Схема-терапия Янга (Young & Brown, 1990; Young, Klosko, & Weishaar, 2003) также сосредоточена на уязвимости разных типов личности. Янг выделил 18 схем (покинутости, недоверия, эмоциональной депривации и др.), разнообразные режимы (например, детские режимы, дезадаптивные копинг режимы, дезадаптивные родительские режимы и здоровый взрослый режим) и три копинг-стратегии (капитуляция, избегание и сверхкомпенсация). Исследования подтверждают эффективность схема-терапии при лечении пограничного расстройства личности (Arntz & Van Genderen, 2011).
В этой главе я опишу, как терапевт может помочь пациентам выявить и модифицировать собственные схемы. Корректировка давно существовавших у человека схем требует более длительной терапии и в некоторых случаях приводит к их активации в терапевтических отношениях. Например, активация схем восприятия других как отвергающих и склонных к осуждению, а себя как скучного и недостойного может проявиться в том, что терапевт начнет казаться пациенту надменным и отталкивающим. А пациент со схемой покинутости и беспомощности, возможно, будет требовать от терапевта подтверждения истинной заинтересованности и неравнодушия (Leahy, 2005a).
Описание
Согласно когнитивной модели, ключевой уязвимостью пациентов, подверженных депрессии, тревожным расстройствам и проявлению гнева, являются их убеждения о себе и других. Многие пациенты с депрессией находят себя скучными, а других людей рассматривают как осуждающих; тревожные пациенты считают себя беспомощными, а в окружающих видят угрозу; агрессивные пациенты убеждены, что их унижают или мешают им достигать желаемого. Бек с коллегами (Beck et al., 2014) выделил ряд таких глубинных схем и предположил наличие связи между ними и расстройствами личности. В данной книге схемы рассматриваются в более широком контексте: я исхожу из того, что у разных людей бывают различные идиосинкразические схемы, предполагающие тот или иной тип отношения к себе и другим.
Бек и коллеги (Beck et al., 2014) описали глубинные убеждения, связанные с уязвимостью, социальной неприспособленностью, некомпетентностью, потребностью в других, беззащитностью, самонадеянностью, склонностью поддаваться влиянию других, ответственностью, компетентностью, справедливостью, наивностью, особым статусом, уникальностью, эффектностью и умением производить впечатление. Янг с коллегами (Young et al., 2003) установил наличие следующих личностных схем: покинутости, недоверия, эмоциональной депривации, неполноценности, социальной изоляции, зависимости, уязвимости, слияния, обреченности на неудачу, возвеличивания себя, недостаточности самоконтроля, подчинения, самопожертвования, поиска одобрения, негативизма, подавления эмоций, жестких стандартов и пунитивности.
Специфика свойственных пациенту схем определяется путем выявления повторяющихся в разное время и в разных ситуациях моделей поведения. Например, подробно изучив историю жизни пациента, можно увидеть, как схема снова и снова активизировалась в сложных обстоятельствах: при возникновении трудностей в работе, отношениях с друзьями и сверстниками или под влиянием факторов, провоцировавших депрессивные эпизоды.
Терапевт может сказать пациенту: «Я обратил внимание на то, что вы продолжаете фокусироваться на [указать на повторяющийся сценарий]». Нередко встречаются паттерны поведения, связанные с ощущением собственной уродливости, никчемности, некомпетентности, порочности, беспомощности или непривлекательности. Женщина, которая постоянно говорит о своей невзрачной внешности, тем самым обнаруживает схему физической неполноценности, а также, возможно, считает себя недостойной любви. Терапевту нужно спросить: «А что, если бы вы действительно оказались недостойной любви [неполноценной, уродливой и т. п.]?» Одна пациентка была убеждена, что в таком случае: «Муж бы меня бросил. А я не смогу быть счастливой, не будучи замужем». Ее личностная схема объединяла в себе идеи физической неполноценности, покинутости, потребности в других и неспособности о себе позаботиться. В работе с ней выявление этих схем оказалось особенно полезным, поскольку это помогло выяснить, что до вступления в брак она чувствовала себя намного счастливее. В процессе терапии пациентка смогла осознать, что для счастья мужчина ей не нужен.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Давайте обсудим разные периоды вашей жизни – от недавних событий до далекого прошлого – и постараемся найти похожие сценарии реагирования на трудности. Для начала скажите, как вы думаете, с чем чаще всего связаны ваши проблемы: с работой, учебой, дружескими, родственными отношениями или какими-то другими сферами? Есть ли какие-то отдельные темы, которые провоцируют возникновение конфликтов чаще всего? Выбираете ли вы для преодоления сложностей способы, которые в свою очередь провоцируют возникновение новых проблем?»
Пример
ТЕРАПЕВТ: Вы говорите, что на работе испытываете одновременно и сильный стресс, и прилив энергии. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.
ПАЦИЕНТ: Я вкладываюсь в работу на 100 %, и иногда, пожалуй, меня раздражают коллеги. Они просто тратят время впустую и о работе не думают. Наверное, они меня тоже недолюбливают в ответ.
ТЕРАПЕВТ: То есть вы к работе относитесь очень добросовестно и думаете, что другие такого старания не проявляют, работая вполсилы. И ваш стресс связан как раз с конфликтами, возникающими с коллегами.
ПАЦИЕНТ: Да. Но еще время от времени меня захлестывает энергия, словно я в эйфории. Когда я чувствую, что вот-вот решу какую-то проблему.
ТЕРАПЕВТ: Иными словами, вы гордитесь своей добросовестностью и компетентностью, но эти же качества провоцируют стресс?
ПАЦИЕНТ: Ну, я и так посвящаю работе восемь-девять часов каждый день, но иногда возникают какие-то срочные задачи, так что я могу задерживаться даже дольше. Расслабиться на выходных тоже толком не получается, я как будто все время работаю.
ТЕРАПЕВТ: То есть за такую добросовестность приходится платить? Интересно, а в прошлом вы тоже погружались в деятельность до такой степени, что ваша же продуктивность заставляла вас испытывать перенапряжение?
ПАЦИЕНТ: Да, то же самое было в институте. У меня была пониженная обучае мость, все давалось сложно, так что приходилось постоянно трудиться, просто чтобы получать хорошие оценки.
ТЕРАПЕВТ: А как это влияло на вашу личную жизнь?
ПАЦИЕНТ: Ну, о предыдущей девушке я уже рассказывал. Мы встречались четыре года, я постоянно жаловался на работу, коллег, все время говорил о чем-то плохом и не мог по-настоящему расслабиться.
ТЕРАПЕВТ: Получается, эта проблема для вас не нова. Давайте разберемся, что вы обо всем этом обычно думаете. Пожалуйста, закончите следующие предложения: «Я беспокоюсь из-за работы, потому что думаю…»
ПАЦИЕНТ: …что не справлюсь и наделаю ошибок.
ТЕРАПЕВТ: «Коллеги раздражают меня, потому что…»
ПАЦИЕНТ: …тратят время впустую. А я ненавижу, когда нет результатов.
ТЕРАПЕВТ: Таким образом, у вас есть устойчивые убеждения, связанные с личной эффективностью, продуктивностью и ответственностью на работе. И они сформировались уже давно. А расскажите, какие у вас были отношения с родителями?
ПАЦИЕНТ: Они постоянно спорили и кричали. И я никогда не умел общаться с людьми. У меня даже не было своей личности, внутреннего стержня. Поэтому я подумал, что мне будет легче работать с программным обеспечением и решать проблемы такого рода.
ТЕРАПЕВТ: В высказываниях о том, что у вас нет стержня и поэтому вы так сосредоточены на продуктивности и компетентности в работе с программным обеспечением и при выполнении других профессиональных обязанностей, я вижу негативные убеждения о себе. Получается, «Если я справлюсь с этими задачами, я буду достаточно хорошим».
ПАЦИЕНТ: Да, пожалуй, вы правы. Но я в последнее время выгорел. И если бы не «Аддералл», я бы уже давно вышел из строя.
ТЕРАПЕВТ: Итак, вот что мы выяснили. На протяжении жизни вы руководствуетесь негативными убеждениями о себе: «У меня нет личности, внутреннего стержня» и «Я все время должен делать что-то полезное». И о других: «Они тратят время зря и проявляют безответственность».
Домашнее задание
Пациенту нужно найти повторяющиеся сценарии: трудности, возникающие в отношениях, работе, учебе, повседневной деятельности. Какие события раньше вызывали тревогу, депрессию, гнев? А сейчас? Видны ли общие схемы? Какие мысли о себе и других появлялись у него в этих ситуациях? Как он справлялся с подобными проблемами? Применял ли неконструктивные копинг-стратегии, например избегание или сверхкомпенсацию? Для выявления подобных уязвимостей в самых разных сферах пациенты могут воспользоваться формой 10.1 (они могут обнаружить, что им сложно справляться, например, с проблемами на работе, с друзьями, семьей, здоровьем, деньгами или учебой). Им нужно будет сформулировать, какие ситуации провоцировали возникновение этих трудностей, какие в результате появлялись мысли и чувства, какие поведенческие стратегии (адаптивные и дезадаптивные) они использовали. См. пример на рис. 10.1.
Рис. 10.1. Поиск проблемных паттернов
Возможные трудности
Некоторым пациентам кажется, что анализ возникавших в прошлом трудностей только доказывает наличие у них негативных черт личности: «Видите, какой я по жизни неудачник? Снова и снова делаю все не так». На это необходимо ответить, что изучение прошлого опыта требуется для достижения целого ряда целей:
1) увидеть, какие решения пациента в итоге приводили к другим проблемам;
2) разобраться, как на произошедшее влияло его некорректное или предвзятое отношение к себе;
3) определить используемые им копинг-стратегии (например, сверхкомпенсацию, руминации или атакующее поведение);