ТЕРАПЕВТ: Поздравляю, вы сделали первый шаг на пути к изменению вашей схемы. Что вы чувствуете?
ПАЦИЕНТКА: Мне нравится.
ТЕРАПЕВТ: Отлично. И это только начало.
Домашнее задание
Предложите пациентам заполнить форму 10.5 для оценки возможных последствий модификации их личностных схем. Кроме того, можно обсудить, как изменилась бы их жизнь, если бы они использовали позитивные схемы: «Какие новые отношения, опыт, чувства и мысли появились бы в вашей жизни, если бы вы руководствовались более позитивными схемами о себе и окружающих?»
Возможные трудности
Проработку схем часто путают с психоанализом. Однако коррекцию схем можно проводить полностью в контексте когнитивной терапии (Beck et al., 2014), без каких бы то ни было отсылок к бессознательному и другим психоаналитическим понятиям. Нужно подчеркнуть, что:
1) процесс изменения схем будет четко структурирован;
2) терапевт будет давать домашние задания, ориентированные на освоение методов самопомощи;
3) все сессии будут выстроены в соответствии с установленной повесткой дня;
4) процесс будет в первую очередь сосредоточен на активном оспаривании и проверке схем, а также действиях вопреки им.
Нередко возникает и другая проблема – идея модификации схем кажется пациентам безнадежной. Они полагают, что ожидать таких изменений в процессе терапии нереалистично, ведь они действовали «так» всю свою сознательную жизнь. В таком случае терапевту необходимо подчеркнуть, что целью терапии является не изменение личности человека, а скорее изменение влияния схемы на нее. Сама личность останется прежней. Процесс терапии будет направлен, например, на модификацию схем некомпетентности или беспомощности и снижение их негативного воздействия. Конечно, гарантировать что-либо невозможно, но если пациенты до этого не проходили схема-терапию, у них вряд ли найдутся доказательства ее неэффективности. Мы всегда предлагаем людям относиться к терапии как к эксперименту: «Посмотрим, что удастся улучшить». Более того, предпочтительно формулировать скромные ожидания: «Волшебной таблетки от всех бед не существует».
Связь с другими техниками
Среди других актуальных техник можно выделить: анализ преимуществ и недостатков; выявление вариаций убеждений, связанных со схемой и возникающих в разных ситуациях; выявление скрытых допущений и условных правил; вертикальный спуск; концептуализацию случая.
Формы
Форма 10.5. Развитие мотивации к изменению схемы.
Описание
Чтобы дистанцироваться от дисфункциональной схемы, пациенты могут исследовать ее корни, берущие начало в детстве или подростковом возрасте. Например, пациент, считающий себя уродливым и толстым, может выяснить, когда у него сформировалось такое негативное самоопределение. Его высмеивали сверстники? Родители критиковали его внешний вид? Были ли в его окружении родственники, озабоченные идеальной внешностью? Вызвать подобные воспоминания можно, спросив напрямую: «Кто вас этому научил» или «Возникают ли у вас какие-либо детские воспоминания, когда вы называете себя [полным, глупым, ничего не стоящим и т. п.]?» Также допустимо оттолкнуться от негативных эмоций, которые испытывает пациент (например, от стыда), попробовав найти образ, связанный с этим переживанием. Это поможет выйти на более ранние воспоминания: «Можете ли вы вспомнить, когда это чувство возникло у вас впервые? Какие образы из детства с ним связаны?» После того как пациент назовет такую ситуацию, терапевту нужно выяснить все детали, относящиеся к его эмоциям и мыслям (более подробные примеры можно найти в следующих публикациях: Beck et al., 2014; Hackmann, Clark, & McManus, 2000; Wild, Hackman, & Clark, 2008; Young et al., 2003).
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Зачастую источник негативных убеждений и схем можно найти в ранних воспоминаниях – то есть в наших детских переживаниях. Давайте сейчас проделаем это с вашей схемой [беспомощности и др.]. Закройте глаза и постарайтесь сосредоточиться на мысли о полной [беспомощности]. Погрузитесь в чувства, которые вызывает эта мысль. А теперь попробуйте пробудить образы, связанные с детскими воспоминаниями или ситуациями из прошлого, которые имеют отношение к этой мысли. Попытайтесь заметить все подробности, цвета, звуки, запахи, телесные ощущения. Представьте, что вы находитесь в этом моменте».
Пример
ТЕРАПЕВТ: Итак, у вас часто возникают мысли о собственной беспомощности. Судя по всему, это одна из ваших главных схем. Закройте глаза и сосредоточьтесь на мысли «Я совершенно беспомощна, я ничего не могу сделать». Не открывайте глаза. Постарайтесь погрузиться в чувства, связанные с этой мыслью.
ПАЦИЕНТКА: (с закрытыми глазами) Чувствую, что мое тело не может двинуться с места. Я словно замерзла.
ТЕРАПЕВТ: Попробуйте вспомнить ситуацию, когда вы ощущали себя так же: будто замерзшей, беспомощной.
ПАЦИЕНТКА: Помню, мне было лет пять, я шла по комнате и вдруг подумала: «Я не знаю, куда идти. Надо спросить у мамы».
ТЕРАПЕВТ: Именно этот образ вы связываете с ощущением беспомощности?
ПАЦИЕНТКА: Да. Я тогда спросила у мамы: «Куда мне идти?»
Ниже приведен диалог с пациентом, который думал, что никогда не сможет быть достаточно хорош. Его схема была связана с тем, что окружающие ждут от него совершенства во всем.
ТЕРАПЕВТ: Итак, вы сформулировали вашу схему: вы всегда должны справляться с задачами идеально. А сейчас закройте глаза и сконцентрируйтесь на мыслях «Я должен быть идеальным» и «Я не дотягиваю до идеала».
ПАЦИЕНТ: Попробую.
ТЕРАПЕВТ: Повторите себе это: «Я не дотягиваю». Обращайте внимание на все ощущения, появляющиеся в теле.
ПАЦИЕНТКА: Сердце начало биться очень быстро. Я напряжен.
ТЕРАПЕВТ: Где именно чувствуется это напряжение?
ПАЦИЕНТ: Везде.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Не отвлекайтесь, продолжайте думать: «Я недостаточно хорош». Возникают ли у вас в уме какие-то образы, воспоминания?
ПАЦИЕНТ: Да. Мама ругает меня за то, что я получил четверку. А четверка у меня была только одна, все остальные – пятерки. У меня тогда сердце в пятки ушло.
Домашнее задание
Домашнее задание должно быть построено по тому же принципу, что и сессия. Для начала пациенту необходимо определить схемы (пользуясь опросником или материалами, собранными на протяжении прошлых сессий) и перечислить их. Затем на протяжении трех 20-минутных периодов ему следует фокусироваться на воспоминаниях из детства или образах, сопровождающих каждую схему. После этого их нужно описать в форме 10.6 наряду с возникающими ощущениями, мыслями и чувствами.
Возможные трудности
Некоторые воспоминания оказываются для пациентов настолько болезненными, что они начинают сомневаться в пользе психотерапии. Нужно напоминать им, что процесс модификации схем не бывает легким. Однако после того, как схема будет реконструирована и человек найдет новые, более адаптивные формы отношения к себе и окружающим, эти воспоминания перестанут быть для него такими неприятными. Если же пациент чувствует, что не может справиться с нахлынувшими переживаниями, следует приостановить выполнение упражнения и обсудить в ходе сессии возникающие у него ощущения.
Воспоминания о прошлом опыте, связанном со схемой, могут ее «подкреплять» в течение какого-то времени. Например, у взрослой пациентки может усилиться схема неполноценности, когда женщина будет вспоминать, как мать критиковала ее внешность. Терапевт может объяснить, что первым шагом к изменению чего-либо является изучение этого. Однако определение источника схемы не решит данную проблему автоматически. В дальнейшем нужно будет применять техники для модификации схем.
Связь с другими техниками
В данной ситуации терапевт может использовать многие техники эмоциональной проработки (или эмпирические техники), в том числе обращение к эмоциям; написание истории; поиск болевых точек. Кроме того, в процессе выявления ранних воспоминаний могут быть полезными техники идентификации и категоризации автоматических мыслей; вертикального спуска и угадывания мыслей.
Формы
Форма 10.6. Ранние воспоминания, связанные со схемами.
Описание
Эта техника помогает эффективно корректировать последствия сложных или травматических переживаний – пациент пишет ассертивное письмо обидчику или человеку, способствовавшему формированию схемы. Отправлять это письмо не обязательно, и пациенты почти никогда этого не делают. Однако эта практика позволяет им избавиться от ощущения, что прошлый опыт подавляет их и доминирует над ними. Клиенту нужно описать произошедшее со своей точки зрения, рассказать о возникших у него в результате чувствах и мыслях, объяснить, в чем обидчик был неправ, несправедлив, что плохого он сделал.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Человек, который внушил вам эти убеждения и из-за которого у вас возникли негативные схемы, влияет на вашу жизнь и сегодня. Можно сказать, что у вас с ним осталось незавершенное дело. Поэтому сейчас я предлагаю вам мысленно вернуться в те ситуации, в которых вы усвоили эти негативные взгляды. Затем вам необходимо написать ему письмо, где отстаивались бы ваши интересы. Отправлять его никуда не нужно. Но вам необходимо думать о себе как о сильной личности, способной себя защитить и занимающей следующую позицию: “Я больше не собираюсь терпеть это”. В своем письме опишите то, как вы приобрели эту негативную схему. Скажите человеку, который способствовал этому, в чем он был неправ, что вы чувствовали из-за него и как ему следовало себя вести».
Пример
ТЕРАПЕВТ: