ПАЦИЕНТ: Не знаю. Мне сложно понять.
ТЕРАПЕВТ: Может, у вас есть какие-то особенные ощущения в теле?
ПАЦИЕНТ: Да, это ощущение в груди – будто хочется плакать. И напряжение в животе. А еще иногда сердце начинает сильно биться.
ТЕРАПЕВТ: Давайте остановимся на ощущении в груди. Закройте глаза и постарайтесь на нем сосредоточиться. Опишите, что вы чувствуете.
ПАЦИЕНТ: В груди ощущение… какой-то тяжести. А потом я чувствую, как сердце начинает биться быстрее, и мне кажется, что я сейчас заплачу. Но я себе этого не позволяю.
ТЕРАПЕВТ: То есть вы замечаете желание заплакать и останавливаете себя. И что вы при этом ощущаете?
ПАЦИЕНТ: Как стучит мое сердце.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. А если бы вы все же заплакали, что бы вы почувствовали?
ПАЦИЕНТ: Не знаю. Наверное, облегчение, как будто я что-то отпустил. Но тогда я, возможно, потерял бы контроль над собой. По крайней мере, мне казалось бы, что я его потерял.
ТЕРАПЕВТ: И что случилось бы, если бы это произошло, если бы вы потеряли контроль?
ПАЦИЕНТ: Вы стали бы хуже ко мне относиться.
ТЕРАПЕВТ: Итак, вы думаете, что, если заплачете, то я стану хуже к вам относиться. А как насчет сердцебиения – если бы вы заплакали, как бы это на него повлияло?
ПАЦИЕНТ: Не знаю. Стараюсь об этом не думать.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо, тогда давайте вернемся к ощущению в вашей груди – как будто вы сейчас заплачете. Постарайтесь сосредоточиться на нем. Можете ли вы позволить себе прожить это чувство?
ПАЦИЕНТ: (плачет) Не знаю. Мне сейчас так плохо. Извините.
ТЕРАПЕВТ: Все в порядке. Так вы себя чувствуете в этот момент. Можете ли вы сказать, возникли ли у вас какие-нибудь мысли, когда вы позволили себе погрузиться в это состояние и заплакали?
ПАЦИЕНТ: Мне хочется сказать: «Ненавижу быть один». Но, видимо, мне суждено быть одиноким.
ТЕРАПЕВТ: Получается, вы также испытываете страх – боитесь, что всегда будете одиноким. А если бы, пока вы плачете, вам нужно было о чем-то попросить – что бы это было?
ПАЦИЕНТ: «Пожалуйста, вернись».
ТЕРАПЕВТ: Вы хотите, чтобы она вернулась?
ПАЦИЕНТ: Да. Я знаю, что нам в последнее время было плохо вместе, но я просто не могу вынести это одиночество.
ТЕРАПЕВТ: А сердцебиение – с чем оно связано?
ПАЦИЕНТ: Мне стыдно. Я хочу спрятаться.
ТЕРАПЕВТ: Почему вы хотите спрятаться?
ПАЦИЕНТ: Потому что я выгляжу таким жалким.
ТЕРАПЕВТ: То есть вам кажется, что когда человек грустит и плачет, он становится жалким?
ПАЦИЕНТ: Да.
ТЕРАПЕВТ: Давайте вернемся к чувству грусти, к этому ощущению в груди, желанию плакать. Закройте глаза и сосредоточьтесь на этих переживаниях. Представьте себе черный экран, на котором медленно появляется картинка. Это образ вашей печали. Опишите его.
ПАЦИЕНТ: Я вижу себя в пустой комнате. Сижу, опустив голову. Темно. Я совсем один (плачет).
ТЕРАПЕВТ: И что вы чувствуете в этой комнате, в одиночестве?
ПАЦИЕНТ: Мое сердце разрывается – так теперь будет всегда.
Домашнее задание
Важнейшими элементами эмоционально фокусированной терапии являются признание, распознавание, обозначение и дифференциация эмоций. Кроме того, запоминание переживаний и анализ того, как они изменялись в разные периоды времени, в тех или иных ситуациях, имеют большое значение для модификации убеждений о постоянстве эмоций. Для отслеживания собственных ощущений пациенты могут использовать формы 11.1 и 11.2.
Терапевту необходимо пояснить: «Нам с вами важно разобраться, какие чувства вы испытываете. Ведь эмоции очень для вас важны: и грусть, и радость, и страх, и интерес – все, что вы ощущаете. Поэтому я попрошу вас вести дневник эмоций на предстоящей неделе. Позже мы используем его, чтобы понять весь спектр ваших переживаний. Кроме того, постарайтесь в течение недели обращать внимание на ситуации, в которых вы блокируете собственные эмоции. Вам нужно делать соответствующие записи, например, когда вы, заметив тревогу, постараетесь как-то ее прогнать и отвлечься; или же, почувствовав грусть и желание заплакать, не позволите себе этого».
Возможные трудности
Иногда пациентам сложно замечать эмоции, связывать их с конкретными событиями или называть. Среди них встречаются «алекситимики» – люди, не способные оценивать, описывать, различать и «проживать» собственные ощущения. Для таких пациентов эмоционально фокусированный подход особенно полезен. В ходе сессии нужно предложить им вести дневник эмоций – отмечать чувства, которые они все же заметят: «Попытайтесь осознавать ощущения в теле», «Обращайте внимание на ситуации, в которых вы что-то чувствуете» или «Не упускайте моменты, когда вы вдруг “отключаетесь”». Можно попросить человека погрузиться в переживание, задержаться в нем, исследовать возникающие ощущения, попробовать их усилить, разобраться, какие слова или мысли предшествовали появлению эмоции, постараться дать ей название (тревога, грусть, злость, скука и др.), а затем отслеживать подобные чувства в ходе сессии и в промежутках между встречами с психотерапевтом.
Некоторые пациенты, прибегающие к когнитивной терапии, ошибочно считают, что в рамках этого подхода эмоции не затрагиваются. Они думают, что цель терапии – избегание «плохих» эмоций или их устранение и что терапевт должен научить их «рациональным» чувствам и поведению. Таким людям необходимо объяснить, что рациональность позволяет эффективнее справляться с собственными эмоциями, а не устранять их. Более того, нужно подчеркнуть, что эмоции указывают нам на наши потребности – так же как голод или боль. В переживаниях содержатся мысли. И когда мы фокусируемся на ощущениях, мы словно открываем папку с огромным количеством важной информации. Также пациентам может казаться, что в процессе изучения эмоций их захлестнут и поглотят негативные чувства. Терапевту следует отметить, что подобная реакция обусловлена убеждениями об опасности эмоций и необходимости их контролировать, а также разделением эмоций на «хорошие» и «плохие» – иными словами, «эмоциональными схемами». Ниже мы обсудим такие убеждения подробнее. Но уже на данном этапе терапевт может указать пациенту на связь между этими убеждениями и неэффективными копинг-стратегиями (избеганием, убеганием, руминациями и др.).
Связь с другими техниками
Среди других полезных техник можно выделить следующие: объяснение того, как мысли порождают чувства; стимулирование образов; выявление «горячих точек»; выявление эмоциональных схем; анализ преимуществ и недостатков стратегий эмоциональной регуляции.
Формы
Форма 11.1. Дневник эмоций.
Форма 11.2. Эмоции, которых я избегаю.
Описание
Пеннебейкер с коллегами предположил, что выражение эмоций в процессе свободного записывания воспоминаний о травматических и беспокоящих событиях способно смягчать тревогу, депрессию и улучшать физическое состояние пациентов (Pennebaker, 1993; Pennebaker & Beall, 1986; Frattaroli, 2006). В ходе свободного демонстрации («сбрасывания») эмоций пациенты вспоминают травмирующее событие и подробно его описывают, уделяя особое внимание возникающим эмоциям и субъективному восприятию смысла ситуации. Хотя в первое время негативные эмоции, связанные с событием, могут усиливаться, по прошествии нескольких дней или недель от начала выполнения упражнения общее ощущение напряжения обычно снижается. Исследования экспрессивного письма выявили небольшое или умеренное позитивное влияние этой практики на целый ряд психологических и физических показателей здоровья (Petrie, Booth, & Pennebaker, 1998; Pennebaker & Seagal, 1999; Travagin, Margola, & Revenson, 2015; Pennebaker & Chung, 2011), хотя были и смешанные результаты (Harris, 2006; Sloan & Marx, 2004). В экспрессивном письме задействуется целый ряд процессов: управление вниманием, привыкание и/или когнитивная проработка (Travagin et al., 2015).
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Сейчас я попрошу вас мысленно вернуться к событию, которое вас беспокоит. Постарайтесь в мельчайших деталях вспомнить и эту ситуацию, и свои переживания. Затем посвятите примерно 20 минут записи всех возникших у вас мыслей и чувств, связанных с событием. Какие ощущения вызвало выполнение этого упражнения? Постарайтесь описать их максимально подробно, чтобы воспоминание стало как можно более реальным».
Экспрессивное письмо будет настолько эффективным, насколько хорошо человек сможет сформулировать для себя «смысл» рассматриваемого события. Поэтому терапевту нужно задать следующие вопросы: «Что именно из описанного имеет для вас особое значение? А что представляется бессмысленным? Что в выполнении упражнения оказалось для вас самым сложным? Какие образы, мысли и воспоминания пробудили наиболее сильные эмоции? Что вам особенно не хотелось описывать? Возникали ли моменты, когда вы вдруг переставали чувствовать, “отключались”?»
Пример
Эта 30-летняя пациентка вспоминала, как в детстве подверглась сексуальному насилию со стороны друга ее брата.
ТЕРАПЕВТ: Вы рассказывали, что в детстве подверглись сексуальному насилию со стороны юноши, который был старше вас. Вам наверняка сложно возвращаться к этому опыту и описывать его, но нам нужно разобраться, что именно вы тогда пережили. Я понимаю, что тогда вам было тяжело – и теперь будет тяжело это вспоминать.
ПАЦИЕНТКА: Да, это было просто ужасно.
ТЕРАПЕВТ: Но сейчас вам нужно постараться взглянуть на этот опыт из настоящего. Воссоздайте в подробностях, что вы тогда чувствовали. По мере появления воспоминаний отмечайте все приходящие в голову детали, описывайте свои ощущения и, возможно, возникавшие у вас тогда мысли. На следующую сессию пациентка принесла выполненное домашнее задание.