ПАЦИЕНТКА: Да, такое бывает. Мне сложно себя мотивировать.
ТЕРАПЕВТ: Возможно, когда вы стараетесь взвесить за и против какого-либо действия, вы автоматически концентрируетесь на негативе – и, находя буквально один довод против, начинаете думать, что это важнее всего. В итоге вы решаете: этот поступок совершать не нужно. Да, если вы встретитесь с друзьями, поначалу вы можете почувствовать себя неловко. Но позже могут проявиться более существенные преимущества. Замечали ли вы такое?
ПАЦИЕНТКА: Может, вы и правы. Не знаю. Наверное, когда я общаюсь с друзьями, это помогает отвлечься от депрессии.
ТЕРАПЕВТ: То есть преимущества действительно могут проявляться со временем. Как, например, с похудением: одна тренировка сама по себе не поможет снизить вес. Однако если заниматься пять раз в неделю в течение года, скорее всего, это позволит добиться значительных изменений. Может, и в вашем случае польза имеет кумулятивный характер?
ПАЦИЕНТКА: Может быть. Кстати, два года назад я целенаправленно занялась спортом и серьезно сбросила вес – но далеко не сразу.
ТЕРАПЕВТ: И как вам удавалось поддерживать самодисциплину?
ПАЦИЕНТКА: Я думала, что хочу активнее вести социальную жизнь и что нужно просто усердно в это вкладываться. Каждый раз после похода в спортзал мне было хорошо, потому что я знала, что забочусь о себе.
ТЕРАПЕВТ: Возможно, эффективнее было бы воспринимать преимущества как нечто долговременное, хвалить себя за постепенное развитие и старания ради долгосрочной цели.
ПАЦИЕНТКА: Да, пожалуй, я обычно сосредоточиваюсь на краткосрочной перспективе, когда представляю, как плохо буду себя чувствовать.
ТЕРАПЕВТ: Поэтому важно мыслить шире: не забывать и про долгосрочные, постепенно нарабатываемые результаты, меньше внимания уделять сиюминутным неудобствам, гордиться тем, что вы стараетесь двигаться вперед. Иногда мы сдаемся просто потому, что ничего хорошего не ждем от своих попыток и при этом предполагаем, что нам придется за них дорого заплатить. Однако наши предсказания далеко не всегда оказываются верны.
Домашнее задание
Предложите пациенту вспомнить его актуальные предсказания и мысли. Пусть постарается представить весь спектр возможных последствий: позитивных, негативных и нейтральных. Затем можно проанализировать прошлые предсказания человека, задав один или несколько вопросов из списка: «Случалось ли так, что ваши предсказания не сбывались?», «Склонны ли вы предугадывать возникновение очень сильных негативных эмоций или думать, что текущие неприятные ощущения никогда не изменятся?», «Какими могут быть последствия таких искаженных предсказаний? Не провоцируют ли они появление чувства беспомощности, безнадежности, подавленности и тревоги?»
Терапевт также может попросить пациента проанализировать краткосрочные и долгосрочные преимущества и недостатки мыслей и моделей поведения. Заполнив форму 3.4, пациент увидит, не зациклен ли он в данный момент на краткосрочных результатах, которые мешают получить пользу в долгосрочной перспективе. Пример заполнения формы представлен на рис. 3.4.
Рис. 3.4. Проверка обоснованности оценки краткосрочных и долгосрочных преимуществ и недостатков
Возможные трудности
Многие пациенты, склонные предсказывать негативные события, воспринимают любые сомнения в обоснованности этих прогнозов как обесценивающие и уничижительные. В таком случае терапевту необходимо подчеркнуть, что это естественная и распространенная реакция. И если их убеждение действительно состоятельно, это несложно будет доказать в ходе выполнения упражнения. В то же время исследование альтернативных интерпретаций и возможных предсказаний в любом случае не навредит.
Некоторые пациенты уверяют, что они точно знают, чем все закончится, – а доказательства этому появятся в будущем, когда наступят предсказываемые последствия. На это можно ответить следующее: «Я вижу, что вы твердо уверены в истинности этого убеждения, поэтому предлагаю записать его и отложить обсуждение до момента, когда в нашем распоряжении окажется дополнительная информация».
Связь с другими техниками
К другим актуальным техникам в данном случае относятся проверка доказательств, оценка прошлых предсказаний, поведенческие эксперименты, изучение «эвристики» и «универсальных правил» пациента, формулирование аргументов-контраргументов.
Формы
Форма 3.4. Проверка обоснованности оценки краткосрочных и долгосрочных преимуществ и недостатков (затрат и выгод).
Описание
Представить эту технику пациенту можно следующим образом: «Итак, вы дали определения терминам, которые используете; придумали, как ваши мысли можно было бы проверить; сформулировали предсказания, которые основываете на этих мыслях. Пришло время собрать доказательства за и против достоверности ваших негативных убеждений. Давайте разберем негативную мысль “Я неудачник”. Вы определили неудачу как “неспособность достичь поставленных целей”, а успех – соответственно, как “достижение целей”. Возьмите чистый лист бумаги и напишите сверху “Я неудачник”. Затем разделите страницу на две равные части. В левой колонке перечислите доводы в пользу того, что это утверждение верно; в правой – в пользу того, что оно не верно (см. рис. 3.5).
Причем вы должны не просто сравнить количество аргументов, но и “взвесить” их психологическое значение для вас – то есть выяснить, насколько сильно вы доверяете каждому из них. Собирая таким образом аргументы, вы наверняка заметите, что в большинстве случаев можно найти доказательства в пользу существующего убеждения – однако крайне важно заполнить доводами графы по обе стороны разделительной линии.
Проверяя то или иное убеждение, нужно формулировать его в форме утверждения о фактах: как декларацию того, что вы считаете истинным. Старайтесь не использовать утверждения, связанные с чувствами, – такие как “Мне грустно, тоскливо, я злюсь” и т. п., – потому что проверить такие мысли невозможно и делать это бессмысленно. Зачем спорить с тем, что вам грустно, если вы утверждаете, что грустите? Аналогично не стоит анализировать и риторические высказывания вроде “Ну не ужасно ли” или “Не могу поверить, что это происходит на самом деле”. Такие мысли никак не проверишь. Попробуйте перефразировать их в утверждения о фактах: “Жизнь ужасна” или “Очень плохо, что это происходит”. В таком случае мы сможем собрать доказательства за и против достоверности мысли.
Проверять утверждения необходимо в том числе для того, чтобы понять, не бессмысленны ли они, например, потому что так мог бы сказать о себе почти любой: “Возможно, у меня начнется паническая атака”. Действительно, подобное может случиться со всеми, и проверить это не получится. Но на самом деле вы переживаете из-за убеждений, которые при этом подразумеваете: “У меня наверняка случится паническая атака” и “Будет просто ужасно, если начнется паническая атака”. А их мы как раз и сможем проверить, сопоставив с фактами.
Наконец, у нас не получится собрать доказательства для утверждений, начинающихся со слов “А вдруг…” или “А что, если…”, – потому что это не утверждения о реальности, а предположения. Следовательно, их тоже нужно переформулировать в предсказания или заявления о фактах. Например, “А вдруг у меня начнется паническая атака” можно превратить в “У меня начнется паническая атака”, “Будет ужасно, если у меня случится паническая атака” и “Если у меня начнется паническая атака, я умру”».
Рис. 3.5. Проверка доказательств
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Взвесьте доказательства за и против вашей мысли. Какое получится соотношение? 50 на 50? 60 на 40? Или, может быть, 40 на 60? А если из первого числа вычесть второе – какой получится результат? Кстати, вы можете аналогичным образом разобрать и альтернативную, более позитивную мысль. Проведите такой же анализ доказательств. Какие аргументы в пользу альтернативного утверждения самые важные? А какие доводы против? Почему именно они имеют для вас определяющее значение?»
Пример
ТЕРАПЕВТ: Итак, из-за развода с Роджером вы считаете себя неудачницей. Кто такая неудачница – мы уже определили: ей не удается ничего достичь.
ПАЦИЕНТКА: Да уж, звучит жестко.
ТЕРАПЕВТ: Тогда давайте проверим, какие есть аргументы за и против того, что ваша мысль отражает реальность и вы действительно ничего в жизни не достигли. Разделите страницу на две части, а сверху напишите следующую фразу: «Я достигла некоторых целей, поставленных перед собой».
ПАЦИЕНТКА: (Рисует линию и записывает утверждение.)
ТЕРАПЕВТ: Можно ли найти этому утверждению доказательства?
ПАЦИЕНТКА: Я закончила вуз, вырастила сына, устроилась на работу в компанию, у меня есть друзья, я занимаюсь спортом. Я хороший человек – на меня можно положиться, я забочусь о друзьях.
ТЕРАПЕВТ: Отлично. Давайте запишем все эти аргументы в левую колонку. А в правую – доказательства обратного.
ПАЦИЕНТКА: Ну, может, это нерационально, но я бы записала туда развод.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Теперь давайте рассмотрим получившуюся картину в целом. Как бы вы оценили вес этих доводов? Как бы распределилось соотношение между ними? 50 на 50? Или как-то еще?
ПАЦИЕНТКА: Я бы сказала, что на 95 % в пользу позитивной мысли.
ТЕРАПЕВТ: А сейчас насколько вы доверяете мысли о том, что каких-то целей в жизни вы все же достигли?
ПАЦИЕНТКА: На 100 %
ТЕРАПЕВТ: А насколько сильно вы доверяете мысли, что вы неудачница, потому что пережили развод?
ПАЦИЕНТКА: Может, я и не неудачница, но мой брак же развалился. Так что где-то на 10 %.
Домашнее задание
Пациенту выдается форма 3.5 для самостоятельной проверки одной негативной мысли каждый день (или для анализа негативных мыслей, выявленных в ходе сессии). Перед ним ставится задача: взвесить доводы за и против правдоподобности негативных мыслей. Я предпочитаю предлагать пациентам разбирать также и позитивные мысли, потому что это поднимает им настроение.