Связь с другими техниками
К другим актуальным техникам относятся следующие: выявление когнитивных искажений (мышление по типу «все или ничего», предсказание будущего, обесценивание положительного, сверхобобщение, навешивание негативных ярлыков), разделение прогресса и совершенства, выявление преимуществ и недостатков модификации допущений, двойные стандарты, установление точки отсчета для сравнения и рациональная ролевая игра.
Формы
Форма 4.8. Обучение в результате рецидива.
Описание
Выявление глубинных допущений и условных правил помогает в разработке концептуализации случая конкретного пациента (см. Beck, 1995; Kuyken et al., 2009; Needleman, 1999; Persons & Miranda, 1992; Tompkins, 1996). В ней мы связываем текущую когнитивную оценку автоматических мыслей, глубинных и условных убеждений, а также личностных схем с проблемами развития и актуальными копинг-стратегиями, используемыми в настоящем и прошлом. Например, клиент, личностная схема которого подразумевает уверенность в том, что он недостоин любви и что другие будут критиковать и отвергать его, может озвучивать следующие автоматические мысли:
«Она считает меня неудачником».
«Я неудачник».
«Если я предложу ей пойти со мной на свидание, она откажет».
«Получить отказ ужасно».
«У меня никогда ничего не получается».
«В конце концов я буду одинок».
Кроме того, у него могут обнаружиться дезадаптивные допущения, например:
«Никогда и никому нельзя давать понять, о чем ты думаешь на самом деле».
«Нельзя ни на кого рассчитывать; все в конце концов тебя бросят».
«Если бы люди знали, какой я на самом деле, я бы им не нравился».
«Чтобы быть счастливым, мне нужно получить одобрение от других». Его условные правила могут быть такими:
«Если я буду очень приятным в общении и буду на все соглашаться, я буду нравиться людям».
«Если я буду действовать в интересах окружающих, меня не бросят».
Чтобы справиться со страхом отвержения, пациент может прибегнуть к избеганию (например, не знакомиться с людьми, не открываться им, не приглашать на свидания) или компенсации (улыбаться всему сказанному кем-то, не стремиться к соблюдению собственных интересов или жертвовать собой). Его глубинным убеждением о себе будет уверенность в собственном несовершенстве и в том, что он недостоин любви. В ходе обсуждения истории жизни такого пациента может обнаружиться, что отец постоянно его критиковал, а мать угрожала уйти из семьи. Кроме того, сверстники дразнили его за маленький рост. Концептуализацию можно представить схематически с помощью формы 4.9.
Какие задавать вопросы / Интервенция
Терапевт предлагает пациенту рассмотреть концептуализацию на сессии: «Будет полезно понять, как соотносятся ваши мысли и допущения. Я помогу вам схематически изобразить взаимосвязи между вашими мыслями, чувствами и поведением».
Пример
ТЕРАПЕВТ: Итак, вы подумали, что вы неудачник, потому что женщина на вечеринке не проявила к вам интереса. Получается, автоматическая мысль звучит так: «Я неудачник». Затем вы решили, что никогда не найдете себе пару, поскольку вам нечего предложить женщинам. Давайте представим эту информацию схематически [с помощью схемы на рис. 4.6].
ПАЦИЕНТ: Да, именно это я себе и говорю.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Но это еще не все. Что для вас означает ваша мысль «Я ей не понравился»?
ПАЦИЕНТ: Наверное, что меня невозможно полюбить.
ТЕРАПЕВТ: Возникали ли у вас подобные мысли раньше? Если вам сложно ответить на этот вопрос, спросите себя: «Если я позволю людям узнать меня поближе, что может произойти? Чего я боюсь?»
ПАЦИЕНТ: Чем лучше они будут узнавать меня, тем меньше я им буду нравиться. Они просто уйдут. Они узнают, какой я на самом деле.
ТЕРАПЕВТ: Судя по всему, вам кажется, что люди по определению относятся к вам критически, настроены на то, чтобы вас отвергнуть и бросить.
ПАЦИЕНТ: Это так.
ТЕРАПЕВТ: Понятно. Тогда давайте запишем это в нашу схему. А пытаетесь ли вы делать что-то, чтобы люди вас не критиковали?
ПАЦИЕНТ: Да. Я редко выражаю несогласие. Я ставлю интересы других выше своих потребностей.
ТЕРАПЕВТ: Избегаете ли вы чего-то?
ПАЦИЕНТ: О да! Обычно я ни с кем не знакомлюсь первым, не завожу разговоров с незнакомыми людьми. И стараюсь не рассказывать о себе лишнего.
ТЕРАПЕВТ: А как вы думаете, откуда возникли эти мысли о том, что вы недостойны любви и что вас обязательно будут критиковать?
ПАЦИЕНТ: Мой отец сильно критиковал меня и был ко мне холоден.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Давайте запишем это в графу «История развития». А ваша мать?
ПАЦИЕНТ: Она говорила отцу, что жалеет о том, что вышла за него замуж. Как-то она сказала: «Я просто мечтаю уехать от вас, чтобы вы сами здесь со всем разбирались! Вот тогда-то вы и научитесь меня ценить!»
ТЕРАПЕВТ: Ясно. Значит, ваша мама угрожала, что бросит вас. А как вели себя по отношению к вам другие дети в школе?
ПАЦИЕНТ: Они надо мной смеялись, потому что я был маленького роста. Я думаю, им нравилось выводить меня из себя. А я очень расстраивался.
ТЕРАПЕВТ: Понятно. Итак, посмотрим на получившуюся схему. Мы видим, что у вас был склонный к критике отец, мать угрожала вас бросить, а дети в школе дразнили. Из-за этого вы стали думать, что вы неудачник, одинокий и, возможно, недостойный любви человек. Это провоцировало возникновение автоматических мыслей о неудачах, отвержении и одиночестве. Теперь у вас есть допущение: если люди вас не принимают, значит, вы действительно не заслуживаете любви. И вы пытаетесь компенсировать это, стараясь всем угодить и избегая тех, кто мог бы вас отвергнуть.
ПАЦИЕНТ: Да, такой я и есть.
Рис. 4.6. Диаграмма концептуализации случая
Домашнее задание
Дословно: передает пациенту концептуализацию случая, разработанную на сессии, и просит его записать свои мысли и чувства о ней. В том числе это могут быть дополнительные воспоминания, примеры из жизни или непосредственные эмоциональные реакции на концептуализацию. С помощью формы 4.9 ее можно дополнить размышлениями, ощущениями, копинг-стратегиями, допущениями, поведенческими стратегиями и важной информацией о детском опыте, которая не была упомянута ранее. Каждая «ячейка» формы концептуализации может быть использована для различных стратегий и интервенций. В частности, позже у терапевта будет возможность проанализировать, какое влияние на пациента оказывают история развития, схемы, допущения и убеждения. Подробнее мы обсудим эти вопросы в главе 10, посвященной техникам схема-терапии.
Возможные трудности
Хотя обычно уже сам процесс составления концептуализации оказывает на пациентов сильное воздействие и помогает разобраться в причинах их текущих трудностей, у некоторых он вызывает неприятное беспокойство. Иногда пациенты приходят к заключению, что их случай безнадежен, поскольку полученный в детстве опыт их «разрушил». Подобные переживания о «фундаментальных» недостатках личности можно оспорить, спросив пациента о том, были ли у него ранее убеждения, которые в дальнейшем изменялись, или осваивал ли он когда-либо новые формы поведения. Мы учимся чему-то и меняемся каждый день, и осознание того, что старые привычки и убеждения зародились и были актуальны на других жизненных этапах, может стать первым шагом на пути к их изменению сегодня. Полезно задать человеку такой вопрос: «Итак, мы выяснили, что некоторые убеждения, которые мешают вам сейчас, возникли, когда вам было всего шесть лет. Хотите ли вы продолжать жить, руководствуясь ими?» Можно также добавить: «Усваивая это убеждение в детстве, вы не умели рассуждать как взрослый человек. Но теперь вы стали старше и мудрее и сможете оспорить эти идеи».
Связь с другими техниками
В данном контексте полезны все техники, описанные в книге. Я начинаю заполнять концептуализацию уже после первой встречи с клиентом и продолжаю дорабатывать ее вместе с ним на протяжении лечения. Этот процесс снимает завесу тайны с психотерапевтического процесса и помогает пациентам понять, что их трудности объяснимы и, скорее всего, преодолимы.
Формы
Форма 4.9. Диаграмма концептуализации случая.
Описание
Многие люди, привыкшие оценивать себя в соответствии с ригидными перфекционистскими стандартами, предполагают, что достижение идеала гарантирует долгосрочные положительные результаты. Выше мы уже обсуждали технику вертикального спуска, которая позволяет проверить к чему приводит отсутствие успеха: например, «Если я не достигну идеала – я неудачник. Если я неудачник – мне вообще не стоит жить». Аналогичным образом можно проанализировать и предполагаемые последствия достижения идеала или любой другой цели (например, получения одобрения от всех).
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Вы считаете, что важно делать все идеально [получать одобрение от всех / добиваться полной определенности и т. п.]. Но давайте проанализируем, что на самом деле будет значить для вас достижение этой цели. Пожалуйста, завершите следующее предложение: “Если я достигну совершенства, значит…” или “Когда я сделаю все идеально, произойдет…”»
Пример
ТЕРАПЕВТ: Итак, мы подробно исследовали ваш страх перед неудачей на работе и узнали, какие последствия, на ваш взгляд, могли бы быть у этого сценария. Вы думаете, что неуспех в какой-то области докажет, что вы сами – неудачник. А если вы неудачник, вы по определению не можете быть счастливым – скорее наоборот, обречены на несчастье. Теперь давайте посмотрим, что для вас значит успех и достижение желаемого идеала. Дополните предложение: «Если я добьюсь успеха и, наконец, достигну идеала, то…»