Нередко оказывается, что наши негативные мысли адекватно описывают происходящее – по крайней мере, в некоторой степени. Подобные ситуации открывают нам новые горизонты понимания того, как можно изменить свое поведение, чтобы улучшить жизнь или найти более подходящие для себя альтернативы. Например, человек, полагающий, что он выбирает неэффективные стратегии поведения на собеседованиях, вполне может оказаться прав. В таком случае наработка навыков прохождения интервью и станет тем поведенческим изменением, которое поспособствует улучшению ситуации. Женщина, сокрушающаяся о своем одиночестве, может действительно большую часть времени проводить одна. Однако она способна освоить навыки ассертивности, заняться новыми видами деятельности и тем, что приносит ей удовольствие, когда она находится в одиночестве. В левой колонке приведенной ниже таблицы перечислите свои негативные мысли, а затем обдумайте и запишите формы поведения и виды активности, с помощью которых вы могли бы изменить ситуацию к лучшему.
Глава 4Оценка допущений и правил
Иногда негативные автоматические мысли отражают истину. Скажем, пациент, которому свойственно чтение мыслей, подумает: «Я не нравлюсь Сьюзан» – и окажется прав. Может сбыться и предсказание будущего, например: «Я провалю экзамен». Важно понимать, что когнитивная терапия не пропагандирует «силу позитивного мышления» или просто «оптимизм». Мы говорим скорее о силе реалистичного мышления, а значит, признаем, что в жизни случаются негативные события, люди совершают ошибки, – но можно взглянуть на проблемы шире и найти для них решения, по крайней мере, иногда.
Даже если автоматические мысли верны, полезно задать себе вопрос: «А почему, собственно, я считаю это проблемой?» С помощью техники вертикального спуска я предложил пациенту проверить обоснованность его страха быть отвергнутым: «Почему вам так важно всем нравиться?» Пациент ответил: «Потому что в противном случае я пойму, что я недостойный человек». Иными словами, негативная мысль может быть связана с общим, проявляющимся в самых разных сферах жизни, ригидным правилом: «Если тебе что-то не удается, ты недостойный человек».
Все время возвращающиеся депрессии, тревога и супружеские конфликты зачастую возникают именно из-за ригидных правил, допущений, долженствований, императивов и убеждений в духе «если – то». Исследования факторов, обусловливающих рецидивы депрессии, показывают, что в моменты плохого настроения и наступления неблагоприятных жизненных событий у пациентов активизируются основополагающие допущения о важности перфекционизма и потребности в одобрении (Dozois & Beck, 2008; Miranda & Persons, 1988; Miranda, Persons, & Byers, 1990; Segal & Ingram, 1994). Свой вклад в формирование депрессии также вносят негативный атрибутивный стиль и дисфункциональные отношения, выделяемые в соответствии со Шкалой дисфункциональных отношений (Haeffel et al., 2005).
Когда в жизни в целом все складывается хорошо, эти убеждения могут не доставлять неудобств: например, мужчина, ищущий подтверждения тому, что он достоин любви, может нормально себя чувствовать, пока состоит в романтических отношениях. Однако если они окажутся под угрозой, возрастет риск возникновения у этого человека депрессивного эпизода, потому что активируется его глубинное допущение (например: «Я не могу быть счастлив, если у меня нет пары») и негативная личностная схема (например: «Я недостоин любви»).
В относительно стабильные периоды подобные допущения далеко не всегда заметны. Однако терапевт может проанализировать прошлые депрессивные эпизоды или конфликтные ситуации: «Расскажите мне о других случаях, когда вы чувствовали себя так же плохо. В чем тогда была причина?» Такие вопросы помогают выявлять неприятные события (например, получение критического отзыва, разрыв отношений, неудачу в решении какой-либо задачи), провоцирующие автоматические мысли в духе «У меня никогда ничего не получается», в результате которых активируется более общее дезадаптивное допущение («Если у меня что-то не получается, я неудачник»).
Можно также предложить пациенту обращаться не к прошлому, а к будущему: представить, какие ситуации могли бы привести к разочарованию («Если я плохо сдам экзамен…»). Какие негативные мысли и допущения активировались бы в таком случае? Ответы могут быть, например, такие: «Если мы расстанемся, я подумаю, что никогда больше не смогу быть счастливым, ведь я буду одинок» или «Если я плохо сдам экзамен, значит, я недостаточно старался – то есть я неудачник». В этой главе мы узнаем, как помогать пациентам выявлять и проверять основополагающие допущения и правила, которыми они руководствуются даже в благополучных обстоятельствах.
Описание
Выявить допущения обычно удается с помощью техники вертикального спуска. Как правило, такие допущения принимают форму утверждений «если – то», правил и долженствования – ригидных, императивных заявлений, связанных с уязвимостью перед депрессией, гневом и тревогой. Например, использование техники вертикального спуска позволяет определить следующие допущения и правила (или стандарты):
«Если я останусь в одиночестве, я буду несчастным [или недостойным любви]».
Или «Если я останусь в одиночестве сейчас, я останусь один навсегда».
Или «Одинокие люди просто неудачники».
Или «Чтобы быть счастливым, я должен найти себе пару».
Или «Я не способен сделать себя счастливым сам – только другие люди могут стать источником счастья».
Или «Если я с чем-то не справлюсь, я неудачник».
Или «Мне всегда и со всем нужно хорошо справляться».
Или «Я должен быть лучше других».
Или «Потерпеть неудачу в чем-либо – просто ужасно».
Или «Если я допущу ошибку, я должен себя покритиковать».
Депрессия, тревога и гнев могут быть связаны с разными допущениями и правилами; причем одна ситуация способна активировать сразу несколько подобных убеждений. Представьте женщину, которая за годы работы в компании так и не смогла заслужить благосклонность начальницы. Терапевту очевидно, что между ними существует обычная межличностная антипатия. Вследствие конфликта пациентка лишилась работы, но может найти другую. Тем не менее это одиночное событие повлекло активацию сразу нескольких допущений:
«Если меня уволят, это будет провал».
«Если я потерплю неудачу на работе, значит, я по жизни неудачница».
Или
«Если меня хоть раз уволят, никто не захочет нанимать меня после этого [данная мысль возникла перед первым собеседованием после увольнения]».
«Если я не нравлюсь начальнице, я наверняка и всех остальных отталкиваю».
«Если я не нравлюсь людям, я ничего не стою».
«Если я ничего не стою, я не могу быть счастливой».
«Если я ничего не стою, жизнь не имеет смысла».
В действительности после увольнения люди обычно получают существенные компенсации, возможность уйти из стрессогенной рабочей среды и найти новое место для труда или обучения. Безусловно, это может привести и к снижению дохода, возникновению стресса, связанного с неопределенностью, потере профессиональных бонусов. Однако описанные выше безусловные, ригидные и самообвинительные допущения, которые делала конкретная пациентка, только увеличивали риск появления у нее депрессии. Кроме того, их едва ли можно назвать проактивными и практичными.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Давайте рассмотрим допущения и правила, которые вы только что выявили. Часто такие правила касаются нас самих или других людей. Они обычно звучат так: “Я должен добиться успеха” или “Мне обязательно нужно получить одобрение со стороны окружающих”. Иногда они принимают форму допущений: “Если случится А, то, значит, верно Б”. Например: “Если я не нравлюсь кому-то, значит, я недостоин любви”».
Для оценки подобных допущений терапевт может воспользоваться сокращенным вариантом Шкалы дисфункциональных отношений (Beevers, Wells, & Miller, 2007). Вайссман и Бек (Weissman & Beck, 1978) разработали более подробную версию этого опросника (где баллы рассчитываются сразу по нескольким параметрам), которую также можно использовать в работе. Затем необходимо обсудить с пациентом полученные результаты и их связь с уязвимостью к депрессии, тревоге и гневу в будущем, если по каким-то показателям он набрал много баллов.
Пример
ТЕРАПЕВТ: Итак, вы расстроились из-за потери работы. Мне хотелось бы знать, о чем вы думали в связи с этим событием. Пожалуйста, закончите следующее предложение: «Потеря работы так меня расстроила, потому что…»
ПАЦИЕНТ: Я буду похож на неудачника.
ТЕРАПЕВТ: А если я буду похож на неудачника, то…
ПАЦИЕНТ: То значит, я и есть неудачник.
Другой пациент пережил разрыв отношений; терапевт старался узнать, какой смысл тот вкладывал в это событие.
ТЕРАПЕВТ: Я знаю, как сильно вы расстроены из-за расставания с Эллен. Но мне хотелось бы понять, как мысли влияют на ваши переживания, усиливают ли они ваши страдания. Пожалуйста, закончите следующее предложение: «Когда я думаю о расставании с Эллен, я переживаю, потому что это значит…»
ПАЦИЕНТ: Что я никогда никого себе не найду.
ТЕРАПЕВТ: А если я никого не найду, это будет значить…
ПАЦИЕНТ: Что я останусь несчастным.
ТЕРАПЕВТ: То есть получается, вы убеждены, что для счастья в жизни необходимо иметь устойчивые отношения.
ПАЦИЕНТ: Пожалуй, да.
Домашнее задание
Конкретные правила и формулировки долженствования, которыми пациент руководствуется в жизни, удобно выявлять и отслеживать с помощью формы 4.1. Терапевт может сказать следующее: «Давайте проверим, удастся ли вам найти правила и допущения, которые лежат в основе ваших автоматических мыслей. Попробуйте сделать это на предстоящей неделе». Можно дать подсказку о том, что правила обычно выстроены по схеме «если – то» или подразумевают долженствование («Если кто-то меня отвергнет, значит, я неудачник» или «У меня должно получаться все, за что я берусь»). На рис. 4.1 представлен пример заполненной пациентом формы 4.1.