Что было это – сон иль наважденье?
Проснулся я – иль грежу наяву?
Дэвид, рабочий средних лет, обратился ко мне из-за своих приступов ярости, превративших его дом в сущий ад. На первом сеансе он рассказал мне историю про то, что случилось с ним летом, когда ему было двадцать три года. Он работал спасателем у бассейна, и однажды вечером группа подростков хулиганила в бассейне, распивая пиво. Дэвид сказал им, что спиртное запрещено. В ответ парни на него напали, и один из них выколол ему глаз разбитой пивной бутылкой. Тридцать лет спустя его по-прежнему преследовали ночные кошмары и яркие болезненные воспоминания об этом нападении.
Он безжалостно критиковал своего собственного сына-подростка и частенько кричал на него по поводу малейшего проступка, и он просто не мог выдавить из себя малейшие проявления любви по отношению к своей жене. Глубоко в душе ему казалось, что трагичная потеря глаза давала ему право плохо обращаться с окружающими, однако ему одновременно и не нравилось то, каким он стал озлобленным, мстительным человеком. Он заметил, что его попытки сдержать свой гнев вызывали у него хроническое напряжение, и он переживал, что боязнь потерять контроль делала любовь и дружбу невозможными.
Когда он пришел ко мне во второй раз, я опробовал процедуру под названием «Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ)». Я попросил Дэвида вернуться к деталям совершенного нападения и вызвать в памяти связанные с ним зрительные образы, звуки, которые он слышал в тот момент, а также мысли, которые носились в его голове. «Просто позвольте себе мысленно туда вернуться», – сказал я ему.
Затем я попросил его следить за моим указательным пальцем, пока я медленно двигал им туда-сюда примерно в тридцати сантиметрах от его правого глаза. В считаные секунды поток гнева и ужаса хлынул на поверхность, сопровождаемый отчетливыми ощущениями боли, стекающей по щеке крови, а также осознанием того, что он ничего не видит.
Пока он рассказывал об этих ощущениях, я время от времени издавал подбадривающий звук, продолжая водить пальцем из стороны в сторону. Каждые несколько минут я делал паузу и просил его сделать глубокий вдох. Затем я попросил его обратить внимание на то, что происходит у него в голове – в ней крутились воспоминания о школьной драке. Я сказал ему зафиксировать это воспоминание и сосредоточиться на нем. Начали появляться, словно в случайном порядке, и другие воспоминания: о том, как он повсюду искал своих обидчиков, желая с ними разобраться, устраивал драки в барах. Каждый раз, когда он сообщал о каком-то новом воспоминании или ощущении, я призывал его обратить внимание на то, что приходит ему в голову, снова начиная двигать пальцем.
По окончании того сеанса он выглядел более спокойным – казалось, ему полегчало. Он сообщил, что воспоминание о нападении утратило свою остроту – теперь оно превратилось в случившуюся многие годы назад неприятность. «Это было реально отстойно, – задумчиво сказал он, – и я был годами после этого не в себе – удивительно, что мне удалось в итоге урвать себе такую неплохую жизнь».
На нашем третьем сеансе, состоявшемся на следующей неделе, мы разбирались с последствиями перенесенной им травмы: с годами злоупотребления спиртным и наркотиками, которыми он пытался заглушить свою ярость.
Мы повторили процедуру, и всплыли очередные новые воспоминания. Дэвид вспомнил разговор со знакомым тюремным надзирателем об убийстве его обидчика, который к тому времени попал в тюрьму, а также про то, как он в итоге передумал.
Воспоминание об этом решении стало для него настоящим освобождением: до этого он видел в себе потерявшего контроль над собой монстра, однако осознание того, что он отказался от мести, вернуло ему связь с благородной, внимательной гранью своего «Я».
Затем он внезапно осознал, что обращался со своим сыном в соответствии с теми чувствами, что испытывал к напавшим на него подросткам. По окончании сеанса он попросил меня встретиться с ним и его семьей, чтобы он мог рассказать своему сыну о случившемся и попросить у него прощения. На нашем пятом и последнем сеансе он сообщил, что стал лучше высыпаться и впервые в жизни ощутил внутреннее умиротворение. Год спустя он позвонил мне, чтобы рассказать, что они с женой стали ближе и начали вместе заниматься йогой, а также он стал чаще смеяться и начал получать настоящее удовольствие от садоводства и работ по дереву.
Знакомство с ДПДГ
Опыт с Дэвидом – один из многих случаев за последние двадцать лет, когда ДПДГ помогла пациенту оставить в прошлом болезненные воспоминания о пережитой травме. С ДПДГ меня познакомила Мэгги – бойкий молодой психолог, заведовавшая общежитием для девочек, переживших сексуальное насилие.
Мэгги вступала в один конфликт за другим, ссорясь почти со всеми подряд – за исключением девочек тринадцати и четырнадцати лет, о которых заботилась. Она принимала наркотики, состояла в отношениях с опасными и агрессивными парнями, регулярно ссорилась со своим начальством и переезжала с одного места на другое, так как не переносила своих соседей (равно как и они ее).
Я никогда не понимал, как ей удалось с таким характером получить докторскую степень в одном авторитетном университете.
Мэгги направили в терапевтическую группу, организованную мной для женщин с похожими проблемами. На втором сеансе она сообщила, что отец дважды ее изнасиловал – в пять, а затем в семь лет. Она была убеждена, что сама была в этом виновата. Она объясняла, что любила своего папу, и, должно быть, он просто не смог устоять перед ее обольщением. Слушая ее, я думал: «Она, может, и не винит своего отца, однако явно винит всех вокруг» – включая своего предыдущего терапевта, которого она обвиняла в том, что он не смог ей помочь. Подобно многим перенесшим травму людям, она рассказывала одну историю словами, а другую – действиями, которыми она постоянно повторяла различные аспекты полученной травмы.
На одном из собраний Мэгги рассказала про то, как на выходных прошла профессиональное обучение ДПДГ. Она была просто в восторге от этой методики. Тогда я только слышал, что ДПДГ стала новым популярным методом терапии, и в ходе сеансов психотерапевты водили пальцем перед глазами пациентов. Мне и моим коллегам-ученым казалось, что это очередное помешательство, которых в области психиатрии было предостаточно, и я был убежден, что эта история обернется очередным злоключением Мэгги.
Мэгги рассказала нам, что в ходе сеанса ДПДГ она отчетливо вспомнила, как ее в семь лет изнасиловал отец – причем вспомнила это глазами и телом той маленькой девочки. Она физически ощущала, какой она была маленькой; она ощущала огромное тело своего отца сверху себя, чувствовала запах спиртного у него изо рта. После того как она заново пережила случившееся, она смогла оценить его с точки зрения себя, двадцатидевятилетней. Она разразилась слезами: «Я была такой маленькой девочкой. Как здоровый мужик мог сделать такое с маленькой девочкой?» Поплакав какое-то время, она сказала: «Теперь все кончено. Я знаю, что случилось. Это не была моя вина. Я была маленькой девочкой и никак не могла предотвратить его домогательства».
Я был потрясен. Я долгое время искал способ помочь людям обращаться к своему неприятному прошлому, не получая при этом повторной травмы. Казалось, переживания Мэгги во время сеанса были максимально реалистичными, и тем не менее они ею не овладели. Может быть, ДПДГ является безопасным способом доступа к отпечаткам, оставленным травмой? Может, она помогает превратить их в воспоминания о событиях, случившихся в далеком прошлом?
Мэгги прошла еще несколько сеансов ДПДГ и продолжала ходить на собрания группы достаточно долго, чтобы мы могли заметить, как она поменялась. Она стала гораздо менее агрессивной, однако сохранила язвительное чувство юмора, которое мне так нравилось. Несколько месяцев спустя она стала встречаться с мужчиной совершенно другого типа – из тех, что раньше никогда ее не привлекали. Она покинула группу, объявив, что разрешила свою травму, и я решил, что пришло время и мне пройти обучение ДПДГ.
ДПДГ: первый опыт
Подобно многим достижениям науки, ДПДГ стала следствием случайного наблюдения. В один прекрасный день в 1987 году психолог Френсин Шапиро прогуливалась по парку, поглощенная какими-то неприятными воспоминаниями.
Вдруг она заметила, что быстрые движения глаз принесли ей внезапное облегчение. Как из этого мимолетного наблюдения мог родиться серьезный метод лечения? Неужели столь простой и эффективный метод мог остаться незамеченным?
Изначально она отнеслась к своему наблюдению скептически, однако стала с ним экспериментировать и изучать его, что за следующие несколько лет постепенно привело к созданию стандартной процедуры, которой можно было обучать и эффективность которой можно было проверять с помощью контролируемых исследований (1).
Когда я пришел обучаться ДПДГ, то сам нуждался в переработке травматических переживаний. Несколькими неделями ранее священник-иезуит, заведовавший моим отделением в Массачусетской больнице общего профиля, внезапно прикрыл клинику психологической травмы, из-за чего нам пришлось подыскивать новое место и финансирование для лечения наших пациентов, обучения студентов и проведения исследований. Примерно в тот же время моего друга Фрэнка Патмэна, проводившего долгосрочное исследование переживших сексуальное насилие девочек, про которое я рассказывал в десятой главе, уволили из Национальных институтов здравоохранения, а Рик Клюфт – ведущий специалист по диссоциации в стране – потерял свое отделение в больнице Пенсильванского института. Может, это и было все совпадением, однако мне казалось, что весь мой мир разваливается на глазах. Мои переживания по проводу закрытия клиники казались хорошей возможностью проверить ДПДГ на практике.
Когда я следил за пальцем своего партнера по занятию перед глазами, у меня в голове одна за другой стремительно сменялись расплывчатые сцены из прошлого: напряженный разговор за семейным обедом, стычки с другими школьниками на переменах, как мы кидались со старшим братом камнями в окно ангара – эти воспоминания были похожи на яркие плывущие «гипнагогические» образы[56], которые мы видим, лежа в полудреме поздним воскресным утром, а потом забываем, как только полностью просыпаемся.
Примерно полчаса спустя я мысленно вернулся к сцене, когда мой начальник сообщил мне о закрытии клиники. Теперь я смирился: «Ладно, это случилось, и теперь пора двигаться дальше». Я больше не оглядывался назад; клинику в итоге позже удалось восстановить, и с тех пор она процветала. Была ли ДПДГ единственной причиной того, что я смог отпустить свою злость и недовольство? Разумеется, я никогда не узнаю этого наверняка, однако мой мысленный путь – от никак не связанных с этим сцен из детства к принятию случившегося – был чем-то совершенно уникальным, чего я никогда не испытывал в обычной психотерапии.
То, что случилось дальше, когда настал мой черед провести сеанс ДПДГ в ходе подготовки, было еще более интригующим. Я попал в другую учебную группу, и мой новый напарник, с которым я никогда не встречался раньше, сказал мне, что хочет разобраться с неприятными событиями из детства, связанными с его отцом, о которых, однако, он не хотел разговаривать. Прежде мне никогда не доводилось заниматься чьей-либо психологической травмой, не зная «предыстории», и я был раздражен и смущен его отказом делиться подробностями. Когда я двигал пальцем у него перед глазами, он выглядел крайне взволнованным – он начал всхлипывать, его дыхание стало частым и поверхностным. Но каждый раз, когда я задавал ему вопросы в соответствии с протоколом, он отказывался рассказывать, что приходило ему в голову.
По окончании нашего сорокапятиминутного сеанса мой коллега первым делом сказал, что ему было крайне неприятно иметь со мной дело и что он никогда не стал бы направлять ко мне своего пациента. Это, впрочем, по его словам, не помешало ему в ходе сеанса разобраться с проблемой, связанной с насилием со стороны его отца. Хотя я отнесся к его словам скептически и подозревал, что его грубость по отношению ко мне стала следствием неразрешенных чувств по отношению к его отцу, он, вне всякого сомнения, выглядел гораздо более расслабленным.
Я обратился к своему наставнику по ДПДГ, Джеральду Паку, и сообщил ему про свое замешательство. Этот человек явно меня невзлюбил, однако теперь он говорил мне, что справился со своей давней проблемой. Откуда мне было знать, действительно ли он со всем разобрался, если он не хотел рассказывать мне, что произошло с ним во время сеанса?
Джерри улыбнулся и поинтересовался, не занялся ли я, случайно, психологией, чтобы разобраться с какими-то своими собственными проблемами. Я подтвердил, что именно так думали большинство людей, которых я знал. Затем он спросил, интересно ли мне слушать, когда люди рассказывают про неприятные истории из своего прошлого. Опять-таки, я был вынужден дать утвердительный ответ. Тогда он сказал: «Знаешь, Бессел, может, тебе стоит научиться придерживать свой вуайеризм[57]. Если для тебя так важно слушать чужие истории про перенесенную травму, почему бы тебе не пойти в бар, положить пару баксов на стойку и не предложить своему соседу угостить его выпивкой, чтобы он поделился с тобой какими-нибудь неприятными воспоминаниями? Тебе нужно научиться различать свое желание услышать чужую историю и внутренний процесс исцеления твоего пациента». Я прислушался к замечанию Джеральда, и с тех самых пор с удовольствием повторяю его своим собственным студентам.
После окончания обучения я сделал три важных вывода, которые восхищают меня и по сей день:
♦ ДПДГ что-то раскрепощает в разуме/мозге, что дает людям быстрый доступ к отдаленно связанным воспоминаниям и зрительным образам из прошлого. Судя по всему, это помогает им интегрировать травматические переживания в автобиографическую память.
♦ Люди могут исцелиться от травмы, не разговаривая о ней. ДПДГ позволяет им по-новому взглянуть на собственные переживания, без вербального взаимодействия с другим человеком.
♦ ДПДГ может помочь, даже если между пациентом и психотерапевтом не сложились доверительные отношения. Это вызывает особое любопытство, так как пережившие психологическую травму люди по вполне понятным причинам редко когда готовы распахнуть свою душу и довериться кому-либо.
В последующие годы я проводил сеансы ДПДГ с людьми, говорящими на суахили, мандаринском наречии китайского (или северокитайском языке. – Прим. пер.) и бретонском – на всех этих языках я только и знаю, как сказать: «Сосредоточьтесь на этом», что является главным указанием в ДПДГ (я всегда работаю вместе с переводчиком, однако он прежде всего нужен, чтобы объяснить порядок проведения процедуры). Так как ДПДГ не требует от пациента рассказывать о невыносимом или объяснять психотерапевту, почему ему так плохо, это позволяет ему полностью сосредоточиться на своих внутренних переживаниях, что порой приводит к невероятным результатам.
Изучение ДПДГ
Клиника травмы была спасена руководителем из Департамента психического здоровья Массачусетса, который отслеживал нашу работу с детьми и теперь попросил нас организовать группу по лечению психологической травмы для жителей Бостона. Этого было достаточно, чтобы оплатить основные расходы, а все остальное дал энергичный персонал, которому нравилось наше дело – включая недавно открытую способность ДПДГ исцелять некоторых пациентов, которым прежде мы были неспособны помочь.
Мы с коллегами начали обмениваться между собой видеозаписями сеансов ДПДГ с пациентами, страдающими ПТСР, что позволяло нам наблюдать за невероятными улучшениями с каждой неделей. Затем мы начали оценивать их успехи с помощью стандартной оценочной шкалы ПТСР (см. приложение). Кроме того, мы договорились с Элизабет Мэтью, молодым специалистом по нейровизуализации из больницы New England Deaconess Hospital, о выполнении томограмм мозга двенадцати пациентам до и после лечения. Спустя всего три сеанса ДПДГ у восьми из двенадцати пациентов наблюдалось значительное уменьшение баллов по шкале ПТСР. На их снимках после лечения наблюдалось резкое увеличение активности префронтальной доли, а также дополнительная активность в передней поясной коре и базальных ядрах. Эти изменения могли отражать их новое восприятие собственной травмы.
Один мужчина сообщил: «Я помню это так, словно это было настоящее воспоминание, однако оно было более отдаленным. Как правило, я погружался в него, однако в этот раз плыл по поверхности. Я чувствовал, что все контролирую».
Другая женщина сказала нам: «Прежде я чувствовала каждый шаг по отдельности. Теперь же все обрывки слились в единое целое, и с этим стало проще справляться». Психологическая травма перестала для них быть частью настоящего, превратившись в воспоминания о случившемся многие годы назад.
Впоследствии нам удалось получить грант Национального института психического здоровья на проведение исследования по сравнению эффективности ДПДГ, стандартных дозировок Прозака и плацебо (2). Из восьмидесяти восьми участников тридцать проходили ДПДГ, двадцать восемь получали Прозак, а остальные – таблетки-«пустышки». Как это часто бывает, контрольная группа показала неплохие результаты. Спустя два месяца лечения их показатели улучшились на 42 процента – больше, чем с помощью многих методов лечения, которые продвигаются, как «научно обоснованные».
Группа, получавшая Прозак, показала лучший результат, чем контрольная (группа, получающая плацебо – таблетку-«пустышку». – Прим. ред.), но лишь ненамного. Это типичная картина для многих исследований лекарств в лечении ПТСР: одного лишь участия в исследовании оказывается достаточно, чтобы привести к улучшению на 30–42 процента; когда же лекарства помогают, они добавляют дополнительные 5–15 процентов к результату. Вместе с тем пациенты, проходившие ДПДГ-терапию, показали значительно лучшие результаты, чем те, что получали Прозак или «пустышки»: после восьми сеансов ДПДГ каждый четвертый полностью исцелился (количество баллов по шкале ПТСР упало до малосущественного значения), в то время как в группе, получавшей Прозак, этого удалось добиться лишь каждому десятому. Вместе с тем настоящие различия наблюдались лишь по прошествии времени.
Спустя восемь месяцев после завершения исследования мы опросили участников. У тех, кто принимал Прозак, все вернулось к прежнему уровню, стоило им отказаться от лекарства. С другой стороны, шестьдесят процентов тех, кто проходил ДПДГ-терапию, были признаны полностью исцелившимися.
Как сказал великий психиатр Милтон Эриксон, достаточно подтолкнуть бревно, и дальше оно поплывет по течению. Начав процесс интеграции своих травматических воспоминаний, люди продолжали и дальше идти на поправку.
Это исследование имело большое значение, так как оно показало, что специальные методы психотерапии, такие как ДПДГ, могут быть гораздо эффективнее в лечении ПТСР, чем медикаменты. Другие исследования подтвердили, что прием Прозака или родственных ему препаратов, таких как Селекса, Паксиль или Золофт, зачастую способствует улучшению симптомов ПТСР, однако данный эффект сохраняется только пока человек продолжает их принимать. Это делает медикаментозное лечение гораздо более дорогостоящим в долгосрочной перспективе (любопытно, что, хотя Прозак и считается сильным антидепрессантом, в рамках нашего исследования ДПДГ-терапия также оказалась более эффективнее в борьбе с депрессией, чем антидепрессанты).
Еще один важный результат нашего исследования: взрослые, получившие психологическую травму в детстве, реагировали на ДПДГ иначе, чем те, кто пережил ее уже во взрослой жизни. Спустя восемь недель практически половина второй группы была признана исцеленной, в то время как среди тех, кто стал жертвой насилия в детстве, столь значительные улучшения были замечены лишь у 9 процентов. Восемь месяцев спустя уровень исцеления составил 73 процента для второй и лишь 25 процентов для первой группы. Группа участников, переживших насилие в детстве, продемонстрировала незначительное улучшение при приеме Прозака.
Эти результаты подчеркивают то, о чем я говорил в девятой главе: хроническое насилие в детстве приводит к совершенном иным психическим и биологическим адаптациям, чем отдельные травмирующие события во взрослой жизни. ДПДГ – мощный инструмент для борьбы с навязчивыми травматическими воспоминаниями, однако этот метод уже не столь эффективно справляется с последствиями предательства, сопровождающего физическое или сексуальное насилие в детстве. Любой восьминедельной терапии редко когда бывает достаточно, чтобы разобраться с наследием давней травмы.
По состоянию на 2014 год результаты нашего исследования ДПДГ были наилучшими среди всех опубликованных исследований людей, у которых вследствие травмирующего события во взрослой жизни развилось ПТСР. Тем не менее, несмотря на эти результаты, а также на результаты десятков других исследований, многие из моих коллег продолжают относиться к ДПДГ скептически – возможно, им просто не верится, что все может быть так просто и эффективно. Я прекрасно могу понять их скептицизм – ДПДГ является крайне необычной процедурой. Любопытно, что в первом серьезном научном исследовании с ее применением для ветеранов боевых действий с ПТСР ждали настолько плохих результатов, что использовали эту терапию для контрольной группы, сравнивая ее эффективность с расслабляющей терапией с применением биологической обратной связи. К удивлению исследователей, двенадцать сеансов ДПДГ оказались более эффективным методом лечения (3). С тех пор ДПДГ-терапия попала в список одобренных Управлением по делам ветеранов методов лечения.
Является ли ДПДГ разновидностью экспозиционной терапии?
Некоторые психологи выдвинули предположение, что ДПДГ на самом деле способствует потере у людей восприимчивости к травматическим переживаниям, тем самым являясь очередной формой экспозиционной терапии. Если же быть точнее, то ДПДГ интегрирует травматические воспоминания. Как показало наше исследование, после ДПДГ-терапии люди воспринимают перенесенную травму, как связное событие из прошлого – их перестают преследовать лишенные какого-либо контекста ощущения и зрительные образы.
Воспоминания развиваются и меняются со временем. Сразу же после того, как воспоминание было отложено, оно подвергается длительному процессу интеграции и реинтерпретации – процессу, автоматически происходящему в разуме/мозге без какого-либо нашего сознательного участия. Когда этот процесс завершается, переживания интегрируются с другими событиями нашей жизни, переставая при этом жить собственной жизнью (4). Как мы уже видели, при ПТСР этот процесс не завершается, и воспоминания застревают в необработанном, сыром виде.
К сожалению, психологов редко когда учат тому, как устроена система обработки воспоминаний в мозге. Это упущение привело к распространению ошибочных подходов в лечении. Фобии (такие как боязнь пауков[58]) основаны на конкретном иррациональном страхе.
А посттравматический стресс является следствием полной реорганизации центральной нервной системы вследствие испытанной реальной угрозы смерти либо после того, как человек стал свидетелем смерти кого-то другого. Из-за этого меняется самовосприятие (человек теперь видит себя беспомощным) и восприятие реальности (весь окружающий мир становится опасным местом).
Во время экспозиционной терапии пациенты становятся крайне взволнованными. Возвращаясь к травматическим переживаниям, они демонстрируют резкое увеличение пульса, кровяного давления и уровня гормонов стресса. Если же им удается продолжить лечение, снова и снова повторно переживая свою травму, то постепенно они становятся менее восприимчивыми к ней и реже теряют контроль, когда вспоминают о случившемся. Как результат, они набирают меньше баллов по шкале ПТСР. Тем не менее, насколько нам известно, это не способствует интеграции воспоминаний о ней в общий контекст их жизни и редко когда восстанавливает у человека способность получать удовольствие от общения с окружающими и их прежние стремления и увлечения.
ДПДГ же, равно как и другие методы лечения, рассматриваемые в последующих главах – внутренние семейные системы, йога, нейробиологическая обратная связь, психомоторная терапия и театр, – делают упор не только на сдерживании активированных травмой неприятных воспоминаний, но также и на восстановлении чувства принадлежности, вовлеченности и целеустремленности посредством обретения контроля над своим разумом и телом.
Переработка травмы с помощью ДПДГ
Кэти была студенткой местного университета двадцати одного года. Когда я впервые с ней встретился, она выглядела ужасно напуганной. Она уже три года занималась с психотерапевтом, которому доверяла и который, как ей казалось, ее понимал, однако это не давало никаких результатов. После третьей попытки покончить с собой медицинская служба ее университета направила Кэти ко мне в надежде, что новая методика, о которой я им рассказывал, сможет ей помочь.
Подобно ряду других моих травмированных пациентов, Кэти могла полностью погружаться в свою учебу: когда она читала книгу или писала научную работу, она могла абстрагироваться от всего остального, что происходило в ее жизни. Это позволило ей добиться успехов в учебе, хотя она и не имела понятия, как полюбить саму себя, не говоря уже про полового партнера.
Кэти поведала мне, что ее отец на протяжении многих лет использовал ее для детской проституции – обычно в таких случаях я использую ДПДГ лишь в качестве вспомогательной терапии. Тем не менее она оказалась виртуозом ДПДГ и после восьми сеансов полностью исцелилась – за всю мою практику это было самое быстрое выздоровление пациента, пережившего в детстве тяжелое насилие. Эти сеансы были проведены пятнадцать лет назад, и я недавно встретился с ней, чтобы обсудить минусы и плюсы усыновления третьего ребенка. Она была просто прелесть: умная, веселая, с удовольствием проводила время с семьей и работала помощником профессора по детскому развитию.
Мне бы хотелось поделиться своими записями по четвертому сеансу ДПДГ у Кэти – не только чтобы показать, как обычно протекают такие сеансы, но и чтобы продемонстрировать, как именно проходит процесс интеграции травматических переживаний в человеческом мозге.
Ни одна томография, анализ крови или оценочная шкала этого не измерят, и даже видеозапись может дать лишь отдаленное представление о том, как ДПДГ высвобождает силу воображения нашего мозга.
Кэти сидела на своем стуле под углом в сорок пять градусов по направлению ко мне на расстоянии метра с небольшим от меня. Я попросил ее подумать о каком-нибудь особенно болезненном воспоминании, попросив попытаться представить, что она слышала, видела, думала и чувствовала в своем теле в этот момент. (В моих записях не сказано, сообщила ли она мне, что именно это было за воспоминание; видимо, не сообщила, раз я этого не записал.)
Я спросил, погрузилась ли она в воспоминание, и после ее утвердительного ответа спросил, насколько оно ей кажется реальным по шкале от одного до десяти. «Примерно девять», – сказала она. Затем я попросил ее следить глазами за моим двигающимся пальцем. Время от времени, после примерно каждых двадцати пяти движений я говорил: «Сделай глубокий вдох», а затем: «Что ты видишь сейчас?» Кэти рассказывала, о чем она думала. Каждый раз, когда ее интонация, выражение лица, движения тела или дыхание указывали на то, что она думает о чем-то эмоционально для нее важном, я говорил: «Сосредоточься на этом», после чего начинал новую последовательность движений, в течение которой она не разговаривала. За исключением этих нескольких слов, я сохранял молчание на протяжении следующих сорока пяти минут.
Вот о каких ассоциациях рассказала Кэти после первой последовательности движений глаз: «Я осознаю, что у меня есть шрамы – там, где он связывал у меня за спиной руки. Еще один шрам там, где он поставил на мне клеймо, как на своей собственности, а вот тут [она показывает, где] следы от укусов». Она выглядела потрясенной, но при этом на удивление спокойной, вспоминая: «Я помню, как меня облили бензином – он снимал меня на «Полароид», – а затем окунул в воду. Меня изнасиловали отец с двумя дружками; я была привязана к столу; помню, как они насиловали меня бутылками из-под пива».
У меня сжалось сердце, однако я ничего не говорил – лишь просил Кэти сосредоточиться на этих воспоминаниях. Спустя примерно тридцать движений пальцем туда-сюда я остановился, увидев, что она улыбается. Когда я спросил у нее, о чем она думает, она ответила: «Я ходила на занятия по карате; это было здорово! Я им задала жару! Я видела, как они отступают. Я закричала: «Вы что, не видите, что мне больно? Я не ваша девушка!» Я сказал: «Продолжай думать об этом» – и начал очередную последовательность. Когда она закончилась, Кэти сказала: «Передо мной два моих образа – умная, милая девочка… И эта маленькая шлюшка. Все эти женщины, что не могли позаботиться о себе, обо мне, о своих мужчинах – в результате чего мне пришлось их обслуживать». Во время следующей последовательности она начала всхлипывать, и когда мы остановились, она сказала: «Я увидела, какой я была маленькой – они насиловали маленькую девочку. В этом не было моей вины». Я кивнул и сказал: «Все верно – продолжай». После следующего раунда Кэти сообщила:
«Я представляю себе свою жизнь – как большая я держит маленькую меня и говорит ей, что она теперь в безопасности».
Я одобрительно кивнул и продолжил. Череда зрительных образов продолжилась: «Я вижу, как бульдозер сравнивает с землей дом, в котором я выросла. Все позади!» Затем Кэти сменила тему: «Я думаю о том, как мне нравится Джеффри [парень из ее группы]. Думаю о том, что он, возможно, не захочет со мной встречаться. Думаю, что не справлюсь с этим. Раньше у меня не было парня, и я не знаю, как быть чьей-то девушкой». Я спросил, что, как ей кажется, ей нужно узнать, и начал следующую последовательность. «Теперь передо мной человек, который просто хочет быть со мной – это слишком просто. Я не знаю, как быть собой рядом с мужчинами. Я впадаю в ступор».
Отслеживая движения моего пальца глазами, Кэти начала всхлипывать. Когда я остановился, она сказала мне: «Я представила, как мы с Джеффри сидим в кофейне. Заходит мой отец. Он начинает орать во всю глотку и размахивать топором. Он говорит: «Я же сказал тебе, что ты принадлежишь мне». Он сажает меня на стол и насилует, а следом насилует Джеффри». Теперь она уже рыдала вовсю. «Как можно открыться кому-то, когда представляешь, как твой отец насилует вас обоих?» Мне хотелось утешить ее, однако я знал, что гораздо важнее продолжать поток ассоциаций. Я попросил ее сосредоточиться на ощущениях в своем теле: «Я чувствую это в руках, плечах и в груди справа. Я просто хочу, чтобы меня обняли». Мы продолжили сеанс, и после очередной остановки Кэти выглядела расслабленной. «Джеффри сказал, что все в порядке, что его прислали обо мне позаботиться. И что я ни в чем не виновата, и что он просто будет рядом со мной ради меня». Я снова спросил, что она почувствовала в своем теле. «Я почувствовала полное умиротворение. Меня немного потряхивало – как когда разрабатываешь новые мышцы. Облегчение. Джеффри обо всем этом уже знает. Я чувствую себя живой, словно все теперь позади. Но я боюсь, что у моего отца есть другая маленькая девочка и что он ее сильно обижает. Мне хочется ее спасти».
Мы продолжили, и травма снова вернулась, вместе с другими мыслями и образами: «Меня тошнит… куча неприятных запахов вторгается в нос – дешевый одеколон, спиртное, рвота». Несколько минут спустя Кэти уже заливалась слезами: «Я ощущаю рядом свою маму. Кажется, она хочет, чтобы я ее простила. У меня ощущение, что то же самое происходило и с ней – она извиняется передо мной снова и снова. Она говорит, что с ней было так же – что ее насиловал мой дедушка. Она также говорит, что моя бабушка очень сожалеет, что ее нет рядом, чтобы меня защитить». Раз за разом я прошу ее сделать глубокий вдох и сосредоточиться на всплывающих образах.
По завершении очередной последовательности Кэти сказала: «Я чувствую, что все позади. Я чувствую, как меня обнимает бабушка – меня взрослую. Она извиняется, что вышла замуж за моего дедушку. Говорит, что они с мамой позаботятся, чтобы это прекратилось». После окончательной последовательности Кэти улыбалась: «Я представляю, как выталкиваю своего отца из кофейни, а Джеффри запирает за ним дверь. Он остается снаружи. Его видно через стекло – все над ним потешаются».
С помощью ДПДГ Кэти смогла интегрировать воспоминания о пережитой травме, а ее воображение помогло их похоронить, в результате чего она поставила точку и ощутила контроль. Она сделала это с минимальным моим участием, без какого-либо обсуждения деталей ее переживаний (у меня никогда не было причин сомневаться в их достоверности; ее переживания были реальными для нее, и моей задачей было помочь ей разобраться с ними в настоящем). Этот процесс высвободил что-то у нее в разуме/мозге, активировав новые образы, чувства и мысли – словно ее жизненная сила воспрянула, чтобы открыть новые возможности на будущее (5).
Как мы уже видели, травматические воспоминания сохраняются в виде расщепленных, необработанных образов, ощущений и чувств. Как по мне, так самой удивительной особенностью ДПДГ является то, что эта методика позволяет активировать последовательности произвольных и, казалось бы, несвязанных между собой ощущений, эмоций, образов и мыслей параллельно с настоящими воспоминаниями. Возможно, именно так мы интегрируем обычные, повседневные переживания – собирая старую информацию в новые блоки.
Связь со сном
Вскоре после того, как я узнал про ДПДГ, меня попросили рассказать про мою работу в лаборатории исследования сна при Массачусетском центре психического здоровья, которой заведовал Алан Хобсон. Хобсон (вместе со своим учителем Мишелем Жуве) был известен тем, что открыл участок в мозге, где генерировались сны, а один из его помощников, Роберт Стикголд, только начинал исследовать механизмы сновидений. Я показал группе видеозапись с пациенткой, страдавшей от тяжелого ПТСР на протяжении тринадцати лет вследствие ужасной автомобильной аварии, которая всего за два сеанса преобразилась из беспомощной паникующей жертвы в уверенную и решительную женщину. Боб (Роберт. – Прим. пер.) был в восторге.
Несколько недель спустя подруга семьи Стикголда впала в такую сильную депрессию после смерти ее кошки, что ее пришлось госпитализировать. Обследовавший ее психиатр заключил, что смерть кошки пробудила неразрешенные воспоминания о смерти матери этой женщины, когда ей было двенадцать, и он направил ее к Роджеру Соломону, известному специалисту по ДПДГ, который успешно ее вылечил. После этого она позвонила Стикголду и сказала: «Боб, ты должен это изучить. Это очень странная штука – она что-то делает с мозгом, а не с разумом».
Вскоре после этого в журнале «Сновидения» появилась статья, в которой было выдвинуто предположение, что ДПДГ как-то связана с быстрым сном, или БДГ-сном (быстрое движение глаз) – фазой сна, во время которой человек видит сновидения (7). Исследования уже показали, что сон, в особенности сон со сновидениями, играет важную роль в регуляции настроения. Как отмечалось в этой статье, во время БДГ-сна глаза быстро двигаются из стороны в сторону, прямо как во время сеанса ДПДГ. Увеличение продолжительности БДГ-сна подавляет депрессию, в то время как с уменьшением количества БДГ-сна вероятность впасть в депрессию возрастает (8).
ПТСР славится своей связью с нарушением сна, а самолечение с помощью спиртного и наркотиков еще больше способствует сокращению БДГ-сна. Во время работы в больнице для ветеранов мы с коллегами обнаружили, что ветераны с ПТСР часто просыпаются после того, как у них начинается фаза быстрого сна (9) – возможно, из-за того, что к ним в сон прокрадываются обрывки травматических воспоминаний (10). Другие исследователи также заметили эту явление, однако посчитали, что оно никак не поможет понять природу ПТСР (11).
На данный момент известно, что и глубокий, и быстрый сон играют важную роль в изменении воспоминаний со временем. Спящий мозг трансформирует воспоминания, увеличивая отпечаток важной с эмоциональной точки зрения информации, помогая при этом избавляться от несущественной (12). В серии изящных исследований Стикголд вместе с коллегами показал, что спящий мозг способен даже извлечь смысл из информации, значимость которой мы в бодрствующем состоянии не осознаем, и интегрировать ее в большую систему памяти (13).
Во время сновидений раз за разом проигрываются, перекомпоновываются и заново интегрируются обрывки старых воспоминаний на протяжении месяцев и даже лет (14). Они постоянно обновляют наше подсознание, определяющее, на что будет обращать внимание бодрствующий мозг.
Самым же, пожалуй, важным для ДПДГ является то, что во время БДГ-сна активируются более отдаленные ассоциации, чем во время бодрствования или глубокого сна. Так, например, когда подопытных будили из глубокого сна и давали им тест на словесные ассоциации, они давали стандартные ответы: горячий/холодный, твердый/мягкий и т. д. После пробуждения из БДГ-сна они приводили менее традиционные ассоциации, такие как вор/неправильно (15). Кроме того, им было гораздо легче решать простые анаграммы после БДГ-сна. Это переключение на более отдаленные ассоциации может объяснить, почему сны зачастую бывают такими странными (16).
Таким образом, Стикголд и Хобсон вместе с коллегами открыли, что сны помогают установить новые связи между, казалось бы, несвязанными воспоминаниями (17). Поиск новых ассоциаций – главный аспект творческих способностей; как мы уже видели, он также играет важнейшую роль в лечении.
Неспособность перестраивать свои переживания является одной из поразительных особенностей ПТСР. Если Ноам из четвертой главы смог представить батут, который бы спас будущих жертв террористов, травмированные люди оказываются застрявшими в застывших ассоциациях: любой человек в тюрбане попытается меня убить; любой мужчина, проявивший ко мне внимание, хочет меня изнасиловать.
Наконец, Стикголд предположил четкую связь между ДПДГ и переработкой воспоминаний во время сновидений: «Если двусторонняя стимуляция ДПДГ способна изменять состояния мозга подобно тому, как это происходит во время БДГ-сна, то теперь существуют убедительные доказательства того, что ДПДГ-терапия способна использовать обусловленные сном процессы, которые могут быть блокированы или терять эффективность у страдающих от ПТСР, позволяя тем самым осуществить эффективную переработку воспоминаний и разрешение травмы» (18). Возможно, главное указание при ДПДГ-терапии «Зафиксируйте этот образ у себя в голове и просто следите за движениями моего пальца» в точности повторяет происходящее в спящем мозге. Пока эта книга отправляется в печать, мы с Рут Ланиус занимаемся изучением реакций мозга во время вспоминания как травмирующего события, так и обычных переживаний, на судорожные движения глаз пациентов, размещенных в томографе, выполняющем фМРТ. Следите за новостями.
Ассоциация и интеграция
В отличие от традиционных форм экспозиционной терапии при ДПДГ-терапии очень мало внимания уделяется возвращению к пережитой травме. Сама психологическая травма определенно является точкой отсчета, однако упор делается на стимуляцию ассоциативного процесса. Как показало наше исследование Прозака и ДПДГ, медикаменты способны подавлять зрительные образы и ощущения, вызывающие ужас, однако они остаются запечатанными в разуме и теле. В отличие от участников, которым помог Прозак – чьи воспоминания были лишь подавлены, а не интегрированы в общую картину жизни, продолжая вызывать значительную тревогу, – те, кто прошел ДПДГ-терапию, больше не переживали отчетливые отпечатки травмы: она превратилась для них в историю об ужасном событии, случившемся многие годы назад. Как сказал один из моих пациентов, махнув рукой: «Все позади».
Хотя нам и не известны точные механизмы работы ДПДГ-терапии, то же самое можно сказать и про Прозак. Прозак воздействует на серотонин, однако до сих пор непонятно, увеличивает или уменьшает его уровни, в каких именно клетках мозга это происходит, а также почему у принимающих его людей снижается чувство страха. Точно так же мы не можем сказать наверняка, почему разговор с близким другом приносит такое огромное облегчение, и я удивлен тому, как мало людей изъявляют желание изучать этот вопрос (19).
Перед врачами лежит только одно обязательство: сделать все возможное, чтобы помочь своим пациентам. В связи с этим клиническая практика всегда была рассадником экспериментов. Одни эксперименты заканчиваются неудачей, другие оказываются успешными, а некоторые, такие как ДПДГ, диалектическая поведенческая терапия и терапия внутренних семейных систем, в итоге кардинальным образом меняют врачебную практику. На подтверждение эффективности всех этих методов лечения уходят десятилетия, и этот процесс сильно замедляет тот факт, что поддержку, как правило, получают исследования уже зарекомендовавших себя методик. Меня успокаивает история пенициллина: с момента открытия его антибиотических свойств Александром Флемингом в 1928 году до окончательного выяснения механизмов его действия в 1965-м прошло почти сорок лет.