Глава 13. Исцеление от травмы: владение самим собой
Я не хожу на психотерапию, чтоб подтвердить, что я с приветом.
Я каждую неделю иду туда все за одним ответом,
Что люди думают о ней, всегда прекрасно знала.
Там можно, мол, лишь помешаться на себе, ну и влюбиться в мозгоправа.
Теперь же я смогла вокруг всех полюбить,
А нужно было мне лишь о себе поговорить.
Никто не может «вылечить» войну, изнасилование, растление или любые другие ужасные события, раз уж на то пошло; случившегося уже не отменить. С чем, однако, можно разобраться, так это с отпечатками травмы на теле, разуме и душе: сдавливающим чувством в груди, которое можно назвать тревогой или депрессией; страхом потери контроля; постоянной готовностью к тому, чтобы столкнуться с угрозой или быть отвергнутым; ненавистью к себе; ночными кошмарами и болезненными яркими воспоминаниями; тем туманом, что мешает сосредоточиться на текущих задачах, в полной мере участвовать в своей жизни; неспособностью полностью открыться сердцем другому человеку.
Травма лишает человека чувства контроля над собой, того, что я буду называть в последующих главах самоуправлением (1).
Главная задача процесса выздоровления состоит в том, чтобы вновь овладеть собственным телом и разумом – своим «Я». То есть человек должен не стесняться своих знаний и чувств, при этом не позволяя им овладеть собой и не испытывать злости, стыда или апатии.
Большинству людей для этого нужно: 1) найти способ успокаиваться и концентрироваться, 2) научиться сохранять спокойствие, несмотря на зрительные образы, мысли, звуки или физические ощущения, которые напоминают о прошлом, 3) найти способ жить на полную в настоящем и полноценно взаимодействовать с окружающими, 4) избавиться от необходимости хранить от самого себя секреты, включая секреты о том, что ему пришлось сделать, чтобы выжить.
Эти цели – не какие-то шаги, которые нужно совершить один за другим в определенной последовательности. Они пересекаются между собой, а достичь некоторые из них может оказаться сложнее, чем другие, в зависимости от индивидуальных обстоятельств. В каждой из последующих глав я расскажу о конкретных методах и подходах, которые помогут их осуществить. Я постарался сделать эти главы полезными как для переживших травму людей, так и для лечащих их психотерапевтов. Людям, оказавшимся подверженными временному стрессу, они также могут оказаться полезны. Я активно использовал каждый из этих методов в лечении собственных пациентов, а также испытал их на себе. Некоторым людям достаточно какого-нибудь одного из них, однако большинству на разных этапах выздоровления помогают разные подходы.
Я провел научные исследования многих из описанных здесь методов и опубликовал полученные результаты в рецензируемых научных журналах (2).
Цель данной главы – сделать краткий обзор лежащих в их основе принципов, рассказать, о чем будет эта глава, и дать пару комментариев насчет тех методов, которые не будут подробно мной разобраны.
Акцент на выздоровление
Когда мы говорим про психологическую травму, то зачастую начинаем с рассказа или вопроса: «Что случилось во время войны?», «Вас когда-нибудь совращали?», «Позвольте мне рассказать про тот несчастный случай или то изнасилование» или «Были ли у кого-то в вашей семье проблемы со спиртным?». Вместе с тем травма – это нечто гораздо большее, чем то, что случилось многие годы назад. Эмоции и физические ощущения, отпечатанные во время пережитой травмы, ощущаются не как воспоминания, а как губительные физические реакции в настоящем.
Чтобы вновь обрести над собой контроль, необходимо мысленно вернуться к пережитой травме: рано или поздно необходимо посмотреть случившемуся в лицо, но только после того, как человек будет чувствовать себя защищенным, чтобы не случилось повторной травмы. Первостепенная задача – это найти способ справляться с ощущениями и эмоциями, связанными с прошлым.
Как уже продемонстрировали предыдущие главы этой книги, двигатели посттравматических реакций расположены в эмоциональном мозге.
В отличие от рационального мозга, который проявляет себя в виде мыслей, работа эмоционального мозга выражается физическими реакциями: когда в груди словно что-то переворачивается, сердце стучит, дыхание учащается, обрывается сердце, человек говорит зажатым и пронзительным голосом, а также совершает движения тела, характерные для оцепенения, гнева или оборонительной позиции.
Почему мы просто не можем быть рациональными? И может ли помочь осознание происходящего? Рациональный, исполнительный мозг отлично помогает нам понять, откуда берутся наши чувства (например, «Мне становится страшно, когда я рядом с этим парнем, потому что меня растлил отец» или «Мне сложно выражать любовь к своему сыну, потому что меня преследует чувство вины из-за убитого в Ираке ребенка»). Вместе с тем рациональный мозг неспособен устранить эмоции, ощущения или мысли (такие, как постоянно вялотекущее чувство опасности, или же когда человек глубоко в душе считает себя ужасным человеком, хоть и понимает, что не виноват в собственном изнасиловании). Понимание того, почему человек чувствует себя определенным образом, не меняет того, как он себя чувствует. Вместе с тем это поможет ему не поддаваться острым реакциям (например, не бросаться на начальника, напомнившего напавшего на него человека, не рвать отношения при первом разногласии или же не бросаться в объятия первому встречному). Вместе с тем чем сильнее мы измотаны, тем больше наш рациональный мозг держится в стороне от наших эмоций (3).
Лечение лимбической системы
Главная проблема в разрешении посттравматического стресса заключается в восстановлении баланса между эмоциональным и рациональным мозгом, чтобы человек чувствовал контроль над своими реакциями и своей жизнью. Когда у нас провоцируется состояние чрезмерного возбуждения или апатии, мы выходим за рамки нашего «окна терпимости» – диапазона оптимального поведения (4). Мы становимся раздражительными и дезорганизованными; наши фильтры перестают работать – нас беспокоят звуки и свет, нежеланные образы из прошлого вторгаются в наш разум, и мы впадаем в панику или поддаемся гневу. Если мы при этом закрываемся, то перестаем что-либо чувствовать разумом и телом; наши мысли путаются, и нам сложно встать с кресла.
Находясь в состоянии повышенного возбуждения или апатии, люди не могут учиться на собственном опыте. Даже если им и удается сохранить контроль, они становятся настолько зажатыми (в обществе анонимных алкоголиков такое состояние называют «трезвостью со сжатыми кулаками»), что теряют гибкость, становятся упрямыми и подавленными. Исцеление от травмы включает восстановление исполнительных функций мозга, а вместе с ними уверенности в себе и способности быть веселым и продуктивным.
Чтобы изменить посттравматические реакции, необходимо достучаться до эмоционального мозга и провести «лечение лимбической системы»: привести в порядок неисправные тревожные системы и восстановить нормальную работу эмоционального мозга, чтобы он тихонько функционировал в фоновом режиме, занимался содержанием организма, следил за тем, чтобы мы ели, спали, поддерживали связь с близкими, защищали своих детей и защищали себя от опасности.
Доступ к эмоциональному мозгу. Рациональная, аналитическая часть мозга, сосредоточенная в дорсолатеральной префронтальной коре, лишена прямой связи с эмоциональным мозгом, где располагается большинство отпечатков пережитой травмы, однако с ним связана медиальная префронтальная кора – центр самосознания.
Нейробиолог Джозеф Леду вместе с коллегами показал, что осознанный доступ к эмоциональному мозгу можно получить только через самосознание, то есть с помощью активации медиальной префронтальной коры – той части мозга, которая отслеживает происходящее внутри нас, тем самым позволяя испытывать наши чувства (5) (официальный научный термин – интероцепция, что в переводе с латыни означает «взгляд внутрь»). Большая часть нашего рационального мозга сосредоточена на происходящем снаружи: она помогает нам ладить с окружающими и строить планы на будущее. Это, однако, не помогает нам управлять своим «Я». Нейробиологические исследования показали, что единственный способ изменить свои чувства – это осознать свои внутренние ощущения и научиться дружить с тем, что происходит внутри нас.
Как подружиться с эмоциональным мозгом
1. Чрезмерное возбуждение
Последние несколько десятилетий в традиционной психиатрии упор делался на изменении ощущений людей с помощью лекарственных препаратов, и это стало общепринятым способом борьбы с чрезмерным возбуждением и апатией. Я еще поговорю про лекарства позже в этой главе, однако первым делом мне следует подчеркнуть тот факт, что у нас от природы имеется множество механизмов, помогающих нам поддерживать нормальный уровень возбуждения. В пятой главе мы видели, как тело регистрирует эмоции.
Примерно восемьдесят процентов волокон блуждающего нерва (соединяющего мозг со многими внутренними органами) являются афферентными; то есть они идут от тела к мозгу (8). Это значит, что мы можем напрямую тренировать свою систему возбуждения с помощью дыхания, пения и движений.
Этот принцип с незапамятных времен применялся в таких местах, как Китай и Индия, а также во всех известных мне религиях, однако сейчас он по большей части считается «альтернативной медициной».
В ходе исследования при поддержке Национальных институтов здравоохранения мы вместе с коллегами показали, что десять недель занятий йогой значительно снижают проявления симптомов ПТСР у пациентов, которым не помогло ни одно лекарство и ни какое другое лечение (7). (Я поговорю про йогу в шестнадцатой главе.) Нейробиологическая обратная связь – тема девятнадцатой главы – также может быть особенно эффективной для детей и взрослых, у которых настолько сильное перевозбуждение или апатия, что им сложно фокусировать свое внимание и расставлять приоритеты (8).
Спокойное дыхание и поддержание относительной физической расслабленности даже под воздействием болезненных и ужасных воспоминаний – важнейший инструмент для выздоровления (9).
Осознанно сделав несколько медленных и глубоких вдохов и выдохов, вы заметите воздействие парасимпатического тормоза на ваше возбуждение. Чем дольше вы будете фокусироваться на собственном дыхании, тем больше пользы вам это принесет.
Особенно полезно оставаться сосредоточенным до самого конца выдоха, выдержав небольшую паузу перед следующим вдохом. Продолжая дышать и обращать внимание на движение воздуха в легких, вы можете подумать о том, как кислород питает ваше тело, наполняя ваши ткани энергией, необходимой, чтобы чувствовать себя живым и вовлеченным. В шестнадцатой главе рассказывается про то, как это простое упражнение влияет на все тело.
Так как эмоциональная регуляция является важнейшей задачей в преодолении последствий травмы, было бы чрезвычайно полезно обучать учителей, военных сержантов, приемных родителей и специалистов в области психического здоровья методикам эмоциональной регуляции. На данный же момент этим по-прежнему главным образом занимаются воспитатели в детских садах, ежедневно имеющие дело с незрелым и импульсивным поведением, с которым они зачастую весьма неплохо справляются (10).
Осознанно сделав несколько медленных и глубоких вдохов и выдохов, вы заметите воздействие парасимпатического тормоза на ваше возбуждение. Чем дольше вы будете фокусироваться на собственном дыхании, тем больше пользы вам это принесет.
В традиционной западной психиатрии и психологии саморегуляции уделяется крайне мало внимания. Если здесь главный упор делается на лекарства и разговорную терапию, то традиционная медицина во многих других уголках мира опирается на самоосознанность, движения, ритм и действия. Йога в Индии, тайчи и цигун в Китае, ритмичная игра на барабанах в Африке – это лишь несколько примеров подобных практик. В Японии и на Корейском полуострове распространены различные боевые искусства, которые развивают целенаправленные движения и учат концентрироваться на текущем моменте – как раз с этим у травмированных людей и возникают проблемы. Айкидо, дзюдо, тхэквондо, кендо и джиу-джитсу, равно как и бразильская капоэйра, являются тому примерами. Все эти методики связаны с физическими движениями, дыханиями и медитацией. Не считая йоги, мало какие из этих традиционных лечебных практик систематически изучаются на предмет эффективности лечения ПТСР.
2. Самоосознанность
Центральным элементом выздоровления является самосознание. «Сосредоточьтесь» и «А что теперь?» – самые важные фразы в лечении травмы. Травмированные люди живут с кажущимися невыносимыми ощущениями: они страдают от невыносимого чувства, будто что-то сжимается в груди или переворачивается в животе. Вместе с тем, стараясь избегать этих ощущений в своем теле, мы только еще больше становимся им подвластны.
Осознание собственного тела связывает нас со своим внутренним миром, ландшафтом нашего организма. Достаточно просто заметить собственное раздражение, нервозность или тревожность, чтобы изменить свое видение и не ограничиваться автоматическими, привычными реакциями. Самоосознанность позволяет нам постичь переходную природу наших чувств и нашего восприятия. Уделяя сосредоточенное внимание ощущениям в собственном теле, мы замечаем приливы и отливы своих эмоций, что упрощает контроль над ними.
Травмированные люди зачастую боятся чувствовать. Их врагами становятся уже не люди, способные причинить им вред (которых, хочется надеяться, нет больше рядом с ними), а их собственные физические ощущения. Из-за страха перед всепоглощающими неприятными ощущениями тело впадает в оцепенение, а разум отключается. Хотя травма и является событием прошлого, эмоциональный мозг продолжает генерировать ощущения, из-за которых человек чувствует себя напуганным и беспомощным.
Неудивительно, что столь многие пережившие травму люди страдают от неконтролируемого обжорства и злоупотребления спиртным, боятся заниматься любовью и избегают любых взаимодействий с другими людьми. Их чувственный мир, как правило, закрыт для остальных.
Чтобы измениться, необходимо открыться своим внутренним ощущениям. Первый шаг – позволить своему разуму сосредоточиться на ваших ощущениях и почувствовать, что в отличие от безвременной, постоянно присутствующей психологической травмы физические ощущения временны и изменяются при малейшем изменении положения тела, дыхания или мыслей. Когда вы научитесь осознавать свои физические ощущения, то следующий шаг – это дать им названия, например: «Когда мне тревожно, я чувствую давление в груди». После этого я могу сказать пациенту: «Сосредоточьтесь на этом ощущении и проследите, как оно меняется, когда вы делаете глубокий выдох, либо когда вы стучите по своей груди прямо под ключицей, или же когда вы даете волю слезам». Подобные упражнения по самоосознанности успокаивают симпатическую нервную систему, уменьшая вероятность срабатывания реакции «бей или беги» (11). Чтобы без вреда для себя мысленно обращаться к прошлому, необходимо сначала научиться осознавать и выдерживать свои физические реакции. Если вы не в состоянии выдержать то, что чувствуете прямо сейчас, то обращение к прошлому только усугубит ваши страдания, еще больше усилив травму (12).
Мы можем выдерживать достаточно высокий уровень дискомфорта, если будем помнить, что беспокоящие нас ощущения в теле лишь временны. Когда в груди что-то сжимается, достаточно сделать глубокий вдох и выдох, и это ощущение смягчится, и вы сможете заметить что-то еще – например, напряжение в плече. Теперь вы можете начать изучать, что происходит, когда вы дышите глубоко, обращая внимание на то, как расширяется ваша грудная клетка (13). Успокоившись, вы можете вновь мысленно вернуться к этому ощущению в плече. Не стоит удивляться, если внезапно всплывет воспоминание, как-то связанное с этим плечом.
Следующий шаг – это наблюдение за тем, как взаимодействуют ваши мысли и физические ощущения. Как ваше тело регистрирует те или иные мысли? (Вызывают ли мысли «мой отец любит меня» и «моя девушка любит меня» разные ощущения?) Разобравшись, как ваше тело выстраивает определенные эмоции или воспоминания, вы открываете для себя возможность высвободить ощущения и импульсы, которые вы однажды заблокировали, чтобы выжить (14). В двадцатой главе, посвященной пользе театра, я подробней расскажу, как это работает.
Джон Кабат-Зинн, один из родоначальников медицины разума и тела, основал программу по борьбе со стрессом с помощью самоосознанности в медицинском центре при Массачусетском университете в 1979 году, и применяемые им методы на протяжении последующих трех с лишним десятилетий были подробно изучены. Он описывает самоосознанность следующим образом: «Можно представить, что самоосознанность – эта линза, которая собирает все разбросанные и хаотичные энергии разума, фокусируя их в единый источник энергии, чтобы жить, решать проблемы и исцеляться» (15).
Было продемонстрировано, что методики самоосознанности положительно сказываются на многочисленных психиатрических, психосоматических и связанных со стрессом симптомах, включая депрессию и хронические боли (16). Они оказывают широкое влияние на физическое здоровье, улучшая в том числе иммунные реакции, кровяное давление и уровень кортизола (17). Также было продемонстрировано, что они активируют участки мозга, задействованные в эмоциональной регуляции (18), и приводят к изменениям в областях, связанных с осознанием своего тела и страхом (19). Исследовательская работа моих коллег из Гарварда Бритты Хельцель и Сары Лазар показали, что методики самоосознанности снижают активность дымового датчика мозга, миндалевидного тела, тем самым снижая восприимчивость к потенциальным триггерам (20).
3. Отношения
Исследование за исследованием показывают, что наличие поддержки является самым эффективным фактором защиты от психологической травмы. Чувства защищенности и ужаса несовместимы. Когда мы напуганы, ничто так хорошо не успокаивает, как подбадривающий голос или крепкие объятия человека, которому мы доверяем. Испуганные взрослые реагируют на те же самые способы утешения, что и маленькие дети: достаточно их ласково обнять, покачать, дать понять, что кто-то больше и сильнее обо всем позаботится, и они могут спокойно заснуть. Чтобы восстановиться, разум, тело и мозг необходимо убедить, что они могут спокойно все отпустить. Это происходит, только когда человек в душе чувствует себя защищенным и позволяет себе связать это чувство защищенности с воспоминаниями о былой беспомощности.
После острой травмы, такой как нападение, несчастный случай или стихийное бедствие, жертвам необходимо присутствие знакомых людей, лиц и голосов, физический контакт, еда, кров и безопасное место, а также возможность выспаться. Очень важно связаться со всеми близкими и как можно скорее воссоединиться с ними в месте, в котором все будут чувствовать себя защищенными. Наша привязанность – лучшая защита от угрозы. Так, например, у детей, разлученных после травмирующего события с родителями, чаще наблюдаются долгосрочные негативные последствия. Исследования, проведенные в годы Второй мировой войны в Англии, показали, что дети, которые жили в Лондоне во время бомбардировок и были отправлены за город, справились хуже, чем дети, которые остались со своими родителями, прячась в бомбоубежищах по ночам и ежедневно сталкиваясь с пугающими зрелищами разрушенных зданий и мертвых людей (21).
Исцеление травмированных людей происходит в рамках отношений: в кругу семьи, рядом с близкими, на собраниях общества анонимных алкоголиков, ветеранских организаций, в религиозных коммунах либо на сеансах с психотерапевтом. Цель таких отношений – обеспечить физическую и эмоциональную защищенность, включая защиту от чувства стыда и боязни осуждения, а также воспитать мужество, необходимое, чтобы выдержать, принять и переварить случившееся.
Как мы уже видели, многие нейронные связи в нашем мозге трудятся над тем, чтобы помогать нам быть на одной волне с окружающими. Исцеление от травмы включает восстановление этой связи с другими людьми. Вот почему травму, пережитую в рамках отношений, как правило, сложнее лечить, чем травму, ставшую последствием дорожной аварии или стихийного бедствия. В современном обществе женщины и дети чаще всего получают психологическую травму от действий своих родителей или половых партнеров. Физическое и сексуальное насилие в детстве, домашнее насилие причиняются людьми, которые должны были любить человека, а не вредить ему. Таким образом, человек лишается самой главной защиты от психологической травмы: поддержки людей, которых он любит.
Когда люди, к которым он инстинктивно обращается за заботой и защитой, пугают или отвергают его, то он учится закрываться и игнорировать свои чувства (22). Как мы видели в третьей части, когда врагами ребенка становятся взрослые, на чьем попечении он находится, ему приходится искать альтернативные способы справляться со своим страхом, злостью или фрустрацией. То, что ему приходится разбираться со своим ужасом самостоятельно, порождает другие проблемы: диссоциацию, отчаяние, различные зависимости, хроническую панику, а также отчужденность и частые ссоры в отношениях. Такие пациенты редко видят связь между событиями, случившимися с ними в далеком прошлом, и их текущими ощущениями и поведением. Им попросту кажется, что они ничего не могут контролировать.
Облегчение может наступить лишь тогда, когда они смогут осознать случившееся и распознать невидимых демонов, с которыми им приходится иметь дело. Вспомните, например, описанных мной в одиннадцатой главе мужчин, которые подвергались сексуальным домогательствам со стороны священников-педофилов. Все регулярно посещали спортзал, принимали анаболические стероиды и были сильные, словно бык. Тем не менее во время наших разговоров они зачастую вели себя словно напуганные дети – в душе они по-прежнему были пострадавшими мальчиками, которые чувствовали себя беспомощными.
Хотя человеческий контакт и синхронизация с другими людьми способствуют физиологической саморегуляции, перспектива близости зачастую провоцирует у таких пациентов боязнь того, что им причинят вред, предадут или бросят их. Важную роль в этом играет чувство стыда: «Как только ты узнаешь меня получше, то тут же поймешь, насколько я презренный и отвратительный, и тут же меня бросишь». Неразрешенная травма способна нанести тяжелейший удар по отношениям. Если у человека до сих пор разбито сердце, так как ему навредил тот, кого он любил, то он с большой вероятностью будет зациклен на том, чтобы не допустить этого снова, и будет бояться открыться перед кем-то новым. Более того, он может неосознанно попытаться навредить этому человеку, прежде чем тот навредит ему.
Это создает серьезную проблему для исцеления. Осознав, что посттравматические реакции родились из его попыток спасти свою жизнь, человек может набраться смелости, чтобы принять свою внутреннюю музыку (или какофонию), однако ему понадобится в этом помощь. Ему нужно найти кого-то, кому он может доверить себя сопровождать на этом пути, кого-то, кто разделит его чувства и поможет прислушаться к неприятным сигналам его эмоционального мозга. Ему нужен проводник, который не побоится его ужаса и сможет сдержать его самый страшный гнев, кто-то, кто позаботится о его целостности, пока он изучает обрывочные воспоминания, которые он так долго держал от себя в секрете. Большинству пережившим травму людей нужна для этого какая-то опора, а также серьезная подготовка.
Выбор психотерапевта
Процесс подготовки компетентного психотерапевта включает обучение последствиям травмы, жестокого и пренебрежительного обращения, а также освоение ряда методик, способных помочь 1) стабилизировать и успокоить пациентов, 2) избавиться от травматических воспоминаний и повторных переживаний, а также 3) восстановить связь пациентов с их друзьями и близкими. В идеале у психотерапевта также должен быть опыт получения практикуемой им терапии.
Хотя психотерапевту рассказывать подробности о своих собственных личных проблемах было бы некорректно и неэтично, совершенно уместно поинтересоваться у него, каким именно терапевтическим методам он был обучен, где он прошел обучение, а также принесла ли ему самому пользу предлагаемая вам терапия.
Не существует какого-то универсального метода лечения психологической травмы, и если кто-то верит, что предлагаемый им метод является единственным решением вашей проблемы, то перед вами, вероятно, идеолог, а не человек, заинтересованный в том, чтобы вам помочь. Ни один психотерапевт не может быть знаком со всеми эффективными способами лечения, и он должен быть не против того, чтобы вы пробовали и другие варианты. Кроме того, он должен быть готов учиться у вас. Пол, этническая принадлежность и личное прошлое имеют значение только тогда, когда они могут помешать тому, чтобы помочь пациенту чувствовать себя защищенным и понятым.
Комфортно ли вам с этим терапевтом? Как вам кажется, комфортно ли ему в своей собственной шкуре? Комфортно ли рядом с вами? Чувство защищенности – обязательное условие, чтобы встретиться лицом к лицу со своими страхами и тревогами.
Рядом со строгим, склонным осуждать, нервным или грубым человеком вы можете почувствовать себя напуганным, брошенным или униженным, и это никак не поможет вам справиться со своим травматическим стрессом. Временами старые чувства могут всколыхнуться, если вам покажется, что ваш психотерапевт напоминает человека из вашего прошлого, который причинил вам вред. Остается только надеяться, что вы сможете совместно с этим справиться, так как, согласно моему опыту, глубокие положительные эмоции по отношению к психотерапевту являются обязательным условием выздоровления. Кроме того, я считаю, что невозможно вырасти над собой и измениться, не чувствуя при этом, что ты оказываешь какое-то влияние на лечащего тебя человека.
Самый главный вопрос следующий: кажется ли вам, что вашему психотерапевту интересно узнать, кто вы такой и что вам, а не какому-то типовому «пациенту с ПТСР», нужно? Являетесь ли вы для него лишь перечнем симптомов из какого-то диагностического опросника или же ваш психотерапевт стремится постичь природу ваших действий и мыслей? Терапия подразумевает сотрудничество – совместное изучение вашего «Я».
Пациенты, пережившие в детстве насилие со стороны родителей или других опекавших их взрослых, зачастую ни с кем не чувствуют себя в безопасности. Я частенько спрашиваю у своих пациентов, могут ли они вспомнить хоть одного человека, с которым они в детстве чувствовали себя защищенными.
Многие из них крепко держатся за воспоминания про некого учителя, соседа, владельца магазинчика, тренера или проповедника, показавшего, что ему не все равно, и эти воспоминания зачастую становятся отправной точкой в обучении доверию людям. Мы не безнадежный вид. Работа с психологической травмой больше связана с воспоминаниями о том, как мы выжили, чем с нашими дефектами.
Я также прошу своих пациентов представить, какими они были, когда только появились на свет – были ли они милыми и энергичными. Все они полагают, что были, и более-менее представляют, какими они, должно быть, были до перенесенной травмы.
Некоторые люди не помнят никого, с кем чувствовали бы себя защищенными. Для таких пациентов взаимодействие с лошадьми или собаками может быть куда безопаснее, чем общение с другими людьми. Этот принцип в настоящий момент весьма эффективно применяется во многих лечебных программах, в том числе в тюрьмах, программах реабилитации и при лечении ветеранов. Дженнифер, одна из первых выпускников центра «Ван дер Колк» (23), которая пришла в эту программу неконтролируемой, безмолвной четырнадцатилетней девочкой, на выпускном сказала, что важным первым шагом для нее стало то, что ей доверили ухаживать за лошадью. Растущая привязанность к лошади помогла ей почувствовать себя достаточно защищенной, чтобы начать взаимодействовать с персоналом центра, а затем сосредоточиться на учебе, сдать выпускные экзамены и поступить в колледж (24).
4. Коллективный ритм и синхронность
С момента нашего рождения наши отношения выражаются в виде отзывчивых лиц, жестов и прикосновений. Как мы видели в седьмой главе, так зарождается привязанность. Психологическая травма приводит к нарушению физической синхронности: если зайти в зал ожидания клиники по лечению ПТСР, то сразу же можно отличить пациентов от персонала по их застывшим лицам и обмякшим (но при этом одновременно и возбужденным) телам. К сожалению, многие психотерапевты не обращают внимания на эти сигналы и сосредотачиваются лишь на словах своих пациентов.
Лечебную силу коллектива, выраженную в музыке и ритме, я в полной мере осознал весной 1997 года, когда наблюдал за работой Комиссии по установлению истины и примирению в Южной Африке. В некоторых из мест, которые мы посетили, по-прежнему бушует ужасное насилие. Как-то я присутствовал на собрании жертв изнасилования во дворе клиники в поселении под Йоханнесбургом. Мы слышали звуки выстрелов в отдалении, в то время как из-за забора поднимался дым, а в воздухе витал запах слезоточивого газа. Позже мы узнали, что в тот день было убито сорок человек.
Тем не менее, несмотря на чужую и пугающую обстановку, собравшаяся группа выглядела до боли знакомо: все женщины сидели, ссутулившись – печальные и застывшие, – в точности как на собраниях терапевтических групп для жертв изнасилования в Бостоне, коих я повидал немало. Я ощутил знакомое чувство беспомощности и, сидя в окружении поникших людей, сам тоже почувствовал моральный упадок.
Затем одна из женщин принялась напевать с закрытым ртом, раскачиваясь вперед-назад. Вскоре появился некий ритм, и постепенно к ней присоединились и остальные женщины. Вскоре уже вся группа пела, двигалась и танцевала. Они преобразились до неузнаваемости: эти люди возвращались к жизни, их лица и тела оживали.
Я поклялся себе применить увиденное в своей собственной практике и заняться изучением того, как ритм, песни и движения способны помочь в лечении психологической травмы.
Мы подробнее поговорим об этом в двадцатой главе, посвященной театру, где я покажу, как группа молодых людей – в числе которых малолетние преступники и приемные дети из группы риска – постепенно учится совместно трудиться и полагаться друг на друга, будь то в шекспировских постановках или в процессе создания мюзиклов. Разные пациенты рассказывали мне, как им помогли хоровое пение, айкидо, танго и кикбоксинг, и я с радостью делюсь их рекомендациями с другими людьми, которые приходят ко мне на лечение.
Еще один важный урок об исцеляющей силе ритма я усвоил, когда врачей из нашего Центра травмы попросили заняться пятилетней немой девочкой по имени Ин Ми, удочеренной из китайского приюта. После нескольких месяцев неудачных попыток установить с ней контакт мои коллеги Дебора Розель и Лиз Уорнер осознали, что у девочки была неисправная система ритмичного взаимодействия – голоса и лица людей вокруг не находили в ней отклик. Это привело их к сенсомоторной терапии (25).
Клиника сенсорной интеграции в городе Уотертаун, штат Массачусетс – чудесная игровая площадка в помещении, заполненная качелями, бассейнами с разноцветными резиновыми шарами – настолько глубокими, что в них можно полностью спрятаться, гимнастическими бревнами и лестницами, ведущими к платформам, с которых можно нырять на поролоновые матрасы. Персонал «искупал» Ин Ми в бассейне с пластиковыми шарами, чтобы она ощутила на своей коже их прикосновение. Они помогали ей качаться на качелях и укрывали ее утяжеленным одеялом[44]. Полтора месяца спустя что-то изменилось – и она заговорила (26).
Потрясающие успехи Ин Ми подтолкнули нас к тому, чтобы открыть при Центре травмы клинику сенсорной интеграции, которую мы теперь также используем и для лечения наших стационарных пациентов. Мы еще не изучили эффективность сенсорной интеграции для травмированных взрослых, однако я регулярно включаю в свои семинары методы сенсорной интеграции и танцы.
Учась подстраиваться, родители (и их дети) обретают внутреннее чувство взаимности. Именно на развитие этого чувства направлена так называемая терапия взаимодействия родителей и ребенка (PCIT), а также терапия сенсорно-моторной регуляции возбуждения (SMART), разработанная моими коллегами в Центре травмы (27).
Во время совместных игр мы чувствуем физическую гармонию, испытываем радость и чувство связи. Упражнения по импровизации (вроде тех, что можно найти на сайте http://learnimprov.com/), также чудесным образом помогают людям совместно веселиться и познавать мир. Когда видишь, как группа людей с мрачными лицами дружно смеется, понимаешь: чары страданий рассеяны.
5. Контакт
В традиционных на Западе методах лечения психологической травмы крайне мало внимания уделялось тому, чтобы помочь травмированным пациентам спокойно переживать свои ощущения и эмоции. Вместо того чтобы помогать людям справляться со своими ощущениями, их все больше и больше пичкали такими препаратами, как блокаторы обратного захвата серотонина, Рисперидон[45] и Сероквель[46] (28). Вместе с тем самый естественный способ успокоить человека – это касаться, обнимать и раскачивать его. Это помогает справиться с чрезмерным возбуждением и придает чувство защищенности и контроля.
Рембрандт ван Рейн: Христос исцеляет больную. Всем нам знакомы утешающие жесты – они отражают лечебную силу прикосновения.
Прикосновение – самый простой инструмент успокоения в нашем распоряжении – исключено из большинства терапевтических методов. Невозможно полностью исцелиться, если не чувствуешь себя защищенным в собственной шкуре. В связи с этим я призываю всех своих пациентов заняться работой с телом в той или иной форме, будь то лечебный массаж, метод Фельденкрайза[47] или краниосакральная терапия[48].
Я спросил своего любимого терапевта по работе с телом Люсию Скай про ее работу с пережившими травму пациентами. Вот что она мне сказала: «Каждый раз перед началом сеанса я непременно устанавливаю связь с человеком.
Я не расспрашиваю его о прошлом; я не пытаюсь узнать, насколько человек травмирован или что с ним произошло. Я проверяю, находится ли он прямо сейчас в своем теле. Я спрашиваю, хотел бы он, чтобы я уделила внимание чему-то конкретно. Тем временем я изучаю его позу; обращаю внимание, смотрит ли он мне в глаза, насколько напряженным или расслабленным выглядит, получается ли между нами установить связь.
Первым делом я пытаюсь понять, в каком положении он чувствует себя более защищенным – лицом вниз или лицом вверх. Если это незнакомый человек, то, как правило, для начала я кладу его лицом вверх. Я очень тщательно выбираю, чем застелить стол, чтобы им было комфортно в той одежде, которую они сами решат на себе оставить. Очень важно с самого начала установить эти границы.
Затем с первым прикосновением я устанавливаю уверенный, аккуратный контакт. Никаких резких и сильных движений. Все происходит размеренно. Я медленно касаюсь клиента слегка ритмичным движением. Оно может быть сильным, как рукопожатие. Первым делом я прикасаюсь к рукам и подбородку – прикосновения к этим местам люди переносят спокойнее всего, так как могут дотронуться в ответ.
Нужно нащупать их точку сопротивления – место наибольшего напряжения – и надавить на нее с такой же силой. Так высвобождается застывшее напряжение. Нельзя медлить – любое колебание указывает на недостаток уверенности в себе. Медленные движения с тщательной подстройкой под клиента – это уже совсем другое. Нужно действовать с колоссальной уверенностью и эмпатией, отвечая давлением своего прикосновения на сдерживаемое в их теле напряжение».
Что такая терапия дает людям? Люсия отвечает: «Подобно жажде воды бывает и жажда прикосновений. Удовлетворять ее нужно уверенно, решительно, нежно и чутко. Чуткие прикосновения и движения «заземляют» людей, позволяя им обнаружить напряжение, которое они скрывали так долго, что уже забыли про него. Прикосновение позволяет прочувствовать ту часть тела, к которой прикасаются.
Когда эмоции заперты внутри, тело сталкивается с физическими ограничениями. Плечи сжимаются, мышцы на лице напрягаются. Людям приходится тратить огромное количество энергии, чтобы сдержать слезы – либо любой звук или движение, которые могут выдать их внутреннее состояние. Когда физическое напряжение высвобождается, вместе с ним высвобождаются и эти чувства. Движения помогают дыханию стать более глубоким, и когда спадает напряжение, можно дать волю и звукам. Тело становится свободнее – человеку легче дышать, он плывет по течению. Прикосновение помогает жить в теле, которое двигается, когда его двигают.
Напуганным людям необходимо ощущать, где именно их тело находится в пространстве, а также чувствовать свои границы. Уверенное и подбадривающее прикосновение позволяет им понять, где находятся эти границы: что находится за их пределами, где заканчивается их тело. Они понимают, что им нет нужды постоянно гадать, кто они такие и где находятся. Они понимают, что их тело их защищает, и им не нужно быть постоянно настороже. Прикосновение дает им понять, что они в безопасности».
6. Активные действия
Тело реагирует на экстремальные переживания выделением гормонов стресса. Их зачастую винят в последующих недугах и болезнях. Вместе с тем гормоны стресса предназначены для того, чтобы придать нам силу и выносливость, чтобы отреагировать на чрезвычайные обстоятельства.
Люди, которые активно делают что-то, чтобы справиться с катастрофой – спасают близких и незнакомцев, перевозят людей в больницу, помогают медикам, возводят палатки или готовят еду, – используют свои гормоны стресса по назначению, благодаря чему в гораздо меньшей степени подвержены риску получить психологическую травму.
Тем не менее у каждого есть свой предел прочности, и даже самые подготовленные люди могут не справиться с ужасом происходящего.
Беспомощность и обездвиженность мешают людям использовать свои гормоны стресса для самозащиты. Когда такое происходит, гормоны продолжают выделяться, однако человек не в состоянии предпринять действия, для которых они предназначены. Как результат, механизмы активации, призванные помочь организму справиться с ситуацией, в итоге оборачиваются против него, продолжая способствовать реакции «бей или беги» либо оцепенению. Чтобы восстановить нормальную работу организма, необходимо остановить эти реакции. Телу нужно вернуться в исходное состояние, в котором человек себя чувствует защищенным и расслабленным, чтобы потом, в случае реальной угрозы, активировать свои ресурсы.
Мои друзья и учителя Пэт Огден и Питер Левин разработали свои собственные методы терапии с воздействием на тело – сенсорно-моторную психотерапию (29) и соматическое переживание (30), которые помогают бороться с этой проблемой. В этих методах лечения история о случившемся отходит на второй план, и упор делается на изучение физических ощущений, а также выявление отпечатков пережитой травмы на теле. Прежде чем они погрузятся в полномасштабное изучение самой травмы, пациентам помогают нарастить внутренние ресурсы, способствующие безопасному обращению к ощущениям и эмоциям, которые овладели ими в момент травмы. Питер Левин называет этот процесс раскачиванием – периодическим временным обращением к внутренним ощущениям и травматическим воспоминаниям. Так пациентам помогают постепенно расширять свое окно терпимости.
Когда пациенты оказываются в состоянии перенести осознание связанных с травмой физических ощущений, они открывают для себя мощные физические импульсы – желание ударить, оттолкнуть или убежать, – возникшие в процессе получения травмы, однако подавленные с целью выживания. Эти импульсы проявляются в виде едва заметных движений тела – человек изгибается, поворачивается или отстраняется.
Усиливая эти движения и экспериментируя с ними подобным образом, специалисты начинают процесс доведения до конца связанных с травмой незаконченных «позывов к действию», что в итоге может привести к ее разрешению. Соматические терапии помогают пациентам переместиться в настоящее, дав им понять, что они могут безопасно двигаться. Ощущение удовольствия от предпринимаемых эффективных действий восстанавливает чувство принадлежности («sense of agency» – о нем говорилось в шестой главе. – Прим. пер.), а также веру в способность активной самозащиты.
Еще в 1893 году Пьер Жане, первый великий исследователь проблемы психологической травмы, писал про «удовольствие от завершенного действия», и я регулярно наблюдаю это удовольствие, практикуя сенсорно-моторную психотерапию и соматическое переживание: когда пациенты физически ощущают, каково им было бы дать отпор или убежать, они расслабляются, улыбаются и выражают чувство завершенности.
Когда люди вынуждены подчиниться непреодолимой силе, как это происходит с большинством переживших насилие детей, женщин в тисках домашнего насилия, а также сидящими в тюрьме мужчинами и женщинами, они зачастую выживают за счет смиренной покорности. Лучший способ преодолеть глубоко укоренившиеся модели подчинения – это восстановить физическую способность к защитным действиям. Один из моих любимых ориентированных на работу с телом способов воссоздания эффективной реакции «бей или беги» – программа в нашем местном центре, в рамках которой женщин (и все чаще мужчин) учат защищаться путем инсценировки уличного нападения (31). Эта программа была основана в Окленде, штат Калифорния, в 1971 году, после того, как была изнасилована женщина, у которой был черный пояс по карате пятого дана. Изумленные тому, как подобное могло случиться с человеком, способным, по идее, убить голыми руками, ее друзья пришли к заключению, что страх лишил ее боевых навыков. Выражаясь терминологией данной книги, ее исполнительные функции – лобные доли – отключились и она оцепенела. Программа инсценировки нападений помогает женщинам переписать реакцию оцепенения посредством многих повторений совершенной атаки, благодаря чему они учатся преобразовывать свой страх в полезную боевую энергию.
Одна из моих пациенток, студентка колледжа, в детстве подвергавшаяся жестокому насилию, записалась на эту программу. Когда я впервые с ней встретился, она была поникшей, подавленной и чрезмерно уступчивой. Три месяца спустя, на выпускной церемонии по завершению программы, она успешно отбила атаку огромного мужчины, которого она повалила на пол (он был защищен от ее ударов специальным костюмом из толстого материала), и, стоя к нему лицом в боевой стойке, спокойно и громко кричала «Нет!»
Вскоре после этого она как-то возвращалась после полуночи домой из библиотеки, как вдруг из кустов выпрыгнули трое мужчин со словами: «Гони бабки, сука!» Позже она рассказала мне, что приняла ту же боевую стойку и крикнула в ответ: «Ладно, ребят. Я ждала этого момента. Кто первый?» Они убежали. Сжавшийся и боящийся оглянуться по сторонам человек становится легкой добычей для чужой жестокости, но когда он всем своим видом дает понять, что с ним шутки плохи, его вряд ли станут доставать.
Интеграция травматических воспоминаний
Люди не могут оставить травмирующие события позади, пока не признают случившегося с ними и не начнут распознавать невидимых демонов, с которыми им приходится бороться. Традиционная психотерапия главным образом сосредоточена на построении истории, которая объясняет, почему человек чувствует себя именно так, или как выразился в 1914 году Зигмунд Фрейд в работе под названием «Воспоминание, повторение и проработка» (32): «Так как пациент переживает [травму], словно она происходит в настоящий момент, наша первостепенная задача в рамках лечения – помочь ему осознать, что она произошла в прошлом». Рассказать случившуюся историю важно; без истории воспоминания застывают во времени, а без воспоминаний невозможно представить, что все может быть иначе. Вместе с тем, как мы видели в четвертой части, пересказ истории о случившемся вовсе не гарантирует, что травматическим воспоминаниям будет положен конец.
Тому есть своя причина. Когда люди вспоминают какое-то рядовое событие, они одновременно не переживают физические ощущения, эмоции, зрительные образы, запахи или звуки, связанные с этим событием. Когда же люди полностью вспоминают свою травму, они заново ее «переживают»: их захватывают сенсорные или эмоциональные элементы прошлого. Снимки мозга Стена и Уте Лоуренс – жертв автомобильной аварии, про которых рассказывалось в четвертой главе, – демонстрируют, как это происходит.
Когда Стен вспоминал эту ужасную аварию, в его мозге отключались два важных участка: область, отвечающая за восприятие времени, благодаря которой человек понимает, что «это было тогда, но сейчас я в безопасности», и другой участок, который интегрирует образы, звуки и ощущения, связанные с травмой, в единую связную историю. Когда эти области мозга отключаются, человек больше не воспринимает событие как историю, у которой есть начало, середина и конец, – оно превращается для него в обрывки ощущений, образов и эмоций.
Чтобы успешно «переварить» психологическую травму, эти участки мозга должны быть активны. В случае Стена десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ) помогли ему мысленно обратиться к воспоминаниям об аварии, не давая им собой овладеть. Когда участки мозга, отсутствие активности которых приводит к появлению ярких болезненных воспоминаний, удается поддерживать в активном состоянии, когда человек вспоминает о случившемся, то это позволяет ему интегрировать свои травматические воспоминания в картину прошлого.
Диссоциация Уте (как вы помните, она полностью отключилась) усложнила лечение иным образом. Ни одна из структур мозга, необходимая для взаимодействия в настоящем, у нее не была активна, так что разобраться с травмой было попросту невозможно. Невозможно интегрировать травматические воспоминания в прошлое и разрешить психологическую травму, если мозг не реагирует. Чтобы она могла разобраться со своими симптомами ПТСР, ей нужно было помочь расширить ее окно терпимости.
Гипноз был самым распространенным методом лечения психологической травмы с конца 1800-х годов, времен Пьера Жане и Зигмунда Фрейда, вплоть до второй половины двадцатого века. На YouTube вы по-прежнему можете посмотреть документальный фильм «Да будет свет» великого голливудского режиссера Джона Хьюстона, в котором показано, как с помощью гипноза лечили «военный невроз». Гипноз попал в немилость в начале 1990-х годов, и в последние годы не было исследований его эффективности в лечении ПТСР. Вместе с тем гипноз способен вызвать состояние относительного спокойствия, в котором пациент может спокойно наблюдать за своими травматическими переживаниями, не поддаваясь им. Так как эта способность является критически важным фактором в интеграции травматических воспоминаний, то вполне вероятно, что в ближайшем будущем нас ждет возвращение гипноза в той или иной форме.
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП)
В процессе подготовки большинство психологов обучают когнитивно-поведенческой психотерапии. КПП была изначально разработана для лечения фобий, таких как боязнь пауков, самолетов или высоты, чтобы помочь пациентам сопоставить свои иррациональные страхи с безобидной реальностью. Чтобы постепенно понизить восприимчивость пациентов к своим иррациональным страхам, им показывают картинки с изображением того, что они боятся больше всего («образное воздействие»), либо помещают их в реальные (но на самом деле безопасные) ситуации, провоцирующие тревогу («реальное воздействие»), либо же им показывают виртуальные, смоделированные на компьютере сцены – например, в случае ПТСР у ветеранов боевых действий бои на улицах Эль-Фаллуджа.
Идея когнитивно-поведенческий психотерапии заключается в том, что повторяющееся воздействие триггеров без каких-либо негативных последствий постепенно уменьшает восприимчивость к ним пациентов. Неприятные воспоминания начинают ассоциироваться с «корректирующей» информацией о том, что им ничего не угрожает (33).
КПП также пытается помочь пациентам справиться с их склонностью избегать свою проблему, например, когда они говорят: «Я не хочу об этом говорить» (34). Это звучит просто, однако, как мы с вами уже видели, повторное переживание травмы активирует тревожную систему мозга, выводя из строя важнейшие участки мозга, необходимые, чтобы интегрировать прошлое, таким образом, фактическое разрешение травмы становится маловероятным.
Метод продолжительного воздействия был изучен более подробно, чем все остальные методики лечения ПТСР. Пациентов просят «сосредоточиться на связанном с травмой материале и… не отвлекаться на другие мысли и занятия» (35). Исследования показали, что для снижения уровня тревоги требуется до ста минут интенсивного воздействия триггеров (36). Этот метод иногда помогает справиться со страхами и тревожностью, однако его эффективность в борьбе с чувством вины и другими сложными эмоциями доказана не была (37).
КПП оказалась эффективным инструментом в борьбе с иррациональными страхами, такими как боязнь пауков, однако не показала таких же хороших результатов в лечении психологической травмы, в особенности в случае жертв детского насилия. Лишь где-то у трети всех участников с ПТСР, дошедших до конца исследований, наблюдались какие-то улучшения (38). У тех, кто прошел полный курс КПП, как правило, наблюдается меньше симптомов ПТСР, однако они редко когда исцеляются полностью: у большинства и дальше остаются проблемы с работой, физическим и психическим здоровьем (39).
В ходе самого масштабного исследования эффективности КПП в лечении ПТСР выбыло более трети пациентов; у оставшихся наблюдалось значительное число побочных эффектов. По прошествии трех месяцев исследования большинство женщин продолжали страдать от полномасштабного ПТСР, и лишь у пятнадцати процентов больше не наблюдались основные симптомы ПТСР (40). Тщательный анализ всех научных исследований КПП показал, что по своей эффективности она сравнима с поддерживающей психотерапией (41). Наихудший результат КПП наблюдается у пациентов, которые уже сдались в душе (42).
Проблема психологической травмы не просто в том, что человек застрял в прошлом, не меньшей проблемой является и то, что он не может жить полноценной жизнью в настоящем.
В одной из разновидностей КПП используются очки виртуальной реальности, с помощью которых ветераны повторно переживают в реалистичных подробностях бой в Эль-Фаллуджа. Насколько мне известно, морские пехотинцы США очень хорошо выступили в этом сражении. Проблема в том, что им невыносимо находиться дома.
Последние исследования с участием австралийских ветеранов боевых действий показали, что их мозг запрограммирован на готовность к чрезвычайным ситуациям, что мешает им сосредоточиться на мелочах повседневной жизни (43). (Мы узнаем об этом больше в девятнадцатой главе, посвященной нейробиологической обратной связи.) Травмированным пациентам нужна не столько терапия виртуальной реальности, сколько терапия «реального мира», которая помогает им чувствовать себя во время покупок в местном супермаркете или игр со своими детьми такими же живыми, какими они чувствовали себя на улицах Багдада.
Повторное переживание травмы способно помочь пациентам только при условии, что она ими не завладеет. Отличным тому примером является исследование ветеранов войны во Вьетнаме, проведенное в начале 1990-х годов моим коллегой Роджером Питмэном (44). В то время я каждую неделю приходил к Роджеру в лабораторию, так как мы проводили исследование опиоидов мозга при ПТСР, про которой я рассказывал во второй главе. Роджер показывал мне видеозаписи лечебных сеансов, и мы их обсуждали. Вместе с коллегами он настойчиво просил ветеранов раз за разом пересказывать все подробности пережитого во Вьетнаме, однако исследование пришлось преждевременно остановить, так как многие пациенты впадали в панику, и состояние страха зачастую сохранялось и после сеансов. Некоторые больше не возвращались, в то время как оставшиеся в исследовании стали еще более подавленными, агрессивными и пугливыми; некоторые справлялись с обострившимися симптомами, увеличив потребление спиртного, что спровоцировало еще больше насилия и унижения, так как родные некоторых из них вызывали полицию, чтобы их забрали в больницу.
Десенсибилизация
На протяжении последних двадцати лет основным методом лечения, которому обучали студентов факультета психологии, была систематическая десенсибилизация в том или ином виде: то есть помощь пациентам в снижении восприимчивости к определенным эмоциям и ощущениям. Но правильная ли это цель? Возможно, проблема кроется не в десенсибилизации, а в интеграции: в том, чтобы поместить травмирующее событие в нужное место автобиографической памяти.
Десенсибилизация напоминает мне про одного маленького мальчика, которого я недавно видел у себя перед домом – ему, должно быть, было лет пять. Его огромный отец истошно на него кричал, в то время как мальчик ехал по улице на своем трехколесном велосипеде. Мальчик был невозмутимым, однако у меня заколотилось сердце, и мне захотелось врезать его отцу. Насколько нужно было быть жестоким, чтобы такой маленький ребенок перестал реагировать на подобное поведение своего отца? Должно быть, для того было привычным делом орать на него, в результате чего у мальчика выработалось безразличие к отцовским воплям, но какой ценой? Да, мы можем принимать лекарства, которые притупляют наши эмоции, или же научиться быть безразличными. В медицинской школе нас учат не поддаваться эмоциям, когда мы лечим детей с ожогами третьей степени. Вместе с тем, как показал нейробиолог Жан Десети из Чикагского университета, потеря восприимчивости к своей собственной или чужой боли приводит к общему притуплению эмоциональной чувствительности (45).
Отчет 2010 года по 49 425 ветеранам войн в Ираке и Афганистане, которым недавно диагностировали ПТСР, показал, что менее десяти процентов из них полностью прошли рекомендованное лечение (46). Как это было и в случае с ветеранами Вьетнамской войны в исследовании Питмэна, лечение воздействием в его текущем виде помогает редко. Мы можем «переварить» ужасные события прошлого только при условии, что они нами не овладеют. А это означает, что необходимы другие подходы.
Наркотики помогут с травматическими воспоминаниями?
Когда я был студентом-медиком, лето 1966 года я провел, работая под руководством Яна Бастиана, профессора Лейденского университета в Нидерландах, известного по использованию ЛСД в лечении людей, переживших Холокост. Он утверждал, что ему удалось добиться невероятных результатов, однако, изучив его архивы, коллеги не нашли подтверждающих его заявления данных. Про использование психоактивных веществ в лечении психологической травмы затем забыли до 2000 года, когда Майкл Митхофер вместе со своими коллегами из Университета Южной Каролины получили разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США на проведение экспериментов с использованием МДМА (экстази). МДМА, на протяжении многих лет использовавшийся в качестве психотропного наркотика, попал в список запрещенных веществ в 1985 году.
Митхофер с коллегами искал препарат, который бы увеличил эффективность психотерапии. Они заинтересовались МДМА, так как он способствует снижению страха, защитного поведения и эмоционального ступора, а также помогает ощутить внутренние переживания (48). Они посчитали, что МДМА может помочь пациентам оставаться в окне терпимости, чтобы обращаться к травматическим воспоминаниям, не подвергая себя при этом невыносимому психическому и эмоциональному возбуждению.
Мы не знаем точных механизмов действия МДМА, однако известно, что этот препарат увеличивает концентрацию ряда важных гормонов, включая окситоцин, вазопрессин, кортизол и пролактин. Самым же главным его действием является то, что он стимулирует самосознание. Применявшие его люди часто сообщали о повышенной эмпатии, сопровождаемой любопытством, ясностью, уверенностью, креативностью и чувством связанности.
Первоначальные пробные исследования подтвердили эти предположения (49). Первое исследование с участием ветеранов боевых действий, пожарных и полицейских, страдающих от ПТСР, дало положительные результаты. В следующем исследовании приняла участие группа из двадцати жертв нападения, которым прежде не удалось помочь с помощью других видов лечения. Двенадцать участников получали МДМА, восемь – таблетки-пустышки. Затем, сидя или лежа в удобной обстановке, они все прошли два восьмичасовых сеанса психотерапии, в которой использовалась главным образом так называемая терапия внутренних семейных систем (ВСС) (объединяющая в себе теорию систем и идею о том, что личность каждого человека состоит из отдельных субличностей. – Прим. пер.), которой посвящена семнадцатая глава данной книги. Два месяца спустя 83 процента пациентов, получавших в дополнение к психотерапии МДМА, были признаны полностью исцеленными, в то время как в контрольной группе вылечить удалось лишь двадцать пять процентов. Ни у одного из пациентов не были замечены негативные побочные эффекты. Самым же, пожалуй, любопытным было то, что спустя более года после окончания исследования, когда пациенты были повторно опрошены, оказалось, что всем из них удалось закрепить достигнутый результат.
Возможность наблюдать за травмой из спокойного, осознающего состояния, называемого в ВВС «Я» (я подробней поговорю об этом термине в семнадцатой главе), мозг и разум способны интегрировать пережитую травму в общую картину жизни. Этот подход сильно отличается от традиционных методов десенсибилизации, задача которых – заглушить реакцию человека на пережитый ужас. Здесь упор делается на привязку и интеграцию – превращение ужасного события, овладевшего человеком в прошлом, в воспоминание о том, что случилось очень давно.
Тем не менее психоделические вещества – мощные средства с непростой историей. При неосторожном употреблении и плохом соблюдении терапевтических границ они запросто могут нанести больше вреда, чем пользы. Хочется надеяться, что МДМА не станет очередным волшебным лекарством, которое достанут из ящика Пандоры.
Что насчет лекарств?
Люди всегда использовали лекарства в борьбе с травматическим стрессом. В каждой культуре и в каждом поколении свои предпочтения – джин, водка или виски; гашиш или марихуана; кокаин; опиоиды, вроде оксикодона; транквилизаторы, такие как Валиум, Ксанакс и Клонопин. Оказавшись в отчаянии, люди готовы практически на все, чтобы успокоиться и ощутить контроль (50).
Традиционная психотерапия следует этой традиции. За последние десять лет Министерство обороны и Министерство по делам ветеранов США потратили в общей сложности более 4,5 миллиарда долларов на антидепрессанты, нейролептики и успокоительные препараты. Опубликованный в июне 2010 года внутренний отчет центра фармаэкономических исследований при министерстве обороны в Форте-Сэм-Хьюстон в Сан-Антонио показал, что 213 972, или двадцать процентов из 1,1 миллиона служащих в армии людей принимали в том или ином виде психотропные препараты: антидепрессанты, нейролептики, седативно-гипнотические средства и другие контролируемые вещества (51).
Вместе с тем лекарства не способны «излечить» психологическую травму, они лишь заглушают проявления нарушенной физиологии. Кроме того, они не учат саморегуляции. Они могут помочь контролировать чувства и поведение, однако за это неизбежно приходится платить какую-то цену – потому что своим действием они блокируют химические системы, регулирующие взаимодействие с окружающими, мотивацию, боль и удовольствие. Я регулярно посещаю собрания, на которых серьезные ученые обсуждают свои поиски неуловимой волшебной пилюли, которая чудесным образом перезагрузит нейронные контуры мозга, отвечающие за страх (будто посттравматический стресс связан лишь с одним простым контуром мозга). Кроме того, я сам регулярно назначаю медикаменты своим пациентам.
Практически все группы психотропных веществ использовались для лечения разных симптомов ПТСР (52).
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как Прозак, Золофт, Эффексор и Паксиль, были изучены лучше всего, и они действительно способны сгладить нестерпимые ощущения и упростить жизнь. Пациенты, принимающие СИОЗС, зачастую чувствуют себя спокойнее и лучше себя контролируют, что облегчает для них участие в психотерапии. Другие пациенты чувствуют себя одурманенными СИОЗС – им кажется, что они «теряют хватку».
Я действую в данном случае опытным путем, на практике проверяя, что именно помогает, и только сами пациенты могут об этом судить. С другой стороны, если какой-то СИОЗС не помог, всегда имеет смысл попробовать другой препарат из этой группы, так как у всех них эффект немного отличается. Любопытно, что СИОЗС повсеместно используются в лечении депрессии, однако как показало одно исследование с участием пациентов с ПТСР, многие из которых также страдали от депрессии, методика десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) оказалась гораздо эффективнее в борьбе с депрессией, чем Прозак (53). Я еще вернусь к этой теме в пятнадцатой главе (54).
Препараты, действие которых направлено на вегетативную нервную систему, такие как Пропранолол или Клонидин, могут помочь снизить чрезмерное возбуждение и чувствительность к стрессу (55). Это семейство препаратов блокирует физические эффекты адреналина, подпитывающего возбуждение, тем самым помогая бороться с ночными кошмарами, бессонницей и чувствительностью к триггерам травмы (56). Блокада адреналина помогает поддерживать рациональный мозг в активном состоянии, чтобы он мог принимать решения: «Действительно ли я хочу это делать?» С тех пор как я стал прибегать в своей практике к методикам самоосознанности и йоге, я использую эти лекарства значительно реже – главным образом чтобы помочь моим пациентам высыпаться.
Травмированным пациентам, как правило, нравится эффект транквилизаторов – таких бензодиазепинов, как Клонопин, Валиум, Ксанакс и Ативан. По своему действию они во многом схожи со спиртным – делают людей спокойнее и не дают им переживать. Владельцы казино любят посетителей под бензодиазепинами – они не расстраиваются, когда проигрывают, и продолжают играть.
Вместе с тем эти препараты, подобно спиртному, ослабляют контроль, из-за чего человек чаще говорит обидные вещи близким. Большинство гражданских врачей неохотно назначают эти препараты, так как они нередко вызывают зависимость и могут помешать процессу осмысления травмы. У пациентов, которые прекращают их прием после продолжительного использования, как правило, наблюдается абстинентный синдром, из-за которого они становятся более возбужденными, что усиливает посттравматические симптомы.
Я иногда даю своим пациентам небольшие дозы бензодиазепинов для применения по необходимости – достаточно мало, чтобы они не могли принимать их ежедневно. Они сами выбирают, когда использовать свой драгоценный запас, и я прошу их вести записи о том, что случилось, когда они решили принять таблетку. Так у нас появляется возможность обсудить конкретные события, которые их спровоцировали.
Несколько исследований показали, что противосудорожные препараты и нормотимики (стабилизаторы настроения. – Прим. пер.), такие как препараты лития или Вальпроат, могут обладать небольшим положительным эффектом, снижая перевозбуждение и панику (57). Самыми спорными препаратами являются так называемые нейролептики второго поколения, такие как Риспердал и Сероквель, самые продаваемые психиатрические препараты в США (14,6 миллиарда в 2008 году). Небольшие дозировки этих препаратов помогают успокоиться ветеранам боевых действий и женщинам с ПТСР, связанным с насилием в детстве (58). Использование этих медикаментов иногда оправдано: например, когда пациенты чувствуют, что полностью теряют контроль и не могут спать, а все остальные методы не дали нужного результата (59). Вместе с тем важно помнить, что эти препараты своим действием блокируют дофаминовую систему – систему вознаграждения мозга, – которая также является двигателем удовольствия и мотивации.
Нейролептики, такие как Риспердал, Абилифай и Сероквель, способны значительно заглушить эмоциональный мозг, тем самым сделав пациентов менее нервными или агрессивными, однако так же они могут помешать человеку улавливать малозаметные сигналы об удовольствии, опасности или удовлетворении. Кроме того, они способны привести к набору веса, увеличить риск развития диабета и сделать пациентов вялыми, что способствует еще большему усилению чувства отчужденности. Эти препараты повсеместно применяются для лечения переживших насилие детей, которым ошибочно было диагностировано биполярное расстройство или расстройство дисрегуляции. Более полумиллиона детей и подростков в США в настоящий момент принимают нейролептики, которые, может, и способны их успокоить, однако также мешают осваивать соответствующие возрасту навыки и устанавливать дружеские отношения с другими детьми (60). В ходе проведенного недавно в Колумбийском университете исследования было обнаружено, что детям в возрасте от двух до пяти лет с частной медицинской страховкой за период между 2000 и 2007 годами стали в два раза чаще назначать нейролептики (61). Лишь сорок процентов из них прошли надлежащее психиатрическое обследование.
До потери своего патента фармацевтическая компания «Johnson & Johnson» раздавала детальки «Лего» с напечатанным словом «Риспердал» для приемных детских психиатров. Детям из бедных семей нейролептики назначают в четыре раза чаще, чем тем, у кого есть частная медицинская страховка. Только за один год в рамках программы «Медикейд» в Техасе было потрачено 96 миллионов долларов на нейролептические препараты для подростков и детей – включая трех младенцев, которым эти препараты дали до первого дня рождения (62). Не было проведено ни одного исследования последствий приема психотропных препаратов для развивающегося мозга. Ни один из этих медикаментов, как правило, не помогает справиться с диссоциацией, самоповреждением, обрывочными воспоминаниями и амнезией.
Исследование Прозака, про которое я говорил во второй главе, первым показало, что пережившему травму гражданскому населению лекарства помогают лучше, чем ветеранам боевых действий (63). С тех пор многие другие исследования обнаружили аналогичные расхождения. С учетом этого немного тревожит тот факт, что Министерство обороны и Управление по делам ветеранов назначают в огромном количестве различные медикаменты солдатам и ветеранам боевых действий, зачастую не предоставляя другие формы лечения. В период с 2001 по 2011 год Управление по делам ветеранов потратило примерно полтора миллиарда долларов на Сероквель и Риспердал, в то время как Министерство обороны за тот же период потратило примерно девяносто миллионов долларов, и это несмотря на то, что опубликованное в 2001 году исследование показало, что эффективность Риспердала в лечении ПТСР не выше, чем у плацебо (64). Аналогично в период между 2001 и 2012 годами Управление по делам ветеранов потратило 72,1 миллиона долларов, а Министерство обороны – 44,1 миллиона долларов на бензодиазепины (65), лекарства, которые врачи, как правило, стараются на назначать гражданскому населению с ПТСР из-за высокой вероятности развития зависимости и отсутствия значительной эффективности в лечении симптомов ПТСР.
Путь к восстановлению – дорога длиною в жизнь
В первой главе этой книги я рассказал вам про пациента по имени Билл, с которым познакомился более тридцати лет назад в больнице для ветеранов. Билл на долгие годы стал одним из моих пациентов-учителей, и наши отношения отразили эволюцию используемых мной в лечении психологической травмы методов.
Билл служил военным врачом во Вьетнаме с 1967 по 1971 год и после возвращения пытался использовать полученные в армии навыки, устроившись на работу в ожоговое отделение местной больницы. Уход за пациентами изматывал его, он был несдержанным и нервным, однако при этом понятия не имел, что все эти проблемы как-либо связаны с опытом во Вьетнаме. В конце концов, диагноза ПТСР тогда еще не существовало, а ирландские ребята из рабочего класса в Бостоне не ходили к психотерапевтам. Его ночные кошмары и бессонница пошли на спад, когда он ушел из больницы и поступил в семинарию, чтобы стать пастором. Впервые он обратился за помощью лишь после рождения первенца в 1978 году.
Детский плач спровоцировал неумолимые яркие болезненные воспоминания, в которых он видел, слышал и чувствовал запах обгоревших и изуродованных детей во Вьетнаме. Он настолько потерял контроль, что некоторые из моих коллег в больнице для ветеранов хотели госпитализировать его для лечения, как они считали, психоза.
Тем не менее мы начали с ним проводить сеансы, и рядом со мной он стал чувствовать себя защищенным, в итоге рассказав про то, что видел во Вьетнаме. Со временем он научился справляться со своими чувствами, не поддаваясь им. Это помогло ему сосредоточиться на заботе о своей семье, а также закончить обучение на священника. Два года спустя он стал пастырем со своим собственным приходом, и мы решили, что лечение закончено.
Больше я с Биллом не связывался, пока он не позвонил мне спустя восемнадцать лет с дня нашей встречи. Он испытывал все те же симптомы – яркие болезненные воспоминания, ужасные ночные кошмары, чувство, словно он сходит с ума, – что и после рождения своего ребенка. Его сыну только стукнуло восемнадцать, и Билл пошел вместе с ним записывать его в армию – в тот же самый учебный центр, с которого Билла самого отправили во Вьетнам. К этому времени я уже знал про лечение посттравматического стресса гораздо больше, и вместе с Биллом мы разобрались с конкретными воспоминаниями о зрительных образах, звуках и запахах, с которыми он столкнулся во Вьетнаме, – подробностями, которые он слишком боялся вспоминать, когда мы впервые с ним встретились. Теперь мы могли интегрировать эти воспоминания с помощью ДПДГ, чтобы превратить их в истории о случившемся многие годы назад и не давать им больше мгновенно переносить его во вьетнамский ад. Когда он почувствовал себя более уравновешенным, ему захотелось разобраться и со своим детством: своим жестоким воспитанием, а также чувством вины за то, что, записавшись добровольцем во Вьетнам, оставил своего младшего брата с шизофренией, которого больше некому было защищать от отцовской ярости.
Другой важной темой его лечения была повседневная боль, с которой Билл сталкивался в качестве священника, когда ему приходилось хоронить подростков, погибших в авариях всего через пару лет после того, как он их крестил, либо иметь дело с домашним насилием в парах, которых он сам поженил. Билл организовал группу поддержки для священнослужителей, сталкивающихся с похожими травмами, и он стал играть важную роль для своих коллег.
В третий раз Билл начал лечение пять лет спустя, когда у него в пятьдесят три года развились тяжелые неврологические заболевания. Он стал внезапно испытывать временный паралич в различных частях тела и начал было уже мириться с мыслью о том, что может провести остаток жизни в инвалидном кресле. Я подумал, что эти проблемы могут быть следствием рассеянного склероза[49], однако его неврологам не удалось найти каких-либо конкретных повреждений – они сказали, что его никак не вылечить. Он рассказал мне, как благодарен был своей жене за поддержку. Она уже оборудовала пандусом вход к их дому со стороны кухни.
С учетом его неутешительного прогноза я призвал Билла найти способ полностью прочувствовать неприятные ощущения в его теле и подружиться с ними, как он в свое время научился переносить свои самые болезненные воспоминания о войне и жить с ними.
Я предложил ему проконсультироваться со специалистом по работе с телом, познакомившим меня с методом Фельденкрайза – мягкой мануальной терапией, позволяющей навести порядок с физическими ощущениями и мышечными движениями. Когда Билл вернулся, чтобы доложить о своих успехах, он с радостью сообщил, что стал чувствовать больше контроля над собой и своим телом.
Я упомянул, что сам недавно начал заниматься йогой и что мы только что открыли программу занятий йогой в нашем Центре травмы. Я предложил ему опробовать ее в качестве очередного шага в лечении.
Билл записался на занятия по бикрам-йоге, которая представляет собой выполнение изнурительных упражнений в прогретом помещении – как правило, ею занимаются более молодые и энергичные люди. Биллу она пришлась по душе, хотя иногда во время занятий у него и отказывали различные части тела. Несмотря на свои физические проблемы, он приобрел чувство контроля над своим телом, которого никогда раньше не испытывал.
Психологическое лечение помогло Биллу оставить ужасные воспоминания о Вьетнаме в прошлом. Теперь же, подружившись со своим телом, он избежал необходимости корректировать свою жизнь из-за инвалидности. Он решил стать сертифицированным инструктором йоги и начал проводить занятия по йоге в местном армейском учебном центре с ветеранами, возвращавшимися из Ирака и Афганистана.
Сегодня, десять лет спустя, Билл продолжает жить полной жизнью – проводит время с детьми и внуками, занимается йогой с ветеранами и проводит церковные службы. Он справляется со своими физическими ограничениями, воспринимая их как незначительные затруднения. На сегодняшний день он провел занятия по йоге более чем для 1300 ветеранов боевых действий. Он по-прежнему страдает от периодической внезапной слабости в конечностях, из-за которой ему приходится садиться или ложиться. Тем не менее эти случаи, равно как и воспоминания про детство и про Вьетнам, не определяют его жизнь. Они просто являются ее частью.