. Принятие – это отправная точка. Оно позволяет увидеть реальность такой, какая она есть, и продемонстрировать готовность пережить некоторый дискомфорт – пока на смену этому переживанию не придет новое.
Связь с другими техниками
К другим актуальным техникам относятся: осознанное отстранение; проверка убеждений о длительности эмоций, потере контроля над ними и их опасности; проверка доказательств того, что в прошлом эмоции постепенно стали менее интенсивными.
Формы
Форма 11.9. Принятие эмоций.
Рис. 11.3. Принятие эмоций
Описание
Травматический опыт может годами жить в памяти пациента, провоцируя развитие ПТСР. Попытки модифицировать травмирующие образы исключительно средствами вербального оспаривания не всегда в достаточной степени активизируют структуру страха и позволяют пациенту действительно противостоять мыслям и чувствам, содержащимся в образе. Рескриптинг образов дает возможность пациентам заново в мельчайших деталях воссоздать их историю – и тем самым изменить природу исходного травматического события. Например, человек, который в детстве переживал физическое насилие со стороны отца, в ходе такого упражнения будет представлять отца маленьким, слабым и глупым; а себя сильным, агрессивным и враждебно настроенным. Благодаря рескриптингу образов пациенты могут активизировать более сильные эмоциональные компоненты своего «я» – в противовес старому восприятию себя как жертвы, потерпевшей поражение. Эта техника и ее вариации подробно описаны в работах разных специалистов (Arntz & Weertma, 1999; Stopa, 2009; Tatham, 2011; Wild & Clark, 2011; Resick, 2001; Smucker & Dancu, 1999). Рескриптинг образов особенно эффективен при работе с людьми, пережившими травму или насилие.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Когда у вас в уме возникают эти ужасные образы и воспоминания, вы чувствуете, что вы подверглись нападению и понесли ущерб. Поэтому я предлагаю вам вернуться в ту ситуацию, чтобы изменить и образ, и саму историю. Вы представите себя сильным, высоким, агрессивным и злым. А ваш [обидчик] станет слабым, маленьким и глупым. Вы сможете подавить, раскритиковать, наказать его. Сообщите ему, каким он был глупым и ужасным человеком. Расскажите, насколько вы лучше его».
Пример
ТЕРАПЕВТ: Ваш отец бил вас и закрывал в подвале. Что вы чувствовали, когда он это делал?
ПАЦИЕНТ: Я чувствовал себя ничтожеством. Я был бессильным, как будто никто никогда обо мне не заботился, и я ничего не мог сделать. Меня просто избивали.
ТЕРАПЕВТ: А сейчас, когда вы рассказываете мне об этом, что вы ощущаете?
ПАЦИЕНТ: Мне страшно, что это случится опять.
ТЕРАПЕВТ: Да, вы описывали, как он возвращался домой пьяным, кричал, бил вас – и это повторялось снова и снова.
ПАЦИЕНТ: И от него нельзя было спрятаться.
ТЕРАПЕВТ: Понимаю. Я предлагаю вам сделать следующее. Представьте, что он очень-очень маленький, буквально полметра ростом, и что у него тонкий, высокий и пронзительный голос. А вы – крупный, сильный, свирепый. Сожмите кулаки, словно вот-вот кого-то ударите. Представьте, как возвышаетесь над ним.
ПАЦИЕНТ: (сжимает кулаки) Представляю его карликом с пискливым голоском, он визжит, что я не делаю то, что должен делать.
ТЕРАПЕВТ: Отлично. А теперь дайте ему отпор. Покажите, кто здесь главный.
ПАЦИЕНТ: (громко отвечает воображаемому отцу) Ты не имеешь права говорить мне, что делать! По сравнению со мной ты никто.
ТЕРАПЕВТ: Объясните ему, почему это так.
ПАЦИЕНТ: Ты просто пьяница, неудачник, плохой отец. А я поступил в колледж – без какой-либо помощи с твоей стороны – вырастил ребенка. Я зарабатываю себе на жизнь. Я нормальный человек. А ты ничтожество!
ТЕРАПЕВТ: Скажите ему, что вы сделаете, если он снова вас ударит.
ПАЦИЕНТ: Я убью тебя. Растопчу тебя. Я выброшу тебя из этого проклятого окна!
Домашнее задание
Предложите пациенту вспомнить ситуацию, в которой он подвергся насилию или унижению, и письменно зафиксировать подробности травмирующих переживаний. Затем ему следует изложить новый фантазийный сценарий, основанный на реальных событиях. В ходе рескриптинга пациент представляет себя сильным, уверенным, агрессивным и готовым к конфронтации человеком. Он должен доминировать. В то же время обидчик уменьшается до крошечного размера, после чего он будет способен вызвать лишь легкое раздражение. Далее пациенту необходимо записать возникшие в ходе выполнения упражнения мысли и чувства и, используя форму 11.10, воссоздать свою историю таким образом, чтобы почувствовать себя более адаптированным и устойчивым.
Возможные трудности
Даже при мысленном столкновении с обидчиком в процессе рескриптинга некоторые пациенты испытывают сильное беспокойство. Нередко у них обнаруживается магическое мышление: «Обидчик вернется и снова причинит мне боль» или «Если я буду отстаивать свои интересы, меня ждет наказание». Терапевт должен понимать, что в работе с такими людьми использовать данную технику будет сложнее. Особого внимания заслуживают любые признаки усиления тревоги, диссоциация, заученная или механистическая речь, внезапное желание прекратить терапию. Необходимо выяснить, каковы автоматические мысли пациента, например, попросив его закончить предложение: «Если я представлю, как даю отпор обидчику, мне станет страшно, потому что…» Подобные автоматические убеждения и допущения зачастую отражают ощущения бессилия, стыда и унижения, которые возникали непосредственно в травмирующей ситуации. Для изменения негативных мыслей о самооценке или отстаивании своих интересов можно применять стандартные когнитивные техники. Например, одна пациентка заметила, что у нее есть следующие мысли: «Я подверглась насилию, потому что заслуживала этого», «Если я буду сопротивляться, меня убьют» и «Пассивность меня защитит». В дальнейшем работа с ними осуществлялась с помощью анализа преимуществ и недостатков, рациональной ролевой игры, техники двойных стандартов и техники пустого стула.
Связь с другими техниками
Среди других полезных техник можно выделить: стимулирование образов; работу со схемами (выявление схем, а также механизмов их избегания и подкрепления); концептуализацию случая; проработку пугающей фантазии, отстаивание своих интересов; письмо источнику проблемы и двойные стандарты.
Формы
Форма 11.10. Рескриптинг.
Описание
КПТ во многом нацелена на оказание пациентам помощи в осуществлении сознательного выбора в пользу выполнения полезных действий, даже несмотря на то что они могут вызвать тревогу или другие неприятные ощущения. Иногда люди этому противятся, потому что уверены: не стоит делать то, чего не хочется. Они могут руководствоваться иллюзорными представлениями о «спонтанности» («Сделаю это, когда возникнет спонтанное желание») или «готовности» («Мне нужно быть к этому готовым» или «Сначала необходимо себя мотивировать»). Некоторые считают, что всегда должны чувствовать себя комфортно, избегать рисков или дожидаться подходящего момента. Все подобные убеждения приводят к прокрастинации или избеганию. Существенные изменения достигаются благодаря альтернативной идее: готовности делать то, чего делать не хочется. Например, я предлагаю пациентам задать себе следующие вопросы:
1) Какую цель я перед собой ставлю?
2) Что мне необходимо сделать для ее достижения?
3) Готов ли я это сделать?
Обратите внимание: мы не говорим о том, что пациенты хотят делать (Leahy, 2005, 2015). Терапевт может объяснить: именно на умении делать то, чего не хочется, и выстраиваются навыки, необходимые для изменений. Так формируется способность преодолевать неприятные ощущения, инерцию и избегание – иными словами, испытывать «конструктивный дискомфорт».
Какие задавать вопросы / Интервенция
«Мы часто застреваем на одном месте, потому что не хотим совершать какие-то действия. Разум словно говорит нам: “Я не желаю этого делать” – и мы просто подчиняемся. Мы верим в то, что не можем или не должны делать то, что не хотим. Но представьте, что у меня была бы волшебная таблетка, которая позволяла бы вам действовать, несмотря на нежелание, – заниматься спортом, работать, общаться с людьми. Захотели бы вы ее принять? Сделали бы вы с ее помощью что-то, от чего отказались в прошлом или отказываетесь сейчас? Что именно? Что случилось бы, если бы вы иногда действовали вопреки сиюминутному хотению?»
Пример
ТЕРАПЕВТ: В жизни мы часто сталкиваемся с необходимостью делать то, чего нам делать не хочется, – заниматься спортом; выполнять работу, которая не приносит удовольствия; вежливо общаться с человеком, который нам не нравится; преодолевать дискомфорт на пути к поставленной цели. Знакомо ли вам это ощущение?
ПАЦИЕНТ: Да, со мной это происходит постоянно. Но я стараюсь не делать того, чего не хочу.
ТЕРАПЕВТ: Такова человеческая природа, верно? Но давайте представим, что у меня есть волшебная таблетка, которая позволила бы вам совершать полезные для вас действия, даже когда вы этого не хотите. Принимаете таблетку – и спокойно беретесь за дело. И хотя мысли вроде «Это же так неприятно» и «Я мог бы этого не делать» все равно возникают, благодаря таблетке вы не обращаете на них внимания. Как вы думаете, что произошло бы?
ПАЦИЕНТ: (после некоторых раздумий) Моя жизнь, возможно, стала бы лучше. Но знаете, мне действительно иногда не хочется заниматься некоторыми делами.
ТЕРАПЕВТ: Однако наверняка вы не раз успешно преодолевали это нежелание. Например, когда вы учились в колледже, приходилось ли вам делать что-то «через не хочу»?