Пример
ТЕРАПЕВТ: Итак, вы очень беспокоитесь из-за предстоящего экзамена. Мы уже конкретизировали некоторые ваши переживания: вы боитесь не поступить на юридический факультет и в дальнейшем не найти работу, если не сдадите этот экзамен. Вслед за этим вы начинаете волноваться о том, что не сможете заработать на жизнь и окажетесь полной неудачницей.
ПАЦИЕНТКА: Да, получается целая цепочка.
ТЕРАПЕВТ: Некоторые из этих переживаний можно отнести к непродуктивным. Они не связаны с событиями, которые вероятно произойдут сейчас или в ближайшем будущем, так что вы с ними действительно ничего не сделаете. Например, беспокойство о том, что вы можете в конце концов оказаться безработной неудачницей, не зависит от того, на что вы способны сегодня. Вы не можете устроиться на работу, потому что еще учитесь.
ПАЦИЕНТКА: Я постоянно волнуюсь о чем-то подобном. «Вдруг парень меня бросит?» или «Что, если я заболею?».
ТЕРАПЕВТ: Как вы думаете, могут ли какие-то из этих переживаний – о том, что вы плохо сдадите экзамен, не поступите на юридический факультет, не найдете работу и в целом вся ваша жизнь будет неудачной, – помочь вам составить список действий, которые необходимо предпринять сегодня или на этой неделе?
ПАЦИЕНТКА: Наверное, только то, что касается подготовки к экзамену.
ТЕРАПЕВТ: Отлично. Тогда давайте составим этот список. А если у вас будет появляться непродуктивное беспокойство, предлагаю записывать провоцирующие его мысли в соответствующий список, который затем можно будет убрать в ящик стола.
ПАЦИЕНТКА: Получается, мне нужно сосредоточиваться на беспокойстве о тех событиях, в отношении которых я могу что-то сделать?
ТЕРАПЕВТ: Верно. Это поможет настроиться на продуктивный лад и превратить волнение в перечень дел, которые необходимо выполнить.
ПАЦИЕНТКА: Думаю, это у меня получится.
Домашнее задание
Предложите пациентам отслеживать возникающее у них беспокойство и отмечать, продуктивное оно или нет. Продуктивными можно считать переживания, которые другие люди сочли бы разумными и уместными и которые можно трансформировать в конкретные действия. В форме 8.13 собраны вопросы, которые помогут пациентам верно оценить свою тревогу: например, «Волнуюсь ли я о событиях, которые маловероятны? Какие предсказания я делаю? Какую именно проблему мне нужно решить? Какие конкретные действия я могу предпринять? Могу ли составить список дел, которые необходимо выполнить для решения проблемы? Могу ли я сделать что-то прямо сегодня? Разумно ли так переживать об этом? Может быть, я беспокоюсь о том, что на самом деле едва ли способен контролировать? Продуктивно мое волнение или нет?»
Возможные трудности
Некоторые пациенты говорят, что и так знают: их волнение всегда иррационально. Однако было бы неверно заявлять, что любое беспокойство непродуктивно и не приносит пользы. Например, переживания о предстоящем ежегодном медосмотре или оплате счетов, приводящие к действиям (записи к врачу и своевременному возвращению долгов), намного эффективнее игнорирования подобных вопросов. Поэтому необходимо донести до пациентов, что иногда волнение помогает понять, какие полезные шаги необходимо сделать. Кроме того, в ряде случаев людям сложно различать «возможные» и «вероятные» события. Например, разрыв шины на шоссе и потеря контроля над машиной возможны. Однако сделать по этому поводу практически ничего нельзя: разве что проверить давление в колесах и соблюдать на дороге скоростной режим. Если же пациент требует полной определенности в будущем, нужно разобрать с ним преимущества и недостатки такого подхода, а также обсудить, почему он согласен мириться с неопределенностью в иных жизненных ситуациях.
Связь с другими техниками
Среди других полезных техник можно выделить следующие: выявление автоматических мыслей; вертикальный спуск; мониторинг настроения, связанного с мыслями; анализ преимуществ и недостатков.
Формы
Форма 8.13. Продуктивное и непродуктивное беспокойство.
Описание
Некоторые люди тратят на беспокойство слишком много времени: они переживают на работе, дома и даже когда пытаются уснуть. Одна из помогающих в работе с таким хроническим волнением техник основана на установлении «контроля над стимулами» – то есть выделении конкретного времени и места для переживаний (стимулов), что позволяет сократить тревожные периоды на работе, дома и в постели. Кроме того, отведение определенного времени «на волнение» позволяет пациентам ощутить, что это состояние можно контролировать – пусть даже откладывая его на несколько часов. Наконец, выделяя время для переживаний, мы учимся осознавать их ограниченность, конечность их содержания и видим, что нам свойственно волноваться из-за одних и тех же вопросов. Это помогает справиться с подавляющим ощущением беспокойства обо всем на свете.
Пациентам нужно определить конкретное время и место для беспокойства, чтобы научиться переживать интенсивное волнение на протяжении ограниченного периода. Если беспокоящие мысли появляются в течение дня до или после означенного срока, следует их записывать и откладывать в сторону. Заниматься посторонними делами в отведенное для беспокойства время нельзя; при этом желательно фиксировать все вызывающие волнение мысли, не стараясь их оспорить и не пытаясь решить возникшие проблемы. Необходимо также установить продолжительность этого периода – например, 30 минут – и завершать процесс только по его истечении.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Иногда нам может казаться, что волнение выходит из-под контроля, что мы беспокоимся все время. Поэтому я предлагаю вам выделить полчаса, которые каждый день нужно будет посвящать исключительно переживаниям. Записывайте все, что вас тревожит, на листе бумаге. Если вы почувствуете, что начинаете волноваться о чем-то в другое время дня, просто письменно зафиксируйте свои мысли и отложите их до момента, когда время для беспокойства наступит в следующий раз».
Пример
ТЕРАПЕВТ: Иногда нам начинает казаться, что мы волнуемся буквально все время и что беспокойство никак не получается контролировать. Вам это знакомо?
ПАЦИЕНТ: О да! Я не могу выбросить волнения из головы: всегда о чем-то переживаю, и в автобусе, и дома – везде.
ТЕРАПЕВТ: И как вы себя из-за этого чувствуете?
ПАЦИЕНТ: Бессильным, неспособным справиться с беспокойством. Я говорю себе, что нужно перестать так волноваться, но это не помогает.
ТЕРАПЕВТ: Сейчас я предложу вам одно упражнение – оно может показаться несколько странным. Упражнение называется «Назначение времени для беспокойства». Вам нужно будет каждый день выделять определенное время на обдумывание исключительно того, что вас волнует. Если беспокойство будет возникать в любое другое время, просто записывайте эти мысли, чтобы обдумать их в следующий раз, когда наступит время для переживаний.
ПАЦИЕНТ: Но разве я не стану из-за этого еще больше волноваться?
ТЕРАПЕВТ: Этого боятся многие, кто выполняет упражнение впервые. Однако на деле часто оказывается, что, выделив определенное время для беспокойства, вы научитесь меньше волноваться в течение дня.
ПАЦИЕНТ: Честно говоря, звучит неправдоподобно. Я думал, мы пытаемся избавить меня от беспокойства.
ТЕРАПЕВТ: Это не совсем верно. Мы пытаемся не избавить вас от волнений, а научить лучше с ними справляться.
ПАЦИЕНТ: И когда мне назначить это время для волнения?
ТЕРАПЕВТ: Найдите удобный для себя период. Главное, делать это задолго до отхода ко сну. И не нужно выполнять упражнение в кровати. Если вы начинаете беспокоиться перед сном – просто запишите свои мысли и отложите до следующего раза.
ПАЦИЕНТ: Хорошо. Попробую делать это в 17:30, по пути с работы домой.
Домашнее задание
Представьте пациентам задание следующим образом: «Ежедневно выделяйте 30 минут для активного беспокойства. Записывайте все свои переживания. Обращайте внимание на уровень тревоги в начале и в конце упражнения. Важный момент: выполнять задание нужно задолго до того, как вы отправитесь спать. Сядьте за стол (не выполняйте упражнение в кровати!) и запишите все волнующие мысли, которые придут вам в голову. Если беспокойство будет возникать в другое время, фиксируйте мысли на листе бумаги и откладывайте их до означенного периода. Спустя неделю перечитайте все, что записали; проанализируйте, встречаются ли в ваших мыслях повторяющиеся темы и сюжеты». Предложите пациентам использовать форму 8.14 (пример ее заполнения приведен на рис. 8.3).
Возможные трудности
Не у всех пациентов получается волноваться на протяжении всего отведенного периода времени. Эта «проблема» говорит лишь о том, что любые переживания конечны – о чем также свидетельствует их повторяющееся содержание. Интенсификация волнения помогает провести экспозицию без нейтрализации возникающих ощущений (например, попыток разрешить проблему). Точно такая же экспозиция используется при лечении людей с навязчивыми мыслями и компульсиями. По сути, склонные к волнению люди пытаются избавиться от пугающих их образов через поиск решений. Однако когда они выполняют это упражнение, им приходится сосредоточиваться на волнении, не прибегая к нейтрализации, – что запускает процесс привыкания.
Связь с другими техниками
В ходе выполнения упражнения пациенты выявляют автоматические мысли. Кроме того, с этим заданием связаны такие техники, как отслеживание мыслей и чувств; вертикальный спуск; образные техники, а также категоризация мыслительных искажений.
Формы
Форма 8.14. Назначение времени для беспокойства.