ПАЦИЕНТ: Я не могу представить, что можно сдать его еще хуже!
ТЕРАПЕВТ: Сделали ли вы какие-то выводы о необходимости подготовки к экзаменам?
ПАЦИЕНТ: Что нужно усерднее готовиться. Наверное, в следующий раз я сдам лучше.
ТЕРАПЕВТ: То есть, если сосредоточиться на прогрессе и учебе, даже из этого опыта можно вынести нечто полезное?
ПАЦИЕНТ: Да.
ТЕРАПЕВТ: Можно ли сказать, что этот опыт позволил вам усвоить серьезный жизненный урок и при этом стоил для вас относительно недорого – благодаря этой тройке вы поняли, что нужно готовиться и не рассчитывать, что у вас всё будет получаться само собой? Как вы думаете, этот вывод пригодится вам в дальнейшем?
ПАЦИЕНТ: Наверное.
ТЕРАПЕВТ: Тогда давайте сосредоточимся на том, как эта неурядица может мотивировать вас на достижение прогресса в будущем. Это полезнее, чем думать, что вы неудачник, потому что вы несовершенны.
ПАЦИЕНТ: Да, так лучше.
Домашнее задание
Форма 4.6 поможет человеку оценить степень его перфекционизма в разных сферах жизни. Критерии оценки выдаются вместе с формой. Кроме того, пациенту будет полезно заполнить форму 4.7А для оценки преимуществ и недостатков стремления к идеалу и стремления к прогрессу. В форме 4.7Б нужно перечислить различные сферы, в которых активируется самокритика (например, продуктивность на работе или в учебе, отношения, здоровье, финансы и др.), а затем наметить способы достижения в них прогресса (приложение дополнительных усилий на работе или в учебе, развитие навыков общения, физическая активность и диета, экономия). На рис. 4.4 представлен пример заполнения пациентом форм 4.7А и 4.7Б.
Рис. 4.4. Разделение прогресса и совершенства
Возможные трудности
Некоторые считают, что самокритика мотивирует. Однако в рамках когнитивной терапии мы стараемся изначально переключаться с самокритики на решение проблем. Затем мы указываем пациентам на то, что выявление проблемы и ее решение – это далеко не одно и то же. Например, если я признаю, что мне нужно похудеть на 5 килограммов, это не поможет мне избавиться от лишнего веса – в отличие от физической активности и соблюдения диеты.
Связь с другими техниками
В данном случае используются и другие техники: выявление допущений, поведенческие задания наподобие постановки задач разных категорий и планирования активности, решение проблем и анализ преимуществ и недостатков.
Формы
Форма 4.6. Опросник перфекционизма.
Форма 4.7А. Разделение прогресса и совершенства.
Форма 4.7Б. Стремление к прогрессу вместо попыток достичь совершенства.
Описание
Один из способов оспаривания перфекционистских допущений связан с переосмыслением рецидива и формированием отношения к нему как к обучающему эксперименту. Пациенты, склонные к мышлению по типу «все или ничего» в том, что касается неудач и принятия (или любых других стандартов и ценностей), обычно рассматривают рецидив как проблему и доказательство того, что ситуация безвыходна. Например, зависимая пациентка снизила потребление алкоголя до одного бокала за вечер, но затем случился рецидив, в ходе которого она выпила пять бокалов. Женщина подвергла себя жесткой критике и начала думать, что ее случай безнадежен. Но я предложил ей рассмотреть случившееся как обучающий эксперимент (или «эксперимент в реальных условиях»), который предоставил возможность оценить последствия отказа от следования руководству по самопомощи (Leahy & Beck, 1988). Этот рецидив показал ей, что:
1) на следующий день она почувствовала себя хуже;
2) попытка угодить собутыльникам, составив им компанию, на самом деле не была в ее интересах;
3) в целом употребление более чем одного бокала алкогольного напитка за вечер просто не стоит того.
Еще один способ иного восприятия рецидива – отношение к нему как к боли, которая приносит пользу: «Сделайте боль своим другом путем осознания того, что она иногда является важным аспектом обучения. Боль показывает вам то, что на самом деле не в ваших интересах».
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Вам плохо из-за того, что ваша проблема вернулась. Однако такой временный регресс можно использовать как источник знаний на будущее. Во-первых, важно помнить, что рецидив отчетливо демонстрирует, каких улучшений вы уже смогли добиться. Считайте, что это шаг назад после того, как вы сделали два шага вперед. Во-вторых, теперь мы сможем определить возможные причины рецидивов – и на перспективу подумать, какие техники и навыки следует использовать в подобных случаях. Что нового вы поняли о себе? Какие из опробованных методов оказались эффективными, а какие – нет? Как память о боли и разочаровании способна направлять вас в будущем?» Терапевт также может «по цепочке» проанализировать мысли, эмоции и ощущения, возникшие в ситуации, предшествовавшей рецидиву.
Пример
Пациентка добилась прогресса в отношении компульсивного переедания, однако на очередной встрече сообщила, что прошлой ночью снова переела. Она также сказала, что теперь сильно ругает себя за это и думает, что ее случай безнадежен.
ТЕРАПЕВТ: Итак, я вижу, что произошедшее очень вас расстроило. Вы говорите, что теперь вам хочется просто сдаться.
ПАЦИЕНТКА: Да. Мне ведь ничего не помогает.
ТЕРАПЕВТ: Это очень категоричная формулировка, из-за которой вы наверняка чувствуете себя только хуже. Однако давайте не будем забывать, что прежде чем случился этот рецидив, вы добились серьезных улучшений. Представьте, что вы проехали 10 километров, а потом вам пришлось немного вернуться назад. Но ведь вы все равно сдвинулись с исходной точки. Давайте подытожим: каких результатов вы достигли за последние три месяца?
ПАЦИЕНТКА: Ну, наверное, я стала намного реже переедать. И у меня появились навыки, которые помогают справиться с эмоциями, чтобы в переедании не было необходимости.
ТЕРАПЕВТ: То есть вы добились улучшений по разным направлениям, хотя и не дошли до идеала. А рецидив заставляет вас обесценивать все эти реальные достижения.
ПАЦИЕНТКА: Да, я вообще часто так делаю. Когда что-то не получается, я не справляюсь и просто сдаюсь.
ТЕРАПЕВТ: Это, наверное, очень сложно – не получать от самой себя никаких поощрений за прогресс! Но сейчас давайте разберемся, о чем вы думали и что чувствовали, прежде чем переели?
ПАЦИЕНТКА: Я была одна дома и ощущала грусть и пустоту. Я думала о том, что всегда буду одна. Меня как будто захлестнула волна печали и тревоги. Я сказала себе: «А почему бы и нет?» и объелась мороженым. И на какое-то время просто отключилась.
ТЕРАПЕВТ: Посмотрите: ведь каждый описанный вами этап можно превратить в возможность сделать полезные выводы на будущее. Например, вы подумали, что всегда будете одна. Как можно оспорить эту мысль?
ПАЦИЕНТКА: У меня есть друзья. И раньше были отношения. Я не могу предсказывать будущее, но мне есть что предложить мужчинам.
ТЕРАПЕВТ: Отлично. Постарайтесь вспомнить это в следующий раз, когда почувствуете себя подобным образом. Вы можете оспорить негативные мысли. И как насчет осознанности? Могли бы вы как-то использовать ее, оказавшись в аналогичной ситуации?
ПАЦИЕНТКА: Я могла бы отстраниться от происходящего и наблюдать за мыслями и чувствами, принимая их как что-то временное.
ТЕРАПЕВТ: Действительно, мысли приходят и уходят. Значит, осознанность тоже можно применить в будущем. А что вы скажете по поводу улучшения конкретного момента? Что вы могли бы сделать в следующий раз?
ПАЦИЕНТКА: Я могла бы набрать теплую ванну, зажечь свечи и включить приятную музыку. Просто расслабиться. И, знаете, я могла бы заняться йогой.
ТЕРАПЕВТ: Получается, этот рецидив дал нам отличную возможность понять, какие инструменты можно использовать в будущем, если вы почувствуете такую же грусть и потребность ее заесть.
ПАЦИЕНТКА: Да, можно сделать выводы.
ТЕРАПЕВТ: А ведь сделать выводы – это далеко не то же самое, что сдаться и критиковать себя.
ПАЦИЕНТКА: Да, я понимаю.
Домашнее задание
«Иногда достигнутые в процессе терапии результаты сопровождаются некоторым регрессом. Тем не менее он является источником обучающего опыта. Например, если вы придерживаетесь диеты, но вдруг переедаете и ощущаете неприятное вздутие живота, – возможно, вы начнете ругать себя за срыв. Однако полезнее учиться на своих просчетах, стараясь понять, что идет, а что не идет вам во благо. Используя эту таблицу [форма 4.8; на рис. 4.5 приведен пример заполнения этой формы пациентом], подумайте о тех вещах, которые работали на вас (например, диета, физические упражнения, развитие навыков общения, самодисциплина), а затем о том, что сбивало вас с пути. Вместо того чтобы критиковать себя, попытайтесь определить, что вам помогает, а что нет».
Рис. 4.5. Обучение в результате рецидива
Возможные трудности
Рецидив может активизировать ощущение безнадежности и самокритику. В результате возникают мысли наподобие «Это все равно не помогло, так что можно сдаться» и «Я неудачник». Такая критическая реакция особенно характерна для людей, испытывающих трудности, связанные с употреблением психоактивных веществ (алкоголя, табака) и компульсивным перееданием. Полезно обращать их внимание на то, что срыв невозможен без прогресса. Перфекционистские допущения в отношении того, какими должны быть результаты, зачастую сопровождаются обесцениванием положительных достижений и сверхобобщением негативного опыта, полученного в ходе рецидива. Поэтому важно донести до пациента, что регресс – это временное явление. Интервенции включают в себя рассмотрение рецидива во временном контексте, в частности, с помощью визуализации: можно зарисовать континуум или круговую диаграмму и спросить пациента: «Какую часть времени за последний месяц вы демонстрировали улучшения?» или «Как бы вы оценили свои результаты за последний месяц по сравнению с тем, что было в прошлом году?»