Связь с другими техниками
Наряду с описанной выше техникой применяются осознанное отстранение и представление мысли в виде чего-то другого (поезда, облака, рекламного звонка).
Формы
Форма 7.3. Воздушный шар.
Описание
Многие люди, испытывающие трудности с навязчивыми мыслями, приравнивают возникновение такой мысли к увеличению риска совершения нежелательных действий. Это явление принято называть «слиянием мыслей и действий». Оно лежит в основе всех тревожных расстройств, связанных с проблемными, нежелательными мыслями (Rachman & Shafran, 1999; Rachman, 2003). Например, люди со страхом заразиться могут быть уверены, что с ними это уже произошло; тот, кто боится совершить насильственные действия, может думать, что этого невозможно избежать, если не избавиться от подобной мысли; некоторые пациенты считают, что можно сойти с ума из-за мыслей о сумасшествии. Такие люди отслеживают образы и идеи и боятся их, потому что убеждены: мысли и реальность едины. Проверяя и оспаривая это убеждение, они могут осознать, что возникновение мысли о действии не равно его претворению в жизнь.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Вы полагаете, что мысль равноценна реальности. Поэтому, когда вы думаете, что чем-то заразились [сходите с ума, можете кому-то навредить, совершить нежелательный поступок сексуального характера и т. п.], вам кажется, что это предвещает осуществление такого действия [поведения]. Мысль превращается в реальность или действие. Подобное убеждение принято называть “слиянием мыслей и действий” – и это важная составляющая вашей тревоги. Возможно, вы заметили, что в течение дня вам приходят в голову самые разные мысли. Но “выделяются” лишь некоторые из них, поскольку вы верите в то, что они опасны или предвещают плохое. Представьте, что я предложил бы вам вписать имя человека, которого вы любите, в предложение “Я хочу, чтобы [имя] попал(-а) в аварию”. Будет ли вам сложно это сделать? Большинству людей – да. Ведь мы считаем, что записывать нежелательные мысли опасно. Конечно, если рассудить логически, фиксирование мысли о чем-то на бумаге не означает, что это произойдет на самом деле. Аварии не случаются только из-за того, что кто-то где-то что-то написал. Я привожу этот пример, чтобы вы поняли: слияние мыслей и действий так или иначе свойственно каждому из нас.
Тем не менее давайте посмотрим, как на неприятные мысли реагируете лично вы. Верите ли вы, что появление мысли приведет к каким-либо действиям? Что мысль может воплотиться в реальность? Чем вообще отличаются мысли и реальность? Если бы вы пошли к врачу и сказали, что подозреваете у себя пневмонию, – стал бы он исследовать ваши мысли или же скорее измерил бы температуру, прослушал бы легкие и направил бы вас на рентген? Часто ли случается, что вы думаете о каком-либо действии и не совершаете его? Как вы считаете, почему?»
Пример
ТЕРАПЕВТ: Иногда мы относимся к мыслям как к чему-то, что существует в реальности. Скажем, вы верите, что мысль «Я чем-то заразился» действительно свидетельствует о заражении. Поэтому вы моете руки и делаете все, чтобы не прикасаться к каким-то вещам и не активизировать эти мысли.
ПАЦИЕНТ: Да, мне это очень знакомо.
ТЕРАПЕВТ: Конечно. Именно поэтому вам бывает так тяжело. Каждый раз, когда у вас возникает эта мысль, для вас она означает, что вы на самом деле заразились. Вас это сильно расстраивает. Но давайте посмотрим на ситуацию внимательнее. Действительно ли подумать о заражении – это то же самое, что и заразиться?
ПАЦИЕНТ: Не понимаю, что вы имеете в виду.
ТЕРАПЕВТ: Например, представьте: вы подумали, что у вас воспаление легких, и обратились к врачу. Что будет обследовать врач – ваши мысли или тело?
ПАЦИЕНТ: Конечно, мое тело.
ТЕРАПЕВТ: Но ведь если размышления о болезни точно означают существование болезни, они дали бы не меньше полезной информации, чем рентген.
ПАЦИЕНТ: Я знаю, что это звучит абсурдно.
ТЕРАПЕВТ: Почти так же, как то, что вам нужно мыть руки, чтобы избежать заражения из-за мысли об этом.
ПАЦИЕНТ: Так это ощущается. Когда я думаю об этом, я буквально чувствую, что мне необходимо помыть руки.
ТЕРАПЕВТ: Понимаю. Это называется слиянием мыслей и действий – когда нам кажется, что мысли и реальность – это одно и то же. Но мысли – всего лишь химические и электрические взаимодействия между нейронами вашего мозга. Например, давайте рассмотрим мысль: «Там стоит зебра». Просто повторите ее 10 раз.
ПАЦИЕНТ: (Повторяет: «Там стоит зебра».)
ТЕРАПЕВТ: Появилась ли там зебра?
ПАЦИЕНТ: Нет. (смеется)
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. А теперь другая мысль: «Я заразился». Повторите ее.
ПАЦИЕНТ: (Повторяет: «Я заразился».)
ТЕРАПЕВТ: Что вы сейчас чувствуете?
ПАЦИЕНТ: Чувствую, что я чем-то заразился.
ТЕРАПЕВТ: То есть эта мысль воплотилась в реальность – произошло слияние, о котором мы только что говорили. Мысль о заражении превратилась в заражение. Но что, если бы вы отнеслись к ней как к фоновому шуму – неважной, несущественной информации?
ПАЦИЕНТ: Это стало бы облегчением.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Тогда закройте глаза и внимательно прислушайтесь к окружающим звукам.
ПАЦИЕНТ: (Закрывает глаза.)
ТЕРАПЕВТ: Что вы слышите?
ПАЦИЕНТ: Я слышу шум транспорта на улице и звук работающего кондиционера.
ТЕРАПЕВТ: Как интересно – вы ведь не замечали их до тех пор, пока я не попросил вас закрыть глаза и прислушаться. Вы воспринимали эти звуки как фоновый шум. Точно так же можно относиться и к мыслям.
Домашнее задание
Предложите пациенту перечислить мысли (или образы), которые его беспокоят. Пусть он сформулирует, почему они ему так неприятны. Например, говорит ли появление определенной мысли о том, что что-то происходит или произойдет? Затем пациенту нужно определить, в чем заключаются отличия между мыслями и действиями/реальностью. Случалось ли так, что у него возникала эта мысль, но далее не происходило ничего плохого? Чем это можно объяснить? Пациент может воспользоваться формой 7.4. На рис. 7.3 показано, как эту форму заполнил человек, боявшийся заражения.
Возможные трудности
Некоторые пациенты настаивают, что для них их мысли все равно реальны. Например, человек может сказать: «Но я же ничего не придумываю. У меня возникают такие мысли». Справедливое заявление, тем не менее не отрицающее того факта, что он может одинаково относиться к событиям из ментального мира (мыслям) и наблюдениям за объективным миром. Иллюзию слияния мыслей и действий можно продемонстрировать, предложив пациенту закрыть глаза и максимально ярко и подробно представить себе полосатую зебру. Пусть он понаблюдает за ней в своей фантазии, погладит ее, представит, как она говорит «Спасибо». Затем терапевту следует сказать: «Откройте глаза и осмотритесь. Яркие образы, возникающие в нашем воображении, могут не иметь к реальности никакого отношения». Еще один способ проиллюстрировать слияние мыслей и действий – попросить пациента поднять стул силой мысли: «Постарайтесь очень хорошо представить себе летающий стул, чтобы он действительно поднялся в воздух». Конечно, этого не произойдет. Также можно задать вопрос о том, сколько раз навязчивые мысли человека оказывались неверными в прошлом. Если содержание мыслей и реальность не изменялись, чем же тогда объяснить все эти случаи?
Рис. 7.3. Сопоставление мыслей и реальности
Связь с другими техниками
К другим эффективным техникам относятся: разделение мыслей и реальности; выявление связи между мыслями и чувствами; осознанное отстранение; воздушный шар; принятие.
Формы
Форма 7.4. Мысли и реальность.
Описание
Одним из ключевых элементов многих тревожных расстройств и руминаций является убеждение в том, что определенные навязчивые мысли имеют личное отношение к человеку. Например, пациенты с ОКР уверены, что навязчивая мысль о заражении свидетельствует о реальном заражении, с которым необходимо как-то справиться (Clark, 2005; Purdon, 2009). Аналогичным образом пациенты с ГТР считают, что навязчивое волнение по поводу возможности плохо сдать экзамен требует от них каких-то действий. При ОКР также могут возникать «странные» или «неуместные» мысли, которые отражают отрицательное качество думающего (хотя на самом деле подобные идеи появляются у большинства людей, не имеющих психиатрического диагноза, – но относятся ими к разряду несущественных). Таким образом, проблемы связаны не с наличием негативных мыслей как таковых, а с приданием им личной значимости и с их оценкой (как предосудительных, опасных, предсказывающих неприятные события). Психотерапевт может выяснить, какое значение пациент приписывает мысли – то есть что эта мысль говорит о думающем.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«У нас часто возникают мысли, которые, как нам кажется, что-то говорят о нас. Например, это могут быть размышления о насилии, сексе, вере или любых других вопросах, которые, как мы полагаем, для нас важны. Вам может казаться, что мысли о проявлении грубой физической силы свидетельствуют о том, что вы обязательно кому-то навредите. Или же что мысль о заражении доказывает, что вы заболеете. Поэтому было бы полезно проверить, действительно ли в этой мысли содержится какая-то актуальная и значимая информация о вас».
Пример
ПАЦИЕНТ: Иногда я думаю, что могу сойти с ума. И из-за этого начинаю волноваться.
ТЕРАПЕВТ: А что именно вас беспокоит?
ПАЦИЕНТ: Что эти мысли – признак того, что я уже схожу с ума.