Как мы уже говорили, проблема слабости мышц тазового дна часто сочетается с наличием спазма и триггерных точек, и прежде чем тренировать мышцы, их нужно обязательно расслабить.
Упражнения на расслабление тазового дна называют «обратным Кегелем». Чтобы добиться полноценной релаксации, нужно правильно синхронизировать их с дыханием, кстати, как и, собственно, сами упражнения Кегеля.
Дышим глубоким диафрагмальным (абдоминальным) дыханием. На вдохе: нижние ребра расширяются, живот приподнимается, мышцы тазового дна расслабляются, двигаясь вниз. На выдохе: живот и грудная клетка спадают, тазовое дно двигается вверх, его тонус повышается (рис. 26).
Для того чтобы убедиться в правильности упражнений, можно взять зеркало и сесть перед ним с разведенными ногами так, чтобы были видны промежность и анус. На вдохе анус должен расслабляться, а промежность – немного приближаться к зеркалу, на выдохе анус – чуть сжиматься, промежность – удаляться от зеркала.
Женщины также могут ввести два смазанных лубрикантом пальца во влагалище и подышать, отслеживая, как на выдохе влагалище охватывает пальцы, а на вдохе удаляется от них.
Очень помогает правильно выполнять упражнения использование визуальных образов. Если вы женщина, вдыхая, представьте, будто в промежности раскрывается бутон цветка или ваши трусики падают вниз. Если мужчина – почувствуйте, как яички тяжелеют и тянут вниз или как будто вы выдыхаете воздух вниз, в мошонку.
Делать дыхательные упражнения вы можете в любое время дня незаметно для окружающих.
Не позволяйте мышцам тазового дна оставаться неподвижными в течение всего рабочего дня, найдите минутку, чтобы подышать промежностью. Поверьте, она будет вам за это благодарна.
Если есть возможность, абдоминальное дыхание и обратный Кегель очень хорошо практиковать, лежа в позе счастливого ребенка (рис. 27), лежа с разведенными и согнутыми в коленях ногами или сидя на корточках в позе ворона, или какасана (рис. 28).
Рис. 27. Поза счастливого ребенка
Рис. 28. Поза ворона (какасана)
Только когда вы будете уверены, что добились релаксации мышц и избавились от боли, можно ввести в тренировку сами упражнения Кегеля, более интенсивно сжимая тазовое дно на выдохе. Можно сделать один подход, включающий от 10 до 20 медленных сокращений по 10 секунд, чередуя их с расслаблением в течение 10–20 секунд. Затем отдохнуть 1–2 минуты, просто подышав абдоминальным дыханием, и сделать подход из 10–20 сокращений продолжительностью 1–2 секунды и таким же коротким интервалом. Повторяйте от трех до пяти раз в день. Также проверьте правильность выполнения упражнения с помощью зеркала или пальцев, введенных во влагалище. Если упражнения Кегеля привели к обострению боли, оставьте их и вернитесь к обратному Кегелю.
Глава 10Трогательная терапия
Там, где не помогали слова, помогало простое человеческое прикосновение.
Изучите свое тело. Не стесняйтесь потрогать свою промежность и мышцы тазового дна на предмет болезненных точек.
Возьмите зеркало. Устройтесь удобно, так, чтобы вам была видна промежность. Потрогайте живот, зону паховых складок, лобка, половых органов, собственно промежность (область между мошонкой и анусом у мужчин и анусом и влагалищем у женщин), анус, копчик, крестец, бедра и ягодицы. При обнаружении болезненных участков отметьте их на схеме.
Женщинам стоит отдельно уделить внимание большим и малым половым губам, клитору, области наружного отверстия уретры. Мужчинам важно потрогать яички, придатки, половой член от основания до головки. Поскольку мышцы тазового дна мало доступны при наружной пальпации, самообследование нужно продолжить через влагалище и/или прямую кишку, надев перчатку и смазав указательный палец лубрикантом (рис. 21). Не бойтесь, одним пальцем вы не нанесете себе никаких повреждений. Внутреннюю пальпацию иногда удобнее проводить в положении лежа на боку с приведенными ногами.
Для женщин: введите палец на глубину одной фаланги (1–1,5 см) и потрогайте вход во влагалище, растягивая его вправо и влево, оцените эластичность и болезненность. Потрогайте переднюю стенку влагалища, двигаясь вниз от клитора и глубже, подныривая под лоно. Здесь располагаются уретра и шейка мочевого пузыря, вы можете ощутить позыв к мочеиспусканию. Введите палец на полную глубину, надавливая на стенки влагалища и изменяя угол наклона пальца, прощупайте все доступные участки стенок таза. Для удобства меняйте пальцы и руки. Можно также провести пальпацию через прямую кишку, особенно если беспокоит болезненность самого анального сфинктера или зоны около ануса. Отметьте на схеме болезненные внутренние точки.
Для мужчин: введите указательный палец в анус на глубину одной фаланги, ощутите сжимающее кольцо анального сфинктера и потрогайте его на предмет болезненности. Постепенно вводите палец глубже, сгибая его внутри и надавливая на мышцы тазового дна циркулярно. Отметьте на схеме болезненные точки.
Безусловно, полноценно прощупать мышцы таза может только врач, так как, даже имея балетную гибкость и очень длинные пальцы, дотянуться до всех мышц самостоятельно невозможно. В то же время самостоятельная пальпация иногда более объективна, поскольку исключает страх и смущение перед доктором. Кроме того, очень полезно иметь четкое представление о том, где именно у вас болит и насколько в данный период активны триггерные точки.
Надавливание на триггерные точки приводит к их расслаблению.
Мышцы и фасции любят прикосновения. Телу нравится, когда о нем помнят. Мозг, фиксируя новые ощущения, исходящие от «проблемного» участка, как бы «редактирует карту тела», запоминая эту область как безопасную и хорошо контролируемую.
Можно не только исследовать мышцы промежности с диагностический целью, но и специально массировать их, планомерно работая с каждой триггерной точкой. В США и Европе есть отдельные специалисты – «физиотерапевты тазового дна», занимающиеся мануальной терапией миофасциального синдрома с использованием как наружных, так и внутренних техник, то есть массируя через влагалище или прямую кишку. Постепенно и в нашей стране приобретают распространение подобные техники.
Мануальная терапия тазового дна, особенно в профессиональном исполнении, – один из самых эффективных методов лечения и реабилитации.
Техника массажа мышцы, поднимающей задний проход, для пациентов с болью в копчике (кокцигодинией) была предложена в 1937 году американским проктологом Джорджем Тиеле (G. Thiele). Он рекомендовал проводить массаж по ходу мышечных волокон от начала до места их прикрепления, выполняя по 10–15 массажных движений с каждой стороны, прилагая максимальные усилия, которые может выдержать больной, преодолевая умеренную болезненность [19]. Массирующие движения необходимо повторить 10–15 раз с каждой стороны. Курс лечения составлял 5–6 ежедневных процедур.
Хотя массаж мышц тазового дна через прямую кишку до сих пор носит название массажа Тиеле, варианты его выполнения могут существенно отличаться в зависимости от навыков и предпочтений конкретных специалистов.
В нашей клинике мы отказались от классического массажа Тиеле в связи с его чрезмерной болезненностью и отдаем предпочтение мягким мануальным техникам. Как показал опыт, применяемые с интервалом в 7–10 дней мягкие миофасциальные и остеопатические техники оказываются более эффективны в работе с СХТБ, чем агрессивный массаж коротким курсом в ежедневном режиме. Внутренняя пальпация в любом случае сопряжена с некоторым физическим и моральным дискомфортом.
Инициаторами работы с триггерными точками в тазовом дне стали Дэвид Уайз и Родни Андерсон [1]. Именно они не только привлекли внимание медицинской общественности к проблеме миофасциального синдрома тазового дна как основной причине СХТБ, но и предложили методику самомассажа триггерных точек с использованием специальной массажной палочки – pelvic wand (рис. 29).
Рис. 29. Массажная палочка pelvic wand
Палочка имеет S-образную форму и, становясь продолжением руки пациента, позволяет дотянуться до недоступных пальцу зон.
Использование массажной палочки – прекрасная возможность самостоятельно находить и «ликвидировать» триггерные точки в мышцах. Не забывайте использовать лубрикант и выбирайте тот режим массажа, который вам комфортен. Для достижения эффекта достаточно использовать палочку несколько раз в неделю по пять минут. Воздействие на триггер должно быть умеренно болезненным (на 4–5 баллов по 10-балльной шкале) и достаточно продолжительным – до ощущения расслабления и «таяния» точки.
Будет здорово, если вы сможете привлечь к процедуре мужа или жену. Использовать палочку в таком случае не нужно, так как, массируя кого-то палочкой, ощутить наличие уплотнения или зоны спазма в мышце и определить нужную степень давления невозможно. Есть риск травмировать слизистую. Лучше делать массаж руками.
Помните, что массаж может вызвать обострение симптомов. Если ваше состояние ухудшилось, сделайте перерыв и дайте себе время на восстановление, не выполняя никаких упражнений, кроме абдоминального дыхания и обратного Кегеля.
При гиперчувствительности области половых органов, вульводинии или пенодинии массировать болезненные точки можно с использованием мази с лидокаином. Ежедневное нанесение мази с анестетиком в течение месяца и более может стать самостоятельным лечебным мероприятием, даже без массажа убирающим повышенную поверхностную чувствительность.
Прежде чем использовать обезболивающие кремы/мази или делать внутренний массаж мышц, обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом для исключения противопоказаний.
Еще одним хорошим приемом самомассажа является прокатывание кожного валика в различных направлениях от пупка до середины бедра по всем поверхностям: животу, спине, бедрам, ягодицам – насколько можно дотянуться. Если у вас есть послеоперационные, ожоговые или другие рубцы в области таза, при массаже уделяйте им особое внимание, аккуратно растягивая и высвобождая ткани из зоны рубца.