Какие задавать вопросы / Интервенция
«Вы боитесь, что что-то пойдет не так. Но давайте посмотрим, сможете ли вы найти аргументы в пользу того, что и в этом случае серьезной проблемы не возникнет. Представьте: то, чего вы боитесь, действительно произошло. Можете ли вы сформулировать ответ на вопрос, почему даже такая ситуация не принесет больших трудностей? Представьте, как она разрешится; взгляните на происходящее в перспективе; или даже подумайте, что будет, если просто проигнорировать это неприятное событие».
Пример
В рамках этой техники пациентам предлагается переформулировать все свои мысли о «проблемах», начиная предложения словами: «На самом деле это не проблема, потому что…»
ТЕРАПЕВТ: В последнее время вы плохо себя чувствовали из-за того, что лишились работы и теперь вынуждены искать новую. У вас возникали довольно безнадежные мысли, которые мы уже обсудили ранее. Теперь, кажется, вы нашли возможные решения для появившихся проблем. Давайте попробуем вот что: я буду называть проблемы, которые вы сформулировали ранее, а вы будете отвечать мне, начиная словами «На самом деле это не проблема, потому что…» Продолжением фразы будет описание решения. Например, если я скажу: «На ваш взгляд, проблема заключается в том, что на улице идет дождь», вы ответите «На самом деле это не проблема, потому что у меня с собой есть зонт». Итак, давайте начнем: «У вас нет работы…»
ПАЦИЕНТ: На самом деле это не проблема, потому что я могу найти новую.
ТЕРАПЕВТ: Но сейчас очень многие ищут работу.
ПАЦИЕНТ: На самом деле это не проблема, потому что у меня отличное резюме. И обширный опыт.
ТЕРАПЕВТ: Но ваши дни никак не структурированы, вы не знаете, что делать.
ПАЦИЕНТ: Это не проблема, потому что я все равно провожу дни за поиском работы. А еще я могу заниматься спортом и общаться с друзьями.
ТЕРАПЕВТ: Но кто-то может плохо о вас подумать, потому что вы безработный.
ПАЦИЕНТ: Это не проблема, потому что меня поддерживает семья и друзья, а о мнении всех остальных мне нечего и думать.
Выполняя это упражнение, пациенты учатся минимизировать негативную составляющую семантической структуры собственных реакций. Они сразу же отвечают на любое высказывание утверждением о том, что описанное событие не является проблемой, а затем находят более позитивный взгляд на вопрос – или его решение.
Домашнее задание
Предложите пациентам перечислить трудности, которые их беспокоят, а затем найти как можно больше аргументов в пользу того, что реальными проблемами эти ситуации не являются. Оспаривать проблемную природу событий можно через поиск возможных решений, взгляд на ситуацию в перспективе, доказательство того, что она не опасна для достижения поставленных целей, а также подбор любых других логических или практических доводов. Для ускорения процесса можно использовать форму 8.22. На рис. 8.8 представлен пример размышлений молодого человека о том, почему его глупое высказывание на вечеринке на самом деле не являлось проблемой.
Рис. 8.8. Оспаривание «проблематичности
Возможные трудности
Как и применение любой другой техники, направленной на облегчение субъективного восприятия проблематичности происходящего, выполнение данного упражнения может показаться пациентам унизительным или неуважительным. Терапевту нужно уточнить, что человек чувствует в связи с этим, и предложить ему относиться к заданию как к мыслительному эксперименту, а не описанию фактов. Чтобы пациенту было проще изменить привычный взгляд на ситуацию, можно применить технику двойных стандартов или рациональные ролевые игры. Перечисление всех форм поведения, доступных даже в случае возникновения «проблемы», помогает посмотреть на нее под другим углом.
Связь с другими техниками
В данном случае будут эффективными следующие приемы: техники, направленные на решение проблем; континуум; рациональная ролевая игра; машина времени; двойные стандарты; поиск более адаптивных альтернативных допущений.
Формы
Форма 8.22. Оспаривание «проблематичности».
Описание
Часто пациенты беспокоятся из-за того, что пытаются избежать возникновения образов и мыслей, которые их расстраивают (Borkovec & Hu, 1990; Borkovec et al., 2004). Например, человек может волноваться о том, что он тратит слишком много денег или недостаточно зарабатывает. В таком случае он наверняка будет думать, как сократить свои расходы. Но если применить технику вертикального спуска, станет понятно, что всему виной его страх обанкротиться и оказаться на улице. Вся когнитивная энергия индивида направлена на предотвращение появления этой ужасной мысли. Те же механизмы активизируются и в мышлении пациентки, которая переживает, что не сможет выспаться, – вся ее психическая энергия сливается в физическое и когнитивное возбуждение, еще сильнее сбивая режим ее сна (Harvey, 2002). Но если бы пациенты попробовали специально беспокоиться о том, что их действительно пугает? Если бы как можно дольше удерживали эту картину перед глазами – например, себя в образе бедняка на улице или в очередной раз не выспавшейся сотрудницы? Такое «наводнение» пугающей фантазией, как ни странно, помогает человеку привыкнуть к вызывающим беспокойство образам и тем самым устранить необходимость волноваться.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Наше беспокойство зачастую связано с переживаниями о том, что случится что-то еще более ужасное. Например, вы можете думать, что боитесь не уснуть в течение ближайшего часа. Но если копнуть глубже, окажется, что на самом деле вас пугает перспектива не уснуть вообще и завтра чувствовать себя совершенно разбитым. Поэтому сейчас я попрошу вас попробовать определить ваш “самый ужасный кошмар” – то, чего вы боитесь больше всего. Затем вам нужно будет повторять эту мысль или вызывать образ снова и снова, пока он вам просто не надоест».
Пример
ТЕРАПЕВТ: Вы переживаете из-за того, что можете потерять еще больше денег. Но скажите, что это на самом деле будет значить для вас? Закончите фразу: «Если я потеряю еще больше денег, значит…»
ПАЦИЕНТ: Я останусь ни с чем.
ТЕРАПЕВТ: То есть получается, на самом деле вы боитесь не потери денег, а полного разорения. Зачастую оказывается, что беспокойство помогает нам всеми правдами и неправдами скрыть от самих себя образы или мысли о том, чего мы на самом деле боимся.
ПАЦИЕНТ: Ну, я все время обращаюсь к окружающим и пытаюсь получить заверения, что все будет в порядке. Я спрашиваю у жены, что она думает, и она всегда меня успокаивает.
ТЕРАПЕВТ: Однако реальная проблема не в этом – а в вашей неспособности в данный момент принять перспективу возможного разорения. С этой мыслью жить очень сложно. Однако именно это вам нужно попробовать сделать: представлять, что вы разорились.
ПАЦИЕНТ: Но это слишком меня расстраивает.
ТЕРАПЕВТ: Давайте разберемся. Назовите аргументы в пользу того, что вы не разоритесь.
ПАЦИЕНТ: У меня много разных инвестиций, есть работа, и моя жена тоже работает. Я не разорюсь.
ТЕРАПЕВТ: Тем не менее попробуйте представить, что это произошло. Какой образ, какая картина возникает у вас в голове, когда вы думаете о разорении?
ПАЦИЕНТ: Вижу себя бездомного, ни гроша за душой.
ТЕРАПЕВТ: Отлично. Закройте глаза и как можно подробнее представьте этот образ. А теперь повторяйте: «Я разорюсь и стану бездомным».
ПАЦИЕНТ: Я разорюсь и стану бездомным.
ТЕРАПЕВТ: Оцените силу своей тревоги на данный момент – от 0 до 100 %.
ПАЦИЕНТ: 80 %.
ТЕРАПЕВТ: Теперь просто повторяйте эту фразу, удерживая образ перед глазами.
ПАЦИЕНТ: (Повторяет и представляет картину в течение 10 минут, пока его тревога не снижается до 5 %) Мне уже скучно.
ТЕРАПЕВТ: Потому что на самом деле вы способны вынести мысли о том, что можете разориться.
Домашнее задание
Для определения главных страхов пациента терапевт применяет технику вертикального спуска («Какие последствия этого события вас беспокоят?»). Затем следует оценить преимущества и недостатки этих опасений. Для выявления серии событий и их последствий, которые всплывают на каждом уровне мышления, человек может использовать форму 8.23. Это задание поможет ему сосредоточиться на вопросе «Почему это так меня беспокоит», а не на пугающем образе как таковом. Далее пациенту нужно определиться с визуальным представлением пугающей ситуации и сформулировать мысль, которая ее описывает (например, «Я умру от рака»). Эту картину необходимо держать в голове в течение 15 минут, одновременно повторяя соответствующую фразу. Таким образом происходит экспозиция по отношению к пугающей фантазии и привыкание к неприятному образу. Пример выполнения задания пациентом представлен на рис. 8.9.
Рис. 8.9. Беспокойство о пугающей фантазии
Возможные трудности
Некоторые пациенты убеждены, что повторение пугающей фантазии только ухудшит их самочувствие. Им нужно предлагать это упражнение в контексте поведенческого эксперимента: «Давайте проверим, как ваша тревога будет меняться по мере удержания пугающего образа в воображении». Многие склонные к беспокойству люди считают это упражнение нелогичным – ведь раньше они бросали все свои силы на избегание негативных образов с помощью волнения и перестраховки. Кроме того, сложности могут возникать в работе с пациентами, которые считают, что воплощение их самых страшных фантазий вероятно в реальности: например, они думают, что «некоторые люди ведь действительно разоряются». Таких пациентов можно попросить в качестве домашнего задания собрать информацию о том, как люди обычно справляются с негативными жизненными событиями: банкротством, разводом, раком. Поиск копинг-моделей помогает снизить тревогу, связанную с самыми худшими вариантами развития событий.