Домашнее задание
Можно предложить пациентам сформулировать:
1) какие негативные ярлыки они навешивают на себя и других людей;
2) как они компенсируют эти «проблемы» или избегают их.
Например, если пациент считает себя «на самом деле посредственным», нужно выяснить, какие формы поведения помогают ему скрывать эту черту. Если пациентка считает себя беспомощной и неспособной о себе позаботиться, следует определить, какие стратегии помогают ей находить других людей для выполнения этой функции. Если у пациента есть схема некомпетентности, необходимо узнать, каких сложностей он обычно избегает. Форма 10.4 поможет выявить такие копинг-стратегии (избегания и компенсации). См. пример на рис. 10.2.
Рис. 10.2. Избегание и/или компенсация моих схем
Возможные трудности
Схемы так прочно спаяны с личностью пациентов, так долго были для них поведенческими ориентирами, стали настолько привычными, что некоторым сложно хотя бы немного от них дистанцироваться. Так, пациентка, уверенная в том, что она вообще недостойна любви, может избегать каких бы то ни было личных отношений или выбирать партнеров, подкрепляющих эту негативную схему. Но свое поведение она не станет рассматривать как форму компенсации или избегания – оно будет казаться ей логичным. Терапевту можно прямо на это указать: «Вы можете думать, что плохие вещи, происходившие с вами, логичны, естественны. Но давайте просто представим, что, возможно, они связаны не с тем, какая вы на самом деле, а с вашей схемой восприятия себя». Полезно также спросить: «Как вы думаете, если бы у вас была другая личностная схема, какие решения вы принимали бы в этих ситуациях?»
Примеры активации, избегания и компенсации схем выявляют как в ходе сессий, так и в процессе выполнения домашних заданий. Пациенты могут искать триггеры – события, активизирующие их негативные схемы: «В каких ситуациях вы, скорее всего, подумаете [“Я недостаточно хорош / хуже остальных / беспомощен”]?» Такие триггеры можно использовать как основу для применения когнитивных техник (анализа преимуществ и недостатков, поиска доказательств, двойных стандартов, оспаривания мыслей и действий вопреки мыслям [схеме]).
Связь с другими техниками
Эффективными в данном случае могут быть следующие техники: вертикальный спуск (для выявления личностных схем); выявление допущений и условных правил и анализ системы ценностей.
Формы
Форма 10.4. Избегание и компенсация моей схемы.
Описание
Схемы по своей природе устойчивы к изменениям (Beck, 1976; Beck et al., 2014; Guidano & Liotti, 1983; Leahy, 2001b; Young, 1990). Обычно пациенты прибегают к использованию целого ряда механизмов, чтобы избежать какой бы то ни было модификации: это и когнитивное и эмоциональное избегание, и компенсация схем, и избегание схем. Сопротивление преобразованию схем в процессе когнитивной терапии может выражаться в неспособности пациентов вспоминать важные аспекты своего прошлого, отказе от терапии и уклонении от нее, невыполнении домашних заданий, оспаривании действий терапевта. Схемы – это самоподдерживающиеся конструкты, поэтому модифицировать их может быть действительно сложно. Более того, схемы на протяжении многих лет подкрепляются и подтверждаются посредством избирательности восприятия и обработки информации пациентом. Некоторые пациенты считают такие убеждения о себе и других болезненным и тем не менее точным отражением реальности, а потому уверены, что изменение этих основополагающих воззрений лишит их необходимых адаптивных стратегий поведения. Другие пациенты полагают, что процесс трансформации схем будет тяжелым, бесконечным и бесполезным.
Особенно эффективной в работе с такими пациентами я считаю демистификацию терапевтического процесса. Вместо того чтобы предрекать им длительное путешествие по темным уголкам подсознательного, как это делают представители психоаналитического подхода, когнитивный терапевт показывает клиенту, что процесс модификации схем по сути идентичен работе с дисфункциональными мыслями. Иными словами, это в первую очередь выявление и проверка убеждений в реальности. Схемы могут со временем заменяться альтернативными убеждениями, истинность которых точно так же можно проверить в контексте повседневной жизни пациента.
Однако чтобы человек действительно включился в эту работу, у него нужно сформировать соответствующую мотивацию. Для этого, во-первых, ему следует получить представление о том, как работают схемы. Во-вторых, необходимо обсудить все его страхи и ожидания, связанные с проработкой более ранних воспоминаний – у пациента не должно сложиться впечатления, что его ждет некая упрощенная форма психоанализа, ему стоит четко осознавать прагматичность и практичность когнитивного подхода.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Если мы начнем работу над изменением ваших схем, вы, скорее всего, столкнетесь с мыслями и формами поведения, которые будут для вас неприятны. По сути этот процесс напоминает избавление от боязни лифтов: чтобы справиться со страхом, нужно сначала зайти в лифт и пережить эти тягостные ощущения. Работа со схемами также предполагает осуществление действий и активизацию мыслей, которые не принесут вам удовольствия. Однако наша цель – выйти за пределы первоначального дискомфорта, бросить вызов вашей схеме и в результате ее изменить. Давайте сейчас оценим возможные преимущества и недостатки такой работы. Как вы думаете, какой станет ваша жизнь, если вы ее проделаете? Что изменится в ваших отношениях, на работе? Как это повлияет на вашу самооценку или другие сферы, которые сейчас находятся под негативным воздействием ваших схем?»
Пример
ТЕРАПЕВТ: Итак, мы пришли к выводу, что у вас есть схема беспомощности и неспособности о себе позаботиться. Как вы сами относитесь к этой мыслительной привычке?
ПАЦИЕНТКА: Честно говоря, она меня не радует. Причем, кажется, я рассуждаю так с самого детства.
ТЕРАПЕВТ: То есть проблема существует давно. Давайте разберемся, на какие сферы вашей жизни влияет данная схема и как именно?
ПАЦИЕНТКА: На многие. Например, на мои отношения с мужем. Он обращается со мной как с ребенком – а я ему это позволяю. Я до сих пор не научилась водить автомобиль, а ведь мне уже 45 лет! Я как маленькая.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо, а на какие еще сферы повлияла схема беспомощности и некомпетентности?
ПАЦИЕНТКА: Я долгое время была домохозяйкой, а когда вышла на работу, выбрала самое простое. Я бы там не смогла заработать себе на жизнь.
ТЕРАПЕВТ: Получается, какую цену вам приходится платить за поддержание этой схемы?
ПАЦИЕНТКА: Я не отстаиваю свои интересы – ни в отношениях с мужем, ни где-либо еще. Я уже 12 лет остаюсь на скучной работе. Ничего не делаю сама. Не верю в себя.
ТЕРАПЕВТ: А как насчет преимуществ? Какую пользу приносят вам мысли о беспомощности?
ПАЦИЕНТКА: Пожалуй, муж очень многое за меня делает.
ТЕРАПЕВТ: А у этого есть свои минусы?
ПАЦИЕНТКА: Я чувствую себя глупой и бессильной.
ТЕРАПЕВТ: Чтобы бросить вызов своей схеме и в результате ее изменить, вам придется столкнуться с неприятным опытом и эмоциями. Как если бы вы боялись лифтов и хотели избавиться от этого страха – вам нужно было бы снова и снова подниматься и спускаться, принимая связанный с этим дискомфорт. Точно так же вы будете чувствовать себя и в процессе модификации схем. Вы готовы к этому?
ПАЦИЕНТКА: Я понимаю, что это не произойдет по щелчку пальцев. Но что именно от меня потребуется?
ТЕРАПЕВТ: Для начала нам нужно понять, в каких условиях ваша схема активизируется. И для этого необходимо выявить связанные с ней мысли и чувства. А затем мы постараемся найти более рациональные и адаптивные формы мышления.
ПАЦИЕНТКА: Звучит неплохо.
ТЕРАПЕВТ: Но вы должны понимать, что схема станет сопротивляться. Она будет вам говорить: «Все это неправда. Ты прекрасно знаешь, какая ты на самом деле беспомощная и неумелая. Кого ты пытаешься обмануть?» Ваша схема просто так не сдастся.
ПАЦИЕНТКА: Я знаю. Она и так снова и снова возникает в моей жизни. Это все из-за моей матери. Она мне это внушила.
ТЕРАПЕВТ: Мы обязательно исследуем этот вопрос. Но, как вы знаете, мы не занимается психоанализом – это другое направление терапии. Мы будем активно бороться с вашими негативными убеждениями, используя все доступные когнитивные техники.
ПАЦИЕНТКА: Я слышала, что эту терапию называют краткосрочной.
ТЕРАПЕВТ: Да, но решение подобных задач может занять больше времени. По крайней мере, год. Все зависит от вас, ваших целей и мотивации. Но если мы оба будем стараться, вы в конце концов освоите необходимые новые навыки.
ПАЦИЕНТКА: Но я же была такой всю жизнь…
ТЕРАПЕВТ: Может быть, достаточно? Как я уже говорил, в процессе терапии вам нужно будет совершать поступки, противоречащие вашей схеме. Например, если вы считаете себя беспомощной, вам следует научиться осуществлять действия, которые потребуют от вас независимости, заставят пережить дискомфорт. Возможно, вы научитесь водить?
ПАЦИЕНТКА: Да нет, что вы, я слишком стара для этого.
ТЕРАПЕВТ: Думаю, сейчас мы слышим голос вашей схемы. Слишком стара? Вспомните других водителей на дорогах – неужели все они имеют отличные навыки?
ПАЦИЕНТКА: Нет, среди них встречаются и откровенные идиоты.
ТЕРАПЕВТ: И что же, схема говорит вам, что вы глупее идиотов?
ПАЦИЕНТКА: Да.
ТЕРАПЕВТ: И как вы могли бы оспорить это утверждение? Как доказать схеме, что она неправа?
ПАЦИЕНТКА: Наверное, нужно сказать: «Это я-то глупее идиотов? Я окончила университет. Все время читаю. Хорошо справляюсь с работой. Я не идиотка!»