц тазового дна. Я порадовалась, что причина боли нашлась, и мы начали лечение миофасциального синдрома, которое поначалу имело довольно хороший эффект. А потом все пошло не по плану…
У Макса прошел месяц после ботулинотерапии мышц тазового дна, боль в члене с 9 баллов снизилась до 4–5, триггерные точки понемногу стали уходить. Максиму 23 года, и он кибергонщик. Девушки у него нет, почти все время он проводит на виртуальном гоночном треке. При этом его физическое тело сползает с кресла, руки держатся за виртуальный руль, а одна нога с остервенением жмет на педаль. Однажды после многочасовой гонки он почувствовал резкую боль в половом члене, которая была вызвана спазмом сразу нескольких мышц таза с правой стороны. И хотя сейчас лечение приносило эффект, было очевидно, что продолжать заниматься киберспортом нельзя, иначе справиться с проблемой не получится. Максим говорил, что все понимает, но гонки для него – единственный способ зарабатывать.
Станислава привезла на прием жена. Он почти не спал от боли уже несколько недель, ночью бесконечно вставал в туалет и потом не мог заснуть. Год назад у него заболел ребенок. Врачи сказали, что это рак. К счастью, диагноз не подтвердился, и ребенок поправился. А вот 45-летнего мужчину с этого момента стала преследовать боль в головке полового члена. Он прошел все обследования, но был убежден, что у него есть злокачественная опухоль, которую не удается диагностировать. К моменту появления у меня на приеме Станислав уже получал антидепрессанты по рекомендации психиатра, но они никак не влияли на боль. По результатам осмотра данных по нейропатии полового нерва не было, а вот мышцы тазового дна оказались спазмированы. Начатое лечение миорелаксантами отлично сработало, Стас стал спать ночью, боль уменьшилась, но сохранялась и была связана с наполнением мочевого пузыря. На декабрь мы запланировали госпитализацию, чтобы выполнить цистоскопию под наркозом для исключения интерстициального цистита.
Тот декабрь вообще был очень странным. Казалось, что-то витает в атмосфере, и все вокруг сходят с ума, включая меня саму.
В выходные начали приходить сообщения от Максима.
Суббота: «Екатерина Сергеевна, умоляю о помощи. Боль сильная вернулась в головке и всей правой части члена, он теперь как камень».
Воскресенье: «Проснулся ночью от сердцебиения, голову и мышцы лица как будто парализовало. Боль в области головки усилилась в несколько раз».
Вторник: «Пишу на последнем дыхании. Пульс 120 уже третий день подряд. Сонный паралич – когда сплю на спине. Заснуть на 20–30 минут могу только на боку, потом резко просыпаюсь обратно. Не спал уже три дня. Судороги по ногам и в груди».
Среда: «Болят вены полового члена. Вена дорсальная болит и также все правое пещеристое тело, при малейшем прикосновении в трусах или неудобном положении адски начинает резать».
Четверг: «Кровавые синие пятна на члене прямо сейчас есть, вены болят и напряжены (фото прилагается – член выглядит вполне обычно). По левой стороне все безболезненно, по правой невозможно прикоснуться и в правое яичко иррадиируют. Температура 37,1. Озноб. Болят глаза. Не могу заснуть».
Пятница: «Недержание мочи теперь при малейшем болевом синдроме, вытекает помногу в трусы».
В пятницу Максим по моему настоянию посетил психиатра, и на понедельник ему пообещали госпитализацию.
Суббота: «На ноге появилась вена в виде жгута, которая тоже жжет. Смог поспать один час за сутки. Шею как будто парализует, и судороги в груди. Физическая боль в сердце и во всех сосудах».
Воскресенье: «Сухость во рту не проходит. В туалет хожу каждые 40 минут по 30 секунд. Три раза засыпал на 30 минут и каждый раз просыпался от боли в груди и нарушений ритма. У меня теперь боль в 10 раз сильнее ощущается и сердечный ритм не нормализуется. Разве в психиатрии смогут с этим помочь?!»
Понедельник (Макс лег в психиатрическую больницу): «Екатерина Сергеевна, лучше не становится здесь! Под жесткой капельницей проспал три часа всего максимум, правая нога отнимается».
Вторник: «Екатерина Сергеевна, я очень хочу жить. Но боль до сих пор на 9/10 по ноге и члену, и никто не знает, что это такое».
Шла последняя неделя декабря. Сообщения от Максима перестали приходить.
В это же время в отделение на цистоскопию ложился Станислав. Незадолго до госпитализации он решил на всякий случай сдать мазок из уретры. Мазок брала медсестра в лаборатории, и процедура оказалась очень болезненной. Со слов Стаса, резкая боль, которую он почувствовал при взятии мазка, последние семь дней не только сохраняется, но даже усиливается! При этом никаких внешних изменений или выделений из уретры нет, все анализы в норме. Смотрим на УЗИ – не к чему придраться. Однако даже легкое прикосновение к головке полового члена резко болезненно. Боль 9 из 10. Мужчине тяжело стоять, ему кажется, что он теряет сознание.
Озадаченная таким оборотом событий, назначаю «Трамадол» (сильный наркотический анальгетик) – эффекта почти нет! Капельница с противовоспалительными и обезоливающими препаратами – поспал час и снова мечется по палате. «Промедол» (аналог морфина) – вообще ничего не меняется! Не понимаю, что происходит, «Промедол» обезболивает даже схватки в родах. Смотрит шеф, анестезиолог, невролог – все разводят руками.
– Завтра сделаем уретроцистоскопию под наркозом – увидим, есть ли какие-то признаки поражения слизистой, – говорю Стасу, собираясь уходить домой.
– Екатерина Сергеевна, вы понимаете, что завтра не будет? Я не доживу.
– У вас нет никакой причины для такой сильной боли и тем более для того, чтобы умереть.
С опаской смотрю на окно в двухместной палате, где Стас один. У нас четвертый этаж. Вызываем жену. Она остается ночевать. Я с тяжелым чувством еду домой. Следующий день проходит в том же духе. Делаем уретроскопию и цистоскопию – ничего, что могло бы давать такой болевой синдром. Думаю про блокаду полового нерва, однако что-то меня останавливает. Хочу проконсультироваться с психиатром, но он в больнице приходящий и будет только завтра.
Стас умоляюще заглядывает мне в глаза, боль 10 из 10… Жена снова остается. Все измучены. Заведующий спрашивает, откуда я беру таких пациентов. Уходя, назначаю «Феназепам» – сильный психотропный препарат с транквилизирующим действием. Завтра выписка, весь вечер думаю над рекомендациями.
Утром обход с профессором. Заходим в палату. Жены нет, Стас улыбается. Боль полностью прошла! Остался только легкий дискомфорт после процедуры, который он воспринимает совершенно адекватно. Перед нами как будто другой человек. Собирает вещи, извиняется за то, что происходило. А я не могу отделаться от ощущения полного сюрреализма и тихо радуюсь, что декабрь подошел к концу.
Первое января – сообщение от Максима: «С Новым годом вас, Екатерина Сергеевна. Меня отпустили домой на праздники из психиатрической больницы. Боль в члене и ноге полностью прошла. Член стал мягкий в любом положении. Недержание мочи прошло. Я понял, что боль в головке больше имела психогенный характер. Спасибо вам за ваши советы про психиатра. В январе я бы хотел попасть к вам на прием».
Вот что Станислав позже написал о своих ощущениях в тот период
На момент моего критического состояния я не понимал, что боль имеет психогенную составляющую. До госпитализации боль в головке полового члена и в уретре тоже присутствовала, но не была настолько сильной…
Планировалось КУДИ в Екатеринбурге. Я решил на всякий случай сдать мазок из уретры, который по неопытности медсестры принес настолько сильные болевые ощущения, что они не исчезли по прошествии двух дней (обычно к этому времени все неприятные ощущения проходят). Мое состояние ухудшалось с каждым днем. Частота позывов и боль сохранялись, при этом ожидание очередного похода в туалет вызывало сильное беспокойство: казалось, что и так не проходящая боль в половом члене и уретре станет еще сильнее. Я думал, что при мазке мне повредили (разорвали) уретру. Ожидание процедуры КУДИ добавляло беспокойства. Было страшно, что после нее боль усилится. Все, что раньше приносило хотя бы незначительное облегчение, например теплая ванна, теперь не помогало. Даже самые легкие прикосновения к члену приносили очень неприятные ощущения. Невозможно было даже надеть нижнее белье! Боль стала такой интенсивной, что мне казалось, будто мазок из уретры берут ежесекундно! С каждым днем симптомы усиливались, и я уже ни о чем другом не мог думать, даже ночью не удавалось заснуть. Обезболивающие препараты не приносили облегчения, хотя раньше инъекция Кеторола позволяла задремать хотя бы на 30–40 минут. В таком состоянии я приехал к Екатерине Сергеевне и вместо КУДИ был госпитализирован в Свердловскую областную клиническую больницу № 1.
Врач обнадежила, что после инъекции Трамадола мое состояние улучшится, но чуда не произошло. Не помог и Промедол… Отчаяние и понимание того, что мне уже ничего не поможет, еще с большей силой овладело мной. Я хотел отказаться от цистоскопии, которую назначили для прояснения ситуации, – думал, что будет только хуже. Если даже банальная процедура взятия мазка из уретры вызвала такие болевые ощущения, чего стоило ожидать от цистоскопии?!
Доктор меня убедила, что процедура необходима. Утром ее провели под наркозом, после чего все еще сильнее обострилось. Цистоскопия показала, что есть незначительные изменения в мочевом пузыре, но, как мне объяснили, причиной невыносимой боли это не могло быть. С уретрой все было в порядке.
А потом… мне назначили Феназепам… Всего 2,5 мг этого препарата и болевой синдром исчез! Совсем! Оставались болевые ощущения после цистоскопии, но по сравнению с теми, что я испытывал последние несколько дней, они были незначительны.
Оглядываясь назад, я понимаю, что та боль была необычной – сильной, постоянной, сопровождалась невероятным нервным напряжением, тревогой, значительно усилилась в ожидании процедуры цистоскопии. Она не имела четкой локации, казалось, что болит в уретре и кончике полового члена, но при мочеиспускании боли в этом месте не было. Вспоминаю все это как кошмарный сон.
Сейчас я продолжаю принимать психотропные препараты, чувствую себя гораздо лучше и не испытываю боли. Очень благодарен Екатерине Сергеевне за ее терпение, за чуткое, грамотное и добросовестное отношение к пациентам.
Центральная сенситизация
Если вы в чем-то уверены – знайте, это не так.
Практически все пациенты с тазовой болью имеют очень высокий уровень тревожности и в той или иной степени страдают депрессией. «В этом нет ничего удивительного, – скажете вы, – ведь сложно радоваться жизни, постоянно испытывая боль в теле». И будете совершенно правы. Болезнь отнимает у человека время, силы, средства и возможности – во всех смыслах.
Боль и депрессия как сестры-близнецы, которые гуляют вместе в похожей одежде, трудно отличимые друг от друга.
Хроническая боль ведет к депрессии, но и депрессия может носить соматизированный характер, вызывая настоящую боль в теле.
Оба процесса сопровождаются сходными нейрогуморальными реакциями с усиленной продукцией медиаторов воспаления в центральной и периферической нервной системе.
В механизме восприятия, формирования и осознания болевых ощущений принимает участие целый комплекс структур в спинном и головном мозге. Хроническая, изнуряющая, длительно присутствующая боль вызывает специфические изменения в этих структурах на тканевом, клеточном и биохимическом уровне. Нейроны, входящие в состав «центров обработки болевых импульсов», перевозбуждаются и начинают неадекватно воспринимать сигналы, поступающие от периферических рецепторов. Этот процесс называется центральной сенситизацией. Ее характерным признаком является аллодиния – когда мозг даже обычное прикосновение расценивает как болезненное. Вариантами аллодинии при СХТБ являются клитородиния и вульводиния (гиперчувствительность клитора и вульвы) у женщин, скротодиния и пенодиния (гиперчувствительность мошонки и полового члена) у мужчин. Такие симптомы делают болезненным или невозможным половой акт, крайне неприятным ношение тугого белья или одежды. При выраженном болевом синдроме аллодиния может распространяться и за пределы тазовой области. Мужчинам, например, становится больно брить лицо. Пациенты могут испытывать дискомфорт от прикосновений к любым частям тела, не могут спать под одеялом, избегают тактильных контактов.
При центральной сенситизации включается каскад нейрогуморальных реакций системной продукции провоспалительных веществ (цитокинов и хемокинов): интерлейкина-1β, простагландина E2 (PGE2), рецепторных белков, ферментов оксидантного стресса, протеинкиназ, факторов транскрипции, фактора роста нервов и других. Все эти молекулы усиливают восприятие болевых стимулов. Наблюдается снижение экспрессии клетками опиоидных рецепторов, рецепторов ГАМК и каннабиноидов, отвечающих за противоболевые механизмы.
В настоящее время понятие «центральная сенситизация» рассматривается не просто как один из механизмов хронической боли, но имеет и более широкое значение. В 2000 году профессор М. Б. Юнус (M. B. Yunus) использовал новый термин «синдромы центральной сенситизации» (Central Sensitivity Syndromes – CSS) для того, чтобы классифицировать целую группу патологических состояний, имеющих общие механизмы развития [18]. И конечно же, в эту группу как отдельная форма попала хроническая тазовая боль. А вместе с ней еще целый ряд заболеваний, часто сопутствующих друг другу: фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, синдром раздраженной гортани, миофасциальный болевой синдром, головная боль напряжения, мигрень, синдром беспокойных ног, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, непереносимость ортостатической нагрузки, синдром некардиогенной боли в грудной клетке (синдром Костена), женский уретральный болевой синдром, первичная дисменорея, интерстициальный цистит, посттравматическое стрессовое расстройство, функциональная боль в животе, а также некоторые виды хронической боли в спине.
Хотя современная наука значительно продвинулась в изучении молекулярных и нейрофизиологических механизмов центральной сенситизации, причины ее возникновения остаются до конца неизвестными. К провоцирующим факторам относят генетическую предрасположенность, инфекции, воспаление, нарушение сна, стресс и депрессию, внешние воздействия, дисфункцию вегетативной нервной системы.
Депрессия и тревожность являются важнейшим элементом развития хронической боли.
И то и другое сопровождается дисбалансом нейромедиаторов в центральной нервной системе, в частности, серотонина, норадреналина и дофамина.
Неслучайно антидепрессанты и другие психотропные препараты успешно используются в лечении хронической боли, так как одновременно действуют на механизмы развития и боли, и депрессии, размыкая порочный круг, в котором одна запускает другую.
Часто суеверный страх перед антидепрессантами и другими психотропными препаратами мешает пациентам с тазовой болью получать адекватное лечение, в то время как эффективность данных препаратов в лечении СХТБ не только подтверждена на практике, но и научно обоснована.
Именно антидепрессант, нейролептик или транквилизатор может оказаться той самой волшебной таблеткой, которую все так жаждут найти. Правильно подобранная специалистом-психиатром терапия позволяет снять остроту симптомов и начать путь к выздоровлению.
Путь к себе
Дорогу осилит идущий.
Хорошо ли вы к себе относитесь? Понимаете ли вы себя? Чувствуете ли вы по-настоящему свое тело?
Как вы сейчас сидите? Напряжены вы или расслаблены? Дышите полной грудью или поверхностно?
Когда последний раз вы предпринимали что-нибудь, чтобы отдохнуть и расслабиться?
Бывает ли в вашей голове тихо, а на душе спокойно?
Задумайтесь о том, что все стрессы, которые вы пережили в течение жизни, скорее всего, остались в вашем теле в виде спазмов и напряжений, а может быть, уже привели к конкретным заболеваниям.
Даже если отбросить все психосоматические теории и опираться только на физические факторы, мы тоже в большинстве своем не лучшие владельцы для своего тела. Позвоночник вовсе не благодарен нам за постоянное сидение у компьютера, шея – за голову, наклоненную к экрану смартфона, артерии – за неправильное питание, все мышцы – за отсутствие движения.
Травмы, случайные или спортивные, шрамы, рубцы, операции, неадекватная физическая нагрузка – все это меняет структуру миофасции и становится причиной дисбаланса в нашем организме.
Если вы думаете, что тазовая боль взялась внезапно и ниоткуда, вы совершенно точно ошибаетесь. Тело обладает потрясающими компенсаторными возможностями и тихо борется, пока это возможно. Боль – это его крик о помощи, возникающий тогда, когда оно самостоятельно не справляется.
СХТБ – повод задуматься о том, что привело ваше тело к спазму и напряжению в области таза. Правильно выявленные причины – залог успешного лечения и полного восстановления. Возвращаясь к себе, вы уходите прочь от тазовой боли.
Этот путь не бывает легким и по времени занимает от нескольких месяцев до нескольких лет упорной работы. На самом деле мало кто готов ежедневно работать над собой, чтобы измениться и достичь результата. Гораздо легче, оказывается, бесконечно перебирать специалистов, сдавать анализы, проходить обследования, искать информацию в интернете и зависать на форумах. Конечно, очень хочется найти врача, который вылечит быстро, недорого, не больно и, главное, без усилий со стороны пациента. Но, к сожалению, волшебными палочками учат пользоваться в Хогвардсе, а не в медицинских вузах. Я сама не отказалась бы пройти там какое-нибудь повышение квалификации.
Действительно, бывают такие болезни, с которыми справиться относительно просто. Урология – хирургическая специальность, в ней есть операции, которые быстро и эффективно решают проблемы. Например, женщина с тяжелым стрессовым недержанием мочи с высокой вероятностью будет счастливая и сухая на следующий день после операции. Мужчина, которому убрали большую аденому, сразу после удаления катетера вспомнит, что можно мочиться так, чтобы унитаз звенел. В лечении тазовой боли таких чудес, к сожалению, не бывает.
Задача докторов, работающих с СХТБ, даже если они самые лучшие, не исцелить, а правильно поставить диагноз, снять остроту симптомов и составить алгоритм реабилитации, который станет опорой на пути к выздоровлению.
Врач не будет за вас дышать полной грудью, ходить прямо и держать расслабленным тазовое дно. Он не сделает вашу жизнь свободной от стресса, не залечит душевные раны и не решит семейные проблемы.
Зато все это можете сделать вы сами! Потому что это тело – ваше! И оно заслуживает вашей любви и вашего времени, потраченного на восстановление. Переложить ответственность на кого-то другого не получится.
Следующая часть этой книги посвящена инструментам, которые можно и нужно взять на вооружение в борьбе с СХТБ. По отдельности они могут не приносить быстро ощутимых результатов, но, используемые в комплексном лечении, дают длительный и стойкий эффект, постепенно возвращая вас к здоровой жизни.