все иррациональные требования босса, пациент ответил, что ему, тем не менее, необходима эта мысль, чтобы быть продуктивным.
ТЕРАПЕВТ: Таким образом, вы делаете вывод, что мысль вам помогает?
ПАЦИЕНТ: Да. Если бы я так не думал, я бы там не работал уже давно.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Вы сами вольны выбирать свои убеждения. Если вы хотите придерживаться этой мысли и верить ей, полагаю, вы готовы принять и все ее последствия, верно?
ПАЦИЕНТ: Что вы имеете в виду?
ТЕРАПЕВТ: Вы готовы заплатить тревожностью, переработками, самокритикой и зависимостью вашего настроения от прихотей босса, правильно?
ПАЦИЕНТ: Ну, я не хочу чувствовать тревогу и самокритичным тоже быть не хочу.
ТЕРАПЕВТ: То есть побочные эффекты этого допущения вас не устраивают. Но если вы уверены, что такая мысль вам тем не менее необходима, эти последствия придется принять. Такова цена этой мысли.
Этот диалог иллюстрирует, что пациентам нужно сделать осознанный выбор: изменить проблематичную мысль или придется заплатить за нее побочными эффектами. На той сессии Билл решил остаться со своим убеждением. Эта техника позволяет пациентам свободно изучать возможные последствия убеждений и выбирать, сохранять ли их после того, как они поймут, чем за это придется расплачиваться.
Стоит также обратить внимание человека на то, что выбор в пользу старого убеждения может принести ему краткосрочные плоды, но в долгосрочной перспективе поставить под удар его истинные цели. Так, когда пациент, желающий похудеть на 10 килограммов, решает, что «лучше» подольше поваляться утром в постели, чем сделать зарядку, – в тот же день он действительно ощутит минимальные преимущества выполнения зарядки. Поэтому следует спросить человека: «Что для вас важнее: краткосрочная выгода или долгосрочные ценности? Каковы преимущества и недостатки этого образа мыслей в перспективе?»
Домашнее задание
Анализ преимуществ и недостатков – техника, которая помогает людям встретиться лицом к лицу со своими подспудными допущениями, прокрастинацией и избеганием. Давайте представим пациента, который раздумывает, не заняться ли ему спортом. Его спрашивают, какие преимущества и недостатки можно найти в нахождении дома перед телевизором и какие – в походе в спортзал (все ответы заносятся в форму 3.3). При участии терапевта человек может выявить скрытое убеждение в том, что «Нужно быть уверенным, прежде чем начинать что-либо делать». Преимущества и недостатки этого убеждения тоже можно проанализировать, сравнив его с альтернативным убеждением: «Можно идти на разумные риски». Цель такого анализа – помочь пациенту осознанно сделать выбор и сосредоточиться на мотивации к изменению.
Домашнее задание может состоять из заполнения формы 3.3 с разбором мыслей, выбором альтернатив и анализом вероятных последствий: «Итак, мы обнаружили несколько мыслей [или форм поведения], которые представляют для вас проблему. Перечислите их, а потом разберите каждую: оцените ее преимущества и недостатки, чтобы понять, чего в ней для вас больше».
Возможные трудности
Многим пациентам сложно найти преимущества негативных мыслей: «Да, я понимаю, что это нерационально. У этих действий нет никаких преимуществ. Не знаю, почему я не могу просто взять и прекратить это». В таком случае следует настоять на поиске скрытой пользы: «Мы очень редко совершаем поступки, которые действительно не дают нам никакой пользы. Например, хотя многие утверждают, что курение наносит большой вред и едва ли предлагает какие-то преимущества, на самом деле курящие люди находят в этом процессе существенные краткосрочные выгоды. Курение помогает им почувствовать себя лучше и позволяет удовлетворить саму потребность курить». Терапевт может попросить пациента побыть нерациональным: «Попробуйте порассуждать как типичный невротик: какие выгоды он нашел бы в вашей негативной мысли?» Среди возможных преимуществ негативных мыслей часто называют избегание разочарований, провалов, риска и дискомфорта. К вероятным плюсам волнения относят подготовленность, избегание неожиданностей и самомотивацию. Иногда полезно предложить человеку закрыть глаза, представить ситуацию, в которой ему нужно сделать обсуждаемый выбор (например, пойти в спортзал или остаться дома смотреть телевизор), и уже после этого назвать доводы и чувства, заставляющие принять именно это решение.
Еще одна распространенная проблема – хотя и краткосрочное, но сильное немедленное положительное подкрепление негативных мыслей и нежелательного поведения. Курение и употребление алкоголя, переедание и пассивность позволяют безотлагательно испытать интенсивные позитивные переживания. Поэтому пациентам особенно важно изучать долгосрочные негативные последствия этих мыслей или действий. Можно провести аналогию с инвестициями. Затраты на изменения являются авансом, а прибыль они начнут приносить со временем (см. Leahy, 2001a). Ведь преимущества адаптивного поведения накапливаются поступательно: чтобы почувствовать эффект, например, от физических тренировок, нужно заниматься какое-то время.
Связь с другими техниками
С данной техникой связаны следующие приемы: выявление автоматических мыслей, вертикальный спуск, оспаривание мыслей по ролям, угадывание мыслей. В определении причин отказа от позитивного поведения или мыслей также помогут образные техники.
Формы
Форма 3.3. Анализ преимуществ и недостатков мысли (затрат и выгод).
Описание
Люди, которые считают, что цена каких-либо действий или мыслей будет непомерно высокой, по сути, формулируют предсказания о том, что произойдет и что они в результате почувствуют. Например, мысль «Если я выйду на долгую прогулку, я жутко устану и у меня будут болеть мышцы» – это предсказание «цены» поступка на уровне физических ощущений. Мысль «Я не почувствую особого удовольствия или гордости от занятий спортом» – тоже предсказание ощущений. Исследования показывают, что подобные предсказания поразительно часто не подтверждаются (Wilson & Gilbert, 2003, 2005). Обычно люди считают, что негативные события приведут к возникновению сильных негативных чувств на длительное время, – и недооценивают при этом гармонизирующий и смягчающий эффект возможных позитивных событий. Люди, страдающие от депрессии и тревоги, зачастую чрезмерно отрицательно оценивают возможные последствия своих действий и недооценивают положительные аспекты того, что может произойти. Таким образом, существенно преувеличивается значение ожидаемых негативных событий.
Кроме того, многие преимущества имеют кумулятивный эффект – и чтобы ощутить его, требуется время. Это актуально, например, для тех, кто хочет снизить вес с помощью физических тренировок: нередко на достижение цели уходят месяцы работы над собой. Терапевт помогает пациенту разобраться, является ли «финальная цель» единственным значимым преимуществом желаемого поведения, а также научиться воспринимать «развитие в процессе» и «заботу о себе» как позитивные промежуточные (и повседневные) цели. Изначально «выборка возможных преимуществ» в представлении пациента может быть весьма ограниченной, а значит, ему будет казаться, что недостатков больше и они ощутимее.
Наконец, многие люди в состоянии депрессии и тревоги ограничивают пространство поиска доводов за и против: сдаются и прекращают его сразу после того, как находят несколько недостатков. Я подробнее рассмотрю такое поведение позже, в главе 5; а пока важно помнить: чем больше пунктов удастся собрать в мотивационной части схемы, тем выше вероятность того, что пациенты проявят гибкость в стремлении к освоению адаптивного поведения.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Итак, вы определили преимущества и недостатки вашей мысли. Но теперь мне хотелось бы понять, не получается ли так, что вы уделяете больше внимания краткосрочным результатам, упуская из виду долгосрочные. Если мыслить в перспективе, каким было бы соотношение за и против? Иногда преимущество действий раскрывается только в том случае, если выполнять их систематически, пока не накопится необходимый эффект. То есть не всегда можно получить все и сразу. Как вы думаете, если вы снова и снова будете выбирать полезные формы поведения, позволит ли это как-то переоценить преимущества?
Кроме того, нам редко удается точно предугадать, как мы будем чувствовать себя в процессе какой-либо деятельности. Скажите, когда вы составляли список преимуществ и недостатков, учитывали ли вы тот факт, что обычно мы предсказываем негативный исход ситуаций, которые на самом деле разрешаются нейтрально или позитивно? Возможно ли, что и у вас присутствует такое искаженное, негативное восприятие своих чувств в будущем?»
Пример
ТЕРАПЕВТ: Описывая преимущества и недостатки встречи с друзьями, вы уделяете очень много внимания дискомфорту, который возникает, когда вы думаете о ней и о том, как вам будет неловко. То есть вы склоняетесь к тому, что лучше бы на встречу не ходить. Но мне интересно: не получается ли, что вы сосредоточиваетесь на краткосрочном эффекте, упуская из виду долгосрочные преимущества? Скажем, если бы вы стали вести себя активнее – чаще общались бы с друзьями, занимались бы спортом, выбирались бы из дома и т. п., – могли бы преимущества такого образа жизни накопиться со временем?
ПАЦИЕНТКА: Ну, наверное, я больше думаю о том, как странно будет видеться с друзьями в таком подавленном состоянии.
ТЕРАПЕВТ: Понимаю, это может быть неприятно. Но иногда, представляя себе «цену» каких-либо действий, мы фокусируемся на результате «здесь и сейчас». Например, бывало ли, что вы ловили себя на мысли «Если я пойду в спортзал, я слишком устану», но все равно шли заниматься и после тренировки, как ни странно, чувствовали себя лучше?