Идея о том, что неблагоприятный опыт в раннем детстве приводит к значительным нарушениям в развитии, основывается больше на клинической интуиции, чем на научных фактах. Не существует никаких данных о нарушениях в развитии, которые стали бы следствием какого-либо связанного с травмой синдрома.
Исследования последствий жестокого обращения в раннем детстве говорят об обратном: что жестокое обращение в раннем возрасте оказывает долгосрочное негативное влияние на развитие мозга. Наш мозг формируется под воздействием нашего детского опыта. Жестокое обращение – это зубило, которое затачивает мозг на противостояние, надолго нанося ему глубокие раны. Детское насилие невозможно «преодолеть». Это зло, которое мы должны признать и побороть, если мы хотим хоть что-то сделать с неконтролируемым насилием в этой стране.
Существуют сотни тысяч детей, подобных тем, про которых я сейчас расскажу, и на них тратятся огромные ресурсы, причем зачастую без ощутимых результатов. Они в итоге наводняют наши тюрьмы и больницы, а также пополняют списки сидящих на пособии безработных. Для большей части общественности они – лишь цифры статистики. Десятки тысяч школьных учителей, сотрудников службы пробации[32], социальных работников, судей и психиатров дни напролет пытаются им помочь, и все это на деньги налогоплательщиков.
Энтони было всего два с половиной года, когда его направили в наш Центр травмы из детского сада, потому что он постоянно кусал и толкал воспитателей, отказывался спать днем и без конца плакал, бился головой и раскачивался, схватившись за ноги. Ни с одним воспитателем он не чувствовал себя защищенным, а агрессивное непослушание регулярно сменялось подавленным ступором.
Когда мы встретились с ним и его матерью, он испуганно вцепился за нее, пряча свое лицо, в то время как она без конца говорила ему: «Не веди себя как маленький». Он вздрогнул, когда в коридоре стукнула дверь, еще больше зарывшись между мамиными коленями. Когда она его оттолкнула, он уселся в углу и принялся биться о стену головой. «Он просто делает это, чтобы меня достать», – сказала его мать. Когда мы поинтересовались у нее про ее собственное детство, она рассказала, что родители ее бросили, и она росла поочередно у нескольких родственников, которые ее били, не обращали на нее внимания, а когда ей исполнилось тринадцать, еще и начали насиловать. Она забеременела от пьяного дружка, который бросил ее, узнав про ребенка. Она говорила, что Энтони был копией своего отца – такой же никчемный. У нее было множество ожесточенных перепалок со своими последующими мужчинами, однако она была уверена, что Энтони ничего не заметил, так как это происходило слишком поздно ночью.
Если бы Энтони госпитализировали, то ему, скорее всего, диагностировали бы ряд различных психических расстройств: депрессию, реактивное расстройство привязанности, СДВГ и ПТСР. Ни один из этих диагнозов, однако, не разъяснял бы, что с ним не так: что он до смерти напуган и борется за свою жизнь, а также не верит, что мать способна его защитить.
Еще есть Мария, пятнадцатилетняя латиноамериканка, одна из более чем полумиллиона детей в США, выросших в приютах и больницах. Мария страдает от ожирения и крайне агрессивна. В прошлом она пережила сексуальное, физическое и эмоциональное насилие, а с восьми лет сменила более двадцати детских учреждений. Кипа медицинской документации, прибывшая вместе с ней, описывала ее как молчаливого, мстительного, импульсивного, безрассудного ребенка, склонного к самоповреждению, с сильнейшими перепадами настроения и взрывным характером. Она сама называла себя «никчемным, никому не нужным мусором».
После нескольких попыток самоубийства Марию поместили в одну из наших лечебниц. Изначально она была молчаливой и замкнутой и проявляла агрессию, когда кто-то к ней подходил слишком близко. После нескольких неудачных попыток лечения ее включили в программу иппотерапии – она ежедневно расчесывала гриву своей лошади и обучалась выездке. Два года спустя я поговорил с Марией на ее школьном выпускном. Ее приняли в колледж. Когда я спросил у нее, что помогло ей больше всего, она ответила: «Лошадь, о которой я заботилась». Она рассказала мне, что впервые начала чувствовать себя защищенной со своей лошадью; она каждый день ее там ждала, радуясь, как ей казалось, ее приходу. Она ощутила эмоциональную связь с другим существом и начала разговаривать с ним, как с другом. Постепенно она заговорила с другими участвовавшими в программе детьми, а затем и со своим педагогом.
Вирджиния – удочеренная тринадцатилетняя белая девочка. Ее забрали у биологической матери из-за наркозависимости последней; когда первая приемная мать заболела и умерла, она кочевала из одного семейного приюта в другой, пока ее снова не удочерили. Вирджиния вела себя обольстительно со всеми мужчинами, которые попадались ей на пути, и она сообщила о многих случаях сексуального и физического насилия со стороны людей, которые за ней присматривали или временно ее опекали. Она попала в нашу программу стационарного лечения после тринадцати экстренных госпитализаций в связи с попытками самоубийства. Персонал описывал ее как замкнутую, властную, взрывную, склонную к сексуализации (защитный механизм, заключающийся в приписывании негативным событиям эротической составляющей, «превращающей» их таким образом в позитивные), навязчивую, злопамятную и самовлюбленную. Сама она называла себя отвратительной и говорила, что предпочла бы умереть. Диагнозы в ее медицинской карте включали биполярное расстройство[33], синдром эпизодического нарушения контроля[34], СДВГ, вызывающее оппозиционное расстройство (ВОР)[35], а также расстройство на фоне приема психоактивных веществ. Но кем же на самом деле является Вирджиния? Как мы можем помочь ей обрести жизнь? (1)
Мы можем надеяться разрешить проблемы этих детей, только если научимся правильно определять, что с ними происходит, и будем делать нечто большее, чем разрабатывать новые лекарства с целью контроля над ними, и пытаться найти «тот самый» ген, который ответственен за их «болезнь». Наша задача – это придумать способ помочь им вести продуктивную жизнь, и тем самым мы сможем сэкономить сотни миллионов долларов налогоплательщиков. Этот процесс начинается с принятия фактов.
Плохие гены?
Со столь серьезными проблемами и столь неблагополучными родителями возникает большой соблазн списать все на плохие гены. Технологии постоянно открывают новые направления исследований, и с появлением генетического анализа психиатрия сосредоточилась на поиске генетических причин психических заболеваний. Генетическая предрасположенность казалась особенно актуальной для шизофрении, довольно распространенной (затрагивающей примерно один процент населения), тяжелой и запутанной разновидности психических заболеваний, которая имеет явный наследственный характер. И тем не менее спустя тридцать лет исследований, на которые были потрачены многие миллионы долларов, мы так и не нашли какой-то единой генетической комбинации для шизофрении[36] – равно как и для всех остальных психиатрических болезней, раз уж на то пошло (2). Некоторые из моих коллег также усердно работали над поиском генетических факторов, способствующих развитию травматического стресса (3). Работа в этом направлении продолжается, однако до сих пор никаких убедительных ответов найдено так и не было (4).
Последние исследования отмели простую идею о том, что «наличие» определенного гена приводит к негативному результату. Оказалось, что любой отдельный результат становится следствием совместной работы многих генов. Еще более важно то, что гены не являются чем-то неизменным; различные жизненные события способны провоцировать биохимические послания, которые включают и отключают их путем присоединения метиленовых групп – набора атомов углерода и водорода – вне генов (этот процесс называется метилированием), делая их более или менее чувствительными к сигналам, получаемым от тела. Хотя жизненные события и способны менять поведение генов, его внутренняя структура остается без изменений. Присоединенные метиленовые группы, с другой стороны, могут передаваться потомству – это явление известно как эпигенетика. Опять-таки, тело все помнит, даже на самых глубоких уровнях организма.
Один из самых цитируемых экспериментов по эпигенетике был проведен исследователем Майклом Мини из Университета Макгилла, который изучал новорожденных детенышей крыс и их матерей (5). Он обнаружил, что от того, как много мать вылизывает и вычесывает крысят в первые двенадцать часов после их рождения, навсегда определяется работа в мозге химических веществ, участвующих в стрессовых реакциях, – а также меняется конфигурация более тысячи генов.
Крысята, которых интенсивно вылизывала мать, вырастают более смелыми и в стрессовых ситуациях вырабатывают меньше гормонов стресса, чем крысы, чьи матери были менее заботливыми. Кроме того, они быстрее приходят в себя – это самообладание остается с ними на всю жизнь. У них образуются более устойчивые нейронные связи в гиппокампе, главном центре мозга, отвечающем за обучение и память, а также лучше справляются с важным для грызунов навыком – поиском выхода из лабиринтов.
Мы только начинаем понимать, что стрессовые переживания оказывают влияние на экспрессию генов и у людей. У детей, чьи матери во время беременности оказались заперты в неотапливаемых домах во время затянувшейся снежной бури в Квебеке, произошли более выраженные эпигенетические изменения по сравнению с детьми матерей, которым отопление восстановили в течение дня (6). Другой исследователь из Университета Макгилла Моше Шиф сравнил эпигенетические профили сотни детей, рожденных в наиболее и наименее привилегированных социальных слоях Англии, а также измерил последствия насилия в детстве в обеих группах. Социальному неравенству соответствовали явные различия в эпигенетических профилях, однако у переживших жестокое обращение детей в обеих группах были обнаружены идентичные изменения в семидесяти трех генах. Говоря словами Шифа: «Значительное влияние на наш организм способны оказать не только химические вещества и токсины, но также и взаимодействие социального мира с тем, что зашито внутри нас» (7, 8).
Исследования обезьян разрешили старый спор о природе и воспитании
Пожалуй, нагляднее всего влияние воспитания и внешней среды на экспрессию генов было продемонстрировано работой Стивена Суоми, директора лаборатории сравнительной этологии[37] Национальных институтов здравоохранения (9). Более сорока лет Суоми изучал, как передаются черты характера через поколения макак-резусов, имеющих 95 процентов общих с людьми генов – по этому показателю они уступают только шимпанзе и бонобо (карликовые шимпанзе. – Прим. пер.). Подобно людям, макаки-резусы живут большими социальными группами со сложной иерархией и взаимоотношениями, и выживают и процветают только те члены, которые способны подстраивать свое поведение под потребности стаи.
Привязанность у макак-резусов также напоминает человеческую. Новорожденные детеныши нуждаются в тесном физическом контакте со своей матерью, и в точности, как это наблюдал Боулби у людей, они развиваются, познавая собственные реакции на свое окружение, бегом возвращаясь обратно к матери, когда пугаются или теряются. Когда они становятся более самостоятельными, то игра со сверстниками становится главным способом обучения тому, как ладить с сородичами.
Суоми выделил два типа характера, которые систематически приводили к проблемам: нервные, тревожные обезьяны, которые пугались, замыкались и становились подавленными даже в тех ситуациях, в которых их сородичи бы играли и изучали свое окружение, а также чрезвычайно агрессивные обезьяны, которые создавали столько проблем, что их зачастую избегали, избивали, в том числе до смерти.
Тревожный и агрессивный типы отличались от своих сородичей на биологическом уровне. Отклонения в степени возбуждения, поведении гормонов стресса и метаболизма химических веществ в мозге, таких как серотонин, можно заметить в течение первых нескольких недель жизни, и ни их физиология, ни поведение с возрастом, как правило, не подлежат изменениям.
Суоми обнаружил множество типов поведения, обусловленных генетикой. Так, например, нервные обезьяны (что определялось в соответствии с их поведением и повышенным уровнем кортизола в шестимесячном возрасте) по достижении четырехлетнего возраста в экспериментальных ситуациях потребляли больше спиртного, чем их сородичи. Агрессивные по своей природе обезьяны также отличались злоупотреблением спиртного – однако они напивались, пока не отключались, в то время как нервные обезьяны, казалось, пили, чтобы успокоиться.
Вместе с тем существенный вклад в поведение и физиологию также вносит и социальная среда. Взвинченные, тревожные самки плохо ладят с окружающими, из-за чего зачастую не получают социальной поддержки, когда у них рождается потомство, и они чаще проявляют по отношению к своим первенцам насилие либо оставляют их без внимания. Когда же эти самки принадлежат к устойчивым социальным группам, они зачастую становятся заботливыми матерями, тщательно присматривающими за своим потомством. Таким образом, в определенных условиях тревожные матери могли получить необходимую защиту. Агрессивные матери, с другой стороны, не обеспечивают никаких социальных преимуществ: они постоянно наказывают своих детей, часто их бьют и кусают. Если тем удавалось выжить, то их матери, как правило, мешают им заводить друзей среди сверстников.
В реальной жизни невозможно понять, является ли агрессия или тревожность результатом влияния родительских генов или тяжелого детства – или же совокупности обоих факторов. В лабораторных же условиях можно забрать новорожденных с неустойчивыми генами у их биологической матери, отдав их на воспитание другой обезьяне либо поместив их в «детский сад» с другими малышами.
У молодых обезьян, которых забрали у матери при рождении и вырастили вместе со сверстниками, развивается крепкая привязанность к ним. Они отчаянно цепляются друг за друга, боятся разлучиться друг с другом, в результате чего недостаточно активно изучают окружающее пространство и играют. Им недостает развитого мышления и воображения, типичных для нормальных обезьян. Эти обезьяны вырастают нервными: любые новые ситуации их пугают, им не хватает любознательности. Независимо от своей генетической предрасположенности обезьяны, выращенные вместе со сверстниками, чрезмерно бурно реагируют на незначительный стресс: уровень кортизола в ответ на громкие звуки повышается у них гораздо больше, чем у обезьян, которые были выращены матерями. Метаболизм серотонина нарушен у них еще больше, чем у обезьян с генетической предрасположенностью к агрессии, которые были воспитаны своими матерями. Отсюда следует вывод, что – как минимум у обезьян – детский опыт оказывает на физиологию не меньше влияния, чем наследственность.
У обезьян и людей имеются две общие вариации гена серотонина (известных как длинная и короткая аллели[38] транспортера серотонина). У людей была показана связь короткой аллели с импульсивным поведением, агрессией, поиском острых ощущений, попытками самоубийства и сильной депрессией. Суоми продемонстрировал, что – как минимум у обезьян – влияние этих генов на поведение определяется средой. Обезьяны с короткой аллелью, выращенные заботливой матерью, вели себя нормально и не испытывали проблем с метаболизмом серотонина. Те же, которых воспитывали вместе со сверстниками, вырастали агрессивными и рисковыми (10). Аналогично новозеландский исследователь Алек Рой установил, что люди с короткой аллелью чаще подвергаются депрессии, чем те, у кого длинная вариация гена, однако данная закономерность наблюдалась лишь среди тех, кто в детстве сталкивался с жестоким или пренебрежительным отношением. Вывод очевиден: у детей, которым посчастливилось иметь чутких и внимательных родителей, эти генетически обусловленные проблемы в итоге не развиваются (11).
Работа Суоми подтверждает все, что мы узнали от наших коллег, занимающихся изучением человеческой привязанности, а также в ходе собственных клинических исследований: отношения, вызывающие чувство защищенности, в раннем детстве играют важнейшую роль в защите детей от проблем в будущем. Кроме того, даже родители со своими собственными генетическими уязвимостями способны передать эту защиту следующему поколению при условии наличия у них необходимой поддержки.
Национальная группа по травматическому стрессу у детей
Практически для каждого заболевания, начиная от рака и заканчивая пигментной дегенерацией сетчатки[39], существует инициативная группа, которая содействует исследованию и лечению этой конкретной проблемы. Вместе с тем вплоть до 2001 года, когда конгресс утвердил создание Национальной группы по травматическому стрессу у детей, не существовало никакой масштабной организации, занимающейся исследованием и лечением детской травмы.
В 1998 году мне позвонил Адам Каммингс из фонда Натана Каммингса, сообщив, что они заинтересованы в исследовании влияния психологической травмы на обучение. Я сообщил им, что, хотя на эту тему и была проделана неплохая работа (12), не существует никакой площадки для применения уже сделанных открытий. Отсутствовало систематическое обучение особенностям умственного, биологического или эмоционального развития травмированных детей для работников детских садов, педиатров, этому не учили будущих психологов и социальных работников.
Мы с Адамом пришли к соглашению, что нам необходимо заняться этой проблемой. Где-то восемь месяцев спустя мы созвали группу экспертов, среди которых были представители Министерства здравоохранения и социального обеспечения и Министерства юстиции США, советник по здравоохранению сенатора Теда Кеннеди, а также группа моих коллег, специализировавшихся на психологической травме у детей. Мы были все знакомы с основными принципами того, какое влияние травма оказывала на развивающийся мозг и разум, а также понимали, что детская травма кардинально отличается от травматического стресса у полностью сформировавшихся взрослых. Мы пришли к заключению, что если мы хотим привлечь внимание к проблеме детской травмы, то нам нужна национальная организация, которая будет заниматься содействием не только исследованию психологической травмы у детей, но и обучению учителей, судей, священников, приемных родителей, врачей, офицеров службы пробации (вид условного наказания, при котором осужденный помещается на время испытательного срока, установленного судьей, под надзор специальных органов. – Прим. пер.), медсестер и специалистов в области психиатрии – в общем, всех, кому приходится иметь дело с травмированными и пережившими насилие детьми.
У одного из членов нашей группы, Билла Харриса, был обширный опыт работы с законопроектами, касающимися детей, и он вместе с сотрудниками офиса сенатора Кеннеди взялся за работу по превращению наших идей в закон.
Законодательный акт, постановивший создание Национальной группы по травматическому стрессу у детей, был одобрен сенатом с поддержкой обеих партий. С 2001 года эта группа выросла из семнадцати сотрудничающих организаций до более чем ста пятидесяти центров по всей стране. Координирующие центры группы находятся в Университете Дюка и Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе и объединяют различные учебные заведения, больницы, союзы племен, программы реабилитации наркозависимых, клиники психического здоровья и высшие школы.
Отделения Национальной группы по травматическому стрессу у детей сотрудничают с местными школьными системами, больницами, органами соцобеспечения, приютами для бездомных, программами ювенальной юстиции и приютами для жертв домашнего насилия – общее число организаций-партнеров достигает более 8300.
Когда группа была организована и приступила к своей работе, у нас появились возможности составления более четкого досье на травмированных детей во всех регионах страны. Под руководством моего коллеги из нашего Центра травмы Джозефа Спинаццолы были изучены данные почти по двум тысячам детей и взрослых из принадлежащих к группе организаций по всей стране (13). Вскоре мы подтвердили свои подозрения: подавляющее большинство выросли в крайне неблагополучных семьях. Более половины сталкивались с эмоциональным насилием и/или росли под присмотром взрослого, неспособного удовлетворять их потребности. Почти половина временно лишалась опекуна из-за тюремного заключения, участия в программе реабилитации или службы в армии, оказавшись под присмотром незнакомых людей, временных приемных родителей или далеких родственников. Примерно пятьдесят процентов сообщили о том, что становились свидетелями домашнего насилия, а четверть были также сами жертвами сексуального и/или физического насилия. Другими словами, дети и подростки, чьи данные были изучены, в точности соответствовали пациентам «Kaiser Permanente» среднего возраста и из среднего класса, набравшим высокие показатели по шкале НДО в рамках исследования Винсента Фелитти.
Влияние диагноза
В 1970-х не существовало способов классификации широкого диапазона симптомов сотен тысяч вернувшихся из Вьетнама ветеранов. Как мы видели в первой главе этой книги, это вынуждало врачей импровизировать в лечении своих пациентов и не давало им возможности систематически изучать эффективность используемых подходов. Признание диагноза ПТСР в руководстве DSM III в 1980 году привело к масштабным научным исследованиям и развитию действенных методов лечения, которые оказались актуальными не только для ветеранов боевых действий, но также и для жертв различных травмирующих событий, включая изнасилования, нападения и дорожно-транспортные происшествия (14). Примером того, какое огромное влияние оказывает наличие конкретного диагноза, является тот факт, что между 2007 и 2010 годами министерство обороны потратило более 2,7 миллиарда долларов на лечение и исследование ПТСР у ветеранов боевых действий, в то время как только в финансовом 2009 году министерство по делам ветеранов потратило 24,5 миллиона долларов на собственные исследования.
В руководстве DSM дается довольно точное определение ПТСР. Человек переживает ужасное событие, «связанное со смертью или травмой, либо угрозой смерти или травмы, либо угрозой физической целостности его самого или окружающих», которое приводит к различным проявлениям: навязчивым повторным переживаниям события (яркие болезненные воспоминания, ночные кошмары, ощущение, будто событие происходит прямо сейчас), постоянному стремлению избегать людей, места, мысли или чувства, связанные с пережитой травмой (иногда сопровождающемуся потерей памяти о важных эпизодах), мешающему нормальной жизни, а также повышенному нервному возбуждению (бессоннице, чрезмерной бдительности или раздражительности).
Это описание подразумевает четкий сюжет: человек оказывается резко и внезапно раздавлен случившимся с ним чудовищным событием и перестает быть самим собой. Травма, может, и остается позади, однако продолжает проигрываться в постоянно повторяющихся воспоминаниях и измененной нервной системе.
Насколько актуальным было это определение для детей, которые у нас наблюдались? После единичного травмирующего события – укус собаки, несчастный случай либо стрельба в школе – у ребенка действительно могут развиться основные симптомы ПТСР, похожие на те, что наблюдаются у взрослых, даже если они живут в семье, чувствуют себя защищенными и получают необходимую поддержку. Благодаря появлению официального диагноза ПТСР теперь мы можем довольно эффективно лечить эти проблемы.
Что же касается трудных детей, систематически сталкивавшихся с жестоким и пренебрежительным отношением, которых можно встретить в клиниках, школах, больницах и полицейских участках, то травмирующие корни их поведения менее очевидны, в особенности в связи с тем, что они редко рассказывают о том, как их били, бросали или совращали, даже если их об этом спросить напрямую. Восемьдесят два процента травмированных детей, которые наблюдаются в рамках Национальной группы по травматическому стрессу у детей, не отвечают диагностическим критериям ПТСР (15). Из-за своей частой замкнутости, подозрительности или повышенной агрессии теперь они получают такие диагнозы, как «вызывающее оппозиционное расстройство», что означает «этот ребенок меня ненавидит и совершенно меня не слушается» либо «деструктивное расстройство дисрегуляции настроения» – то есть периодические неконтролируемые приступы гнева у ребенка. С учетом наличия множества разных проблем у этих детей со временем накапливается куча разных диагнозов. На многих таких пациентов к двадцати годам успевают навешать четыре, пять, шесть или даже больше бессмысленных ярлыков. Если они вообще получают какое-либо лечение, то оно, как правило, зависит от текущей «тенденции», будь то медикаментозное лечение, поведенческая психотерапия или экспозиционная терапия. Такие методы лечения, как правило, редко помогают и зачастую приносят еще больше вреда.
По мере того как росло количество детей, проходивших лечение в рамках Национальной группы по травматическому стрессу у детей, мы стали все больше понимать, что нуждаемся в диагнозе, который бы охватывал реалии их ситуаций. Мы начали с базы данных из почти двадцати тысяч детей, лечившихся в разных центрах нашей группы, и собрали все исследовательские статьи, которые нам только удалось найти, на тему пренебрежительного и жестокого обращения с детьми. Из них мы выделили сто тридцать особенно актуальных исследований, в которых в общей сложности были данные о более чем ста тысяч детей и взрослых по всему миру. В последующие четыре года дважды в год собиралась основная рабочая группа из двенадцати врачей и исследователей, специализировавшихся на детской травме (16) с целью составления предложения по подходящему диагнозу, который мы в итоге решили назвать Травматическим расстройством развития (Developmental Trauma Disorder) (17).
Сопоставив полученные данные, мы обнаружили общие для всех таких детей черты: 1) острое нарушение эмоциональной регуляции, 2) проблемы с вниманием и концентрацией и 3) трудности с тем, чтобы уживаться с самим собой и окружающими. Настроение и чувства этих детей молниеносно переключались из одной крайности в другую – вспышки ярости и паники сменялись отстраненностью, апатией и диссоциацией. Когда они волновались (что происходило большую часть времени), то не могли ни успокоиться, ни описать свои чувства.
Наличие биологической системы, которая упорно накачивает организм гормонами стресса, чтобы помочь ему справиться с реальной или воображаемой угрозой, приводит к ряду физических проблем: нарушениям сна, головным болям, необъяснимым болям в теле, повышенной чувствительности к прикосновениям или звукам. Чрезмерная возбужденность или отстраненность мешает им на чем-либо фокусировать свое внимание и сосредотачиваться. Чтобы снять свое напряжение, они поддаются хронической мастурбации, качаются из стороны в сторону либо занимаются самоповреждением (кусают, режут, прижигают и бьют себя, выдергивают волосы, щипают себя за кожу, пока не пойдет кровь). Кроме того, это приводит к нарушениям речи и мелкой моторики. Так как всю свою энергию они тратят на то, чтобы сохранять самоконтроль, им, как правило, сложно уделять внимание тому, что не имеет прямого отношения к выживанию (например, учебе в школе), а повышенное возбуждение приводит к тому, что они постоянно отвлекаются.
Из-за того, что их часто игнорировали или бросали, они цепляются за других людей и требуют к себе внимания – даже если это те же самые люди, которые с ними жестоко обращались. Из-за регулярных проявлений по отношению к ним физического или сексуального насилия либо каких-то других разновидностей плохого обращения они неизбежно начинают считать себя неполноценными и никчемными. Появляющаяся у них ненависть к самим себе является абсолютно искренней. Так стоит ли удивляться, что они никому не доверяют? Наконец, чувство презрения к себе в сочетании с чрезмерно бурными реакциями на любое малейшее недовольство приводят к тому, что им становится сложно обзавестись друзьями.
Мы опубликовали первые статьи по результатам нашей работы, разработали и проверили специальную оценочную шкалу (18), а также собрали данные по более чем 350 тысячам детей и их приемным или родным родителям, которые подтвердили, что предложенный нами диагноз – травматическое расстройство развития – отражает весь спектр имеющихся у этих детей проблем. Будь он утвержден, мы могли бы заменить множество бессмысленных ярлыков одним-единственным диагнозом, который бы давал понять, что причина всех их проблем кроется в пережитой психологической травме в сочетании с нездоровой привязанностью.
В феврале 2009 года мы представили предложенный нами диагноз травматического расстройства развития на рассмотрение Американской психиатрической ассоциации (АПА), написав в сопроводительном письме следующее. Дети, которые развиваются в условиях постоянной опасности, жестокого обращения и без надлежащего ухода и внимания, сильно страдают от существующей диагностической системы, которая ставит упор на контроле их поведения, не признавая наличия межличностной травмы.
Исследования последствий детской травмы, вызванной жестоким или пренебрежительным отношением со стороны взрослых, раз за разом демонстрируют наличие тяжелых хронических проблем с контролем эмоций и побуждений, вниманием и когнитивной деятельностью, диссоциацией, межличностными отношениями, а также восприятием себя и окружающих.
Из-за отсутствия точного диагноза, связанного с психологической травмой, эти дети на данный момент имеют в среднем 3–8 сопутствующих диагнозов. Подобная практика ставить травмированным детям несколько отдельных сопутствующих диагнозов имеет губительные последствия: она приводит к чрезмерному расходованию средств, мешает пониманию причины проблем, а также связана с риском целенаправленного лечения лишь незначительной части психопатологии ребенка вместо того, чтобы способствовать комплексному подходу в лечении.
Вскоре после того, как мы представили наше предложение на рассмотрение, я выступил с речью по травматическому расстройству развития на состоявшейся в Вашингтоне встрече руководителей со всей страны, работающих в области охраны психического здоровья. Они предложили поддержать нашу инициативу, написав письмо в АПА. Их письмо начиналось с информации о том, что Национальная ассоциация руководителей программ поддержания психического здоровья населения штатов ежегодно обслуживала 6,1 миллиона человек с бюджетом в 29,5 миллиарда долларов, а заканчивалось следующими словами: «Мы призываем АПА добавить травму развития в перечень приоритетных направлений для более точного описания ее течения и клинических последствий, а также чтобы подчеркнуть необходимость затрагивания темы травмы развития при обследовании пациентов».
Я был уверен, что с этим письмом АПА серьезно отнесется к нашему предложению, однако спустя несколько месяцев после нашей заявки Мэтью Фридман, исполнительный директор Национального центра по ПТСР, а также председатель соответствующего подкомитета DSM, сообщил нам, что травматическое расстройство развития вряд ли будет включено в руководство DSM-5. В комиссии, по его словам, пришли к заключению, что не существует «пустующей диагностической ниши», для которой требовалось бы введение нового диагноза. Один миллион детей, которые ежегодно сталкиваются в США с жестоким и пренебрежительным обращением, не были для него достаточной «диагностической нишей».
Письмо продолжалось: «Идея о том, что неблагоприятный опыт в раннем детстве приводит к значительным нарушениям в развитии, основывается больше на клинической интуиции, чем на научных фактах. Подобное заявление делают довольно регулярно, однако не было подтверждено никакими проспективными исследованиями». На самом деле мы включили в наше предложение несколько таких проспективных исследований[40]. Давайте рассмотрим два из них.
Как отношения влияют на развитие
Начиная с 1975 года и на протяжении почти тридцати лет Алан Сруф вместе с коллегами изучал 180 детей и их семьи в рамках Долгосрочного исследования рисков и адаптаций в Миннесоте (19). Когда исследование началось, гремели ожесточенные споры по поводу того, что играет более важную роль в развитии человека – природа или воспитание, темперамент или среда, и это исследование задалось целью дать ответ на эти вопросы. Психологическая травма еще не стала популярной темой в научных кругах, и жестокое и пренебрежительное обращение не были главной темой данного исследования – по крайней мере, первоначально, пока не оказалось, что они являются главными факторами, предсказывающими будущее человека.
Сотрудничая с местными медицинскими и социальными учреждениями, исследователи привлекли белых женщин, впервые ставших матерями, которые были достаточно бедными, чтобы рассчитывать на государственную поддержку, однако имели разное прошлое, а также разные уровни и источники поддержки в воспитании своего ребенка. Исследование начиналось за три месяца до рождения ребенка и продолжалось до достижения им тридцатилетнего возраста. В рамках наблюдения производился учет и, при необходимости, измерение основных аспектов и событий его повседневной жизни. Исследование затрагивало ряд фундаментальных вопросов: как дети учатся уделять внимание чему-либо, при этом контролируя свой уровень возбуждения (т. е. избегая его чрезмерного падения или нарастания) и свои побуждения? В какой поддержке они нуждаются и в какие именно моменты?
После проведения подробных опросов и тестирования будущих родителей исследование было запущено в неонатальном отделении, где ученые наблюдали за ними и опрашивали ухаживающих за ними медсестер. Затем они провели опрос матерей спустя семь и десять дней после рождения ребенка. До того как дети пошли в первый класс, исследователи в общей сложности пятнадцать раз тщательно опрашивали и оценивали их и родителей. После этого детей регулярно опрашивали и тестировали до достижения ими двадцати восьми лет с параллельным сбором информации у их матерей и учителей.
Сруф вместе с коллегами обнаружил, что качество ухода за ребенком и биологические факторы тесно переплетены между собой. Было крайне любопытно увидеть, как результаты исследования в Миннесоте повторяли – хотя и были куда более подробными – то, что Стивен Суоми обнаружил, проводя в своей лаборатории эксперименты на приматах. Ничто не было определено заранее. Ни характер матери, ни неврологические отклонения у ребенка при рождении, ни его IQ, ни его темперамент – включая его уровень активности и стрессовые реакции – не предсказывали, разовьются ли у ребенка в подростковом возрасте серьезные поведенческие проблемы (20).
Ключевым фактором, скорее, был характер взаимоотношений между родителями и ребенком: то, как они воспринимали своих детей и взаимодействовали с ними. Как это было и с обезьянами Суоми, сочетание уязвимых маленьких детей с родителями, которым недостает гибкости, приводит к тому, что дети становятся назойливыми и нервными.
Отсутствие чуткости, настойчивость и навязчивое поведение со стороны родителей в шестимесячном возрасте предсказывали появление проблем с гиперактивностью и дефицитом внимания в детском саду и после него (21).
Фокусируясь на многих аспектах развития, в особенности на отношениях со взрослыми в семье, учителями и сверстниками, Сруф вместе с коллегами обнаружил, что взрослые, на чьем попечении находится ребенок, не только помогают поддерживать приемлемый уровень возбуждения, но и способствуют развитию у ребенка его собственной способности контролировать свое возбуждение. Дети, которых регулярно выводили из себя, вызывая у них перевозбуждение и дезорганизацию, не научились должным образом управлять системами возбуждения и торможения своего мозга и выросли, ожидая, что они потеряют контроль, если произойдет что-то для них неприятное. Это была уязвимая часть популяции, и к позднему подростковому возрасту половине из них были диагностированы те или иные психические проблемы. Наблюдалась явная закономерность: дети, получавшие методичный родительский уход, учились хорошо себя контролировать, в то время как неметодичный уход приводил к хроническому психическому возбуждению. Дети непредсказуемых родителей зачастую требовали внимания и сильно расстраивались, столкнувшись с малейшими изменениями. Постоянное возбуждение привело к развитию у них хронической тревожности. Постоянный поиск одобрения мешал им нормально играть и познавать мир, и в результате они выросли нервными и трусливыми.
Жестокое или пренебрежительное обращение со стороны родителей в раннем возрасте приводило к проблемам с поведением в школе и предсказывало появление трудностей со сверстниками и отсутствие сочувствия к чужим проблемам (22). Это запускало порочный круг: их хроническое возбуждение вкупе с недостаточным вниманием со стороны родителей делало их непослушными и агрессивными. Дети, которые хулиганили и проявляли агрессию, были непопулярными, что провоцировало дальнейшую изоляцию и неодобрение со стороны не только родителей, но и их учителей и сверстников (23). Сруф также многое узнал про психологическую устойчивость: способность оправляться после неудач.
Самым важным фактором, предсказывавшим то, насколько хорошо участники справлялись с неизбежными в жизни разочарованиями, был уровень защищенности, который они испытывали с заботящимися о них взрослыми в первые два года жизни.
В личной беседе Сруф мне сообщил, что, как ему кажется, уровень психологической устойчивости у взрослых можно предсказать по тому, насколько миловидными считали матери своих детей в двухлетнем возрасте.
Долгосрочные последствия инцеста
В 1986 году Фрэнк Путнэм и Пенелопа Трикетт, его коллега из Национального института психического здоровья, начали долгосрочное исследование последствий сексуального насилия на развитие женщин (25). До публикации результатов данного исследования наши знания о последствиях инцеста основывались исключительно на словах детей, недавно рассказавших о насилии по отношению к ним, а также на рассказах взрослых, позволивших годы или даже десятилетия спустя понять, как инцест отразился на их жизни. Не было ни одного исследования, которое бы отслеживало процесс взросления девочек, чтобы узнать, как сексуальное насилие может повлиять на их школьную успеваемость, отношения со сверстниками и представление о самой себе, а также их дальнейшую личную жизнь. Путнэм и Трикетт также изучили, какие изменения со временем происходили со стрессовыми гормонами участниц, их половыми гормонами, функцией иммунной системы и другими физиологическими параметрами. Кроме того, они рассмотрели и потенциальные положительные факторы, такие как понимание и поддержка со стороны родных и сверстников.
Исследователи методично подобрали восемьдесят четыре девочки, которые достоверно подвергались сексуальному насилию со стороны члена семьи – данные о них были предоставлены управлением социального обеспечения округа Колумбия. Их сравнивали с контрольной группой из восьмидесяти двух девочек того же возраста, расы, социально-экономического статуса и такого же состава семьи, которые не сталкивались с сексуальным насилием. Средний возраст участниц на момент начала исследования составлял одиннадцать лет. За последующие двадцать лет обе группы были тщательно обследованы шесть раз: раз в год в течение первых трех лет исследования и затем в восемнадцать, девятнадцать и двадцать пять лет. В первые несколько раз в обследовании участвовали их матери, в последний – их собственные дети. Примечательно, что 96 процентов всех девочек, а ныне взрослых женщин, продолжили участие в исследовании до самого его завершения.
Результаты были однозначными: по сравнению с другими девочками того же возраста, расы и социального статуса пережившие сексуальное насилие девочки страдали от гораздо большего числа крайне негативных последствий, включая когнитивные расстройства, депрессию, симптомы диссоциации, проблемы с половым развитием, более высокий уровень ожирения и склонность к самоповреждению. Они чаще бросали школу, чем девочки из контрольной группы, а также у них было больше серьезных проблем со здоровьем, и они чаще обращались за медицинской помощью. Кроме того, у них наблюдались нарушения в реакциях гормонов стресса, раньше начиналось половое созревание, а также им ставили ряд различных, казалось бы, не связанных между собой психиатрических диагнозов.
Дальнейшее исследование раскрыло много подробностей о влиянии насилия на развитие. Так, например, каждый раз, когда с ними встречались исследователи, они просили девочек из обеих групп рассказать про самое ужасное, что случилось с ними за последний год. Пока они рассказывали свои истории, ученые наблюдали за уровнем их волнения, а также измеряли физиологические показатели. В первый раз все девочки были явно встревожены. Три года спустя в ответ на тот же вопрос девочки из контрольной группы снова продемонстрировали признаки волнения, в то время как пережившие насилие девочки замкнулись и ничего не выражали. Их физиология соответствовала наблюдаемой реакции: во время первого обследования у всех девочек наблюдалось увеличение уровня гормона стресса кортизола; три года спустя у переживших насилие девочек уровень кортизола, когда их спрашивали о самом неприятном событии за последний год, был уже гораздо ниже.
Со временем тело приспосабливается к хронической травме. Одним из последствий эмоционального ступора является то, что учителям, друзьям и другим людям сложнее понять, что ребенок находится в тревоге – более того, он и сам может этого не замечать. Отключая свои чувства и эмоции, он больше не реагирует на неприятности так, как должен – например, не предпринимает защитных мер.
Исследование Путнэма также продемонстрировало серьезное долгосрочное влияние инцеста на дружбу и личные отношения. До наступления полового созревания у девушек, которые не пережили насилие, как правило, имеется несколько подружек, а также один мальчик, выполняющий роль своего рода шпиона, который информирует их о том, что собой представляют эти странные создания – мальчики. В подростковом возрасте контакт с мальчиками постепенно нарастает. Жертвы инцеста же, напротив, до полового созревания редко обзаводятся близкими друзьями, будь то девочки или мальчики, в то время как подростковый возраст приносит много хаотично и зачастую травмирующих контактов с мальчиками.
Отсутствие друзей в начальной школе оказывает решающее значение. Известно, насколько жестокими могут быть девочки в третьем, четвертом и пятом классе. Это очень непростое время, когда друзья внезапно становятся врагами и процветает взаимное предательство. У этого, однако, есть и своя положительная сторона: когда девочки попадают в среднюю школу, многие из них уже владеют полным набором социальных навыков, включая осознание своих чувств, налаживание отношений с окружающими, умение притворяться, что тебе кто-то нравится, и так далее. Кроме того, многие из них обзаводятся сплоченной группой поддержки из других девочек, которая помогает им справляться со стрессом. По мере того как они постепенно вступают в мир секса и начинают встречаться с парнями, эти отношения предоставляют им возможность посплетничать и обсудить это.
Развитие девочек, переживших сексуальное насилие, происходит совершенно иным путем. У них нет друзей ни среди девочек, ни среди мальчиков, так как они не умеют доверять; они ненавидят себя, а их физиология действует против них, в результате чего они либо слишком бурно реагируют, либо впадают в эмоциональный ступор.
Пока другие девочки, движимые завистью, ссорятся и мирятся, они сторонятся подобных игр, участникам которых приходится учиться сохранять хладнокровие под воздействием стресса. Другие дети, как правило, их сторонятся – слишком уж они странные.
Но это лишь начало проблем. Обособленные, пережившие инцест девочки достигают половой зрелости на полтора года раньше остальных девочек. Сексуальное насилие ускоряет их биологические часы и выделение половых гормонов. В начале полового созревания у таких девушек уровень тестостерона и андростендиона – гормонов, которые подпитывают сексуальное желание, – был в три-пять раз выше, чем у девочек из контрольной группы.
Результаты исследования Путнэма и Трикетт продолжают публиковаться, однако они уже предоставили бесценную информацию врачам, имеющим дело с жертвами детского сексуального насилия. Так, например, в нашем Центре травмы один из наших врачей сообщил на утреннем собрании в понедельник, что пациентку по имени Аиша изнасиловали – в очередной раз – на выходных. Она сбежала из своего группового дома в пять вечера в субботу, отправилась в местечко в Бостоне, где зависают наркоманы, покурила травку, приняла какие-то еще наркотики, а затем уехала на машине с кучей парней. В пять вечера в воскресенье они совершили над ней групповое изнасилование. Подобно многим подросткам, с которыми мы имеем дело, Аиша неспособна выражать свои желания или потребности, а также не в состоянии продумывать способы самозащиты. Вместо этого она живет в мире действий. Нет никакого толку в том, чтобы пытаться объяснить ее поведение с помощью понятий преступник/жертва, равно как и в таких ярлыках, как «депрессия», «вызывающее оппозиционное расстройство», «синдром эпизодического нарушения контроля», «биполярное расстройство» или любых других вариантов, предлагаемых нашими диагностическими руководствами. Работа Путнэма помогла нам понять, как Аиша воспринимает мир – почему она не может рассказать нам, что с ней происходит, почему она такая импульсивная и не в состоянии за себя постоять, а также почему воспринимает нас пугающими и навязчивыми, а не теми, кто может и хочет ей помочь.
Руководство DSM-5: сборная солянка диагнозов
Когда руководство DSM-5 было опубликовано в мае 2013 года, оно включало порядка трех сотен расстройств и 945 страниц их описания. Оно предлагает настоящую сборную солянку ярлыков, которые можно навешать на проблемы, связанные с тяжелой детской травмой, включая новые, такие как деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (26), несуицидальные самоповреждения, синдром эпизодического нарушения контроля, расстройство дисрегуляции социальной вовлеченности и деструктивное импульсное расстройство (27).
Вплоть до конца девятнадцатого века врачи классифицировали болезни в соответствии с их видимыми проявлениями, такими как жар и гнойники, что было вполне обоснованным, с учетом того, что у них не было другого выбора (28). Это изменилось, когда такие ученые, как Луи Пастер и Роберт Кох, обнаружили, что многие болезни вызывают бактерии, невидимые невооруженным глазом. После этого медицина преобразилась, сосредоточившись на избавлении от этих микроорганизмов, а не просто на лечении нарывов и жара, которые они вызывали. С публикацией DSM-5 психиатрия откатилась к стандартам медицинской практики начала девятнадцатого века. Несмотря на тот факт, что нам известны причины многих упомянутых им проблем, перечисленные в нем «диагнозы» описывают поверхностные явления, полностью игнорируя их первопричину.
Еще до выхода DSM-5 «Американский журнал психиатрии» опубликовал результаты проверок обоснованности ряда новых диагнозов, которые показали, что руководству DSM недостает, как это называется в науке, «надежности» – то есть способности давать воспроизводимые, последовательные результаты. Другими словами, ему недоставало научной достоверности. Удивительно, но отсутствие надежности и достоверности не помешало руководству DSM-5 быть напечатанным в срок, несмотря на всеобщее мнение о том, что пятое издание никак не улучшило прежнюю диагностическую систему (29). Могло ли быть причиной появления этой новой диагностической системы то, что АПА заработала на DSM-IV сто миллионов долларов и рассчитывала примерно столько же получить с выходом DSM-5 (потому что все психиатры, многие юристы и другие специалисты будут обязаны приобрести себе экземпляр последнего издания)?
Надежность диагноза – не просто какое-то абстрактное понятие: если врачи не могут прийти к согласию относительно того, что беспокоит их пациентов, то они не смогут предоставить надлежащего лечения. Когда нет четкой связи между диагнозом и лечением, пациенты с навешанными ярлыками диагнозов обречены на неправильное лечение.
Нельзя удалять аппендикс, когда пациент страдает от камней в почках, равно как и нельзя навешивать на человека ярлык «оппозиционного расстройства», когда корни его поведения на самом деле кроются в попытках защитить себя от реальной опасности.
В своем опубликованном в июне 2011 года заявлении Британское психологическое сообщество пожаловалось АПА, что в руководстве DSM-5 указывалось, будто источник психологических страданий «кроется в самих людях», при этом упускалась из виду «неоспоримая социальная этиология многих подобных проблем» (30). Это была лишь капля в море протестов со стороны американских специалистов, включая руководителей Американской психологической ассоциации и Американской ассоциации консультантов. Почему межличностным отношениям и социальным условиям не было уделено должное внимание? (31) Если в качестве причины психических проблем рассматривать только физиологические отклонения и неисправные гены, игнорируя при этом брошенных и переживших насилие детей, то это чревато попаданию в тупик, как это было с предыдущими поколениями, винившими во всем ужасных матерей.
Наиболее резко, пожалуй, на DSM-5 отреагировал Национальный институт психического здоровья (НИПЗ), финансирующий большинство психиатрических исследований в Америке. В апреле 2013 года, за несколько дней до официального выхода DSM-5, директор НИПЗ Томас Инсел объявил, что его организация больше не может поддерживать «диагностику на основании симптомов» руководства DSM (32). Вместо этого институт решил сосредоточиться на финансировании проекта под названием Research Domain Criteria (RDoC) (Критерии исследовательских доменов. – Прим. пер.) (33), призванного создать платформу для исследований, включающих в себя несколько диагностических категорий. Так, например, один из доменов института называется «Системы возбуждения/модуляции (возбуждение, циркадные ритмы, сон и бодрствование)», которые в той или иной степени нарушены у многих пациентов.
Подобно DSM-5, проект RDoC рассматривает психические расстройства исключительно как болезни мозга. Это означает, что будущие исследования будут посвящены изучению нейронных контуров мозга «и других нейробиологических показателей», связанных с психическими проблемами. Инсел считает это первым шагом на пути к «точной медицине, которая полностью преобразила диагностику и лечение рака». Психические заболевания вместе с тем нельзя сравнивать с раком: люди – социальные существа, и психические проблемы включают сложности во взаимодействии с окружающими, неспособность приспосабливать, адаптироваться и в целом быть на одной волне с другими людьми.
Все в нас – наш мозг, наш разум, наше тело – заточено на взаимодействие в рамках социальных систем. Это наша самая действенная стратегия выживания, ключ к процветанию нашего вида, и именно эти механизмы выходят из строя при большинстве психических заболеваний. Как мы уже видели во второй части, нервные связи в мозге и теле играют важнейшую роль в понимании человеческих страданий, однако нельзя игнорировать то, что лежит в основе нашей человечности: наши отношения и взаимодействия, которые формируют наш разум и мозг в детстве, придавая смысл всей нашей жизни и наполняя ее содержанием.
Мы будем и дальше испытывать проблемы с пониманием и лечением людей, переживших жестокое или пренебрежительное обращение, либо серьезные лишения, если не прислушаемся к словам Алана Сруфа: «Чтобы в полной мере постичь, как мы становимся собой – сложное, пошаговое развитие наших ориентиров, способностей и моделей поведения со временем, – недостаточно просто перечня ингредиентов, какими бы важными они ни были. Необходимо глубокое понимание процесса развития, а также совместного влияния всех этих факторов в течение жизни» (34).
Рядовые работники в области психического здоровья – перегруженные и работающие за копейки социальные работники и психотерапевты – согласны с нашим подходом. Вскоре после того как АПА отказалась включать Травматическое расстройство развития (ТРР) в руководство DSM, тысячи врачей со всей страны отправили в наш Центр травмы небольшие пожертвования, чтобы помочь нам провести масштабное научное исследование ТРР. Эта поддержка позволила нам за последние несколько лет опросить сотни детей, родных и приемных родителей, а также работников в области психического здоровья в пяти различных центрах с применением специально разработанных опросников. Уже были опубликованы первые результаты этих исследований, а к моменту выхода в печать этой книги свет увидят и другие публикации (35).
Что изменит ТТР?
Помимо прочего, этот диагноз позволит сфокусировать исследования и лечение (не говоря уже про финансирование) на главных аспектах, лежащих в основе разносторонних симптомов хронически травмированных детей и взрослых: глубокой эмоциональной и биологической дисрегуляции, несостоявшейся или нездоровой привязанности, проблемах с концентрацией внимания, а также серьезных трудностях с самоидентификацией. Эти проблемы включают в себя практически все диагностические категории (и выходят за их рамки), и если не сосредоточиться на них в лечении, то успеха с помощью него вряд ли удастся добиться.
Наша основная задача – это применить знания о нейропластичности – гибкости нейронных контуров мозга, – чтобы перепрограммировать мозг и перестроить разум людей, которых жизнь приучила видеть в окружающих угрозу, а себя самих воспринимать беспомощными созданиями.
Социальная поддержка – это биологическая потребность, а не альтернатива, и она должна лежать в основе любых методов профилактики и лечения. Осознание огромнейшего влияния травмы и лишений на развитие ребенка не должно приводить к обвинениям во всем родителей. Можно предположить, что родители делают все возможное, однако все родители нуждаются в помощи в воспитании своих детей. Практически все развитые страны мира, за исключением США, это осознают и обеспечивают в том или ином виде семьям гарантированную поддержку. Джеймс Хекман, лауреат Нобелевской премии 2000 года по экономике, продемонстрировал, что качественные программы для маленьких детей, задействующие родителей и способствующие развитию основных навыков у детей из неблагополучных семей, со временем более чем окупают себя за счет полученных результатов (36).
В начале 1970-х психолог Дэвид Олдс работал в детском саду в Балтиморе, где многие дети были родом из семей, пораженных нищетой, домашним насилием и наркоманией. Понимая невозможность улучшить условия проживания детей, занимаясь только их проблемами с успеваемостью, он запустил программу домашних визитов, в рамках которой обученные медсестры помогали матерям обеспечивать своим детям безопасную и стимулирующую развитие среду, одновременно с этим представляя лучшее будущее для себя. Двадцать лет спустя дети таких матерей были не только более здоровыми, но и гораздо реже сообщали о жестоком или пренебрежительном обращении, чем аналогичная группа детей, чьи матери не участвовали в программе. Кроме того, они чаще заканчивали школу, реже попадали в тюрьму и чаще получали высокооплачиваемую работу. Экономисты подсчитали, что каждый доллар, вложенный в программу домашних визитов, детские сады и дошкольные программы, позволяет сэкономить семь долларов на социальных пособиях, расходах на здравоохранение, лечение наркотической зависимости и тюремные заключения, не говоря про увеличение налоговых поступлений за счет хорошо оплачиваемой работы (37).
Когда я приезжаю в Европу, чтобы прочитать лекции, со мной часто связываются чиновники из министерств здравоохранения скандинавских стран, Великобритании, Германии и Нидерландов с просьбой встретиться с ними и поделиться последними наработками в области лечения травмированных детей, подростков и их семей. Подобное происходит и со многими моими коллегами. Эти страны уже позаботились о том, чтобы обеспечить всеобщий доступ к услугам здравоохранения, введя гарантированную минимальную зарплату, оплаченный отпуск по рождению ребенка для обоих родителей, а также обеспечив качественные детские сады для всех работающих матерей.
Может ли этот подход к здравоохранению как-то быть связан с тем фактом, что число заключенных в Норвегии составляет 71 на сто тысяч населения, в Нидерландах – 81 на сто тысяч, а в США – целых 781 на сто тысяч, в то время как уровень преступности в этих странах гораздо ниже, а стоимость медицинских услуг примерно в два раза меньше? Семьдесят процентов всех заключенных в Калифорнии росли в приемных семьях. США ежегодно тратят на заключенных 84 миллиарда долларов – примерно 44 тысячи долларов на каждого заключенного, в то время как северноевропейские страны намного меньше. Вместо этого они тратят деньги на то, чтобы помогать родителям воспитывать детей в безопасной и предсказуемой среде. Их успеваемость и уровень преступности говорят о явной эффективности таких инвестиций.