Потворство, запугивание, травля, изоляция, и, как следствие, беспомощность и самобичевание – ужасающие реалии сексуального насилия над детьми. Любым попыткам ребенка обнародовать тайну противостоит заговорщическое молчание или неверие взрослых. «Не переживай об этом, такого никогда в нашей семье не случится». «Как ты вообще мог подумать о такой ужасной вещи?» «Я больше слышать об этом не желаю!» Среднестатистический ребенок никогда не спрашивает и не рассказывает.
Как нам диагностировать пациентов вроде Мэрилин, Мэри и Кэти и как именно мы можем им помочь? От того, как мы будем определять их проблемы, какие будем ставить диагнозы, будет зависеть и подход к лечению. В ходе своего психиатрического лечения такие пациенты, как правило, получают пять-шесть несвязанных между собой диагнозов. Если их врач специализируется на биполярном расстройстве, то заметит перепады настроения и пропишет препараты лития. Если психиатра больше впечатлит степень отчаяния пациента, то он назначит антидепрессанты. Фокус на непоседливости и недостатке внимания может привести к тому, что на пациента будет навешен ярлык СДВГ с последующим лечением стимуляторами. Если ж психиатр узнает про перенесенную психологическую травму, а пациент по собственной инициативе изложит всю необходимую информацию, то ему может быть поставлен диагноз ПТСР. Хотя все эти диагнозы и имеют хоть какое-то отношение к действительности, ни один из них не способен в полной мере описать, кем являются эти пациенты и от чего они страдают.
Психиатрия как раздел медицины стремится диагностировать психические заболевания так же точно, как, скажем, рак поджелудочной железы или стрептококковую инфекцию легких. Тем не менее в связи со сложным устройством разума, мозга и системы отношений человека мы даже близко не подобрались к подобному уровню точности. Понимание того, что именно с людьми «не так», на данный момент больше зависит от мировоззрения врача (а также от того, какое лечение будет оплачено страховыми компаниями), чем от поддающихся проверке объективных фактов.
Первая серьезная попытка создания систематического руководства по психиатрическим диагнозам была предпринята в 1980 году, когда вышло третье издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, сокр. DSM. – Прим. пер.) – официального перечня всех психических заболеваний, признанных Американской психиатрической ассоциацией (АПА). Предисловие к DSM-III напрямую предупреждало, что эти категории были недостаточно точными, чтобы использовать их в судебной медэкспертизе или для решения вопросов, связанных со страхованием. Тем не менее это руководство постепенно стало мощнейшим инструментом: страховые компании требуют для возмещения расхода диагноза по DSM, вплоть до недавнего времени все гранты на научные исследования выдавались в соответствии с диагнозами DSM, а академические программы строятся на основании выделенных в DSM категорий.
Навешиваемые DSM ярлыки быстро просочились и в массовую культуру. Миллионы людей знают, что Тони Сопрано страдал от панических атак и депрессии, а у Кэрри Мэтисон из «Родины» – биполярное расстройство.
Это руководство превратилось в виртуальный бизнес, который принес Американской психиатрической ассоциации более ста миллионов долларов (1). Вопрос в следующем: принесло ли оно соизмеримую пользу пациентам, которым оно было предназначено помочь?
Психиатрический диагноз несет серьезные последствия: на его основе строится лечение, а неправильное лечение может приводить к катастрофическим последствиям. Кроме того, поставленный диагноз навешивает на людей пожизненный ярлык, оказывающий огромное влияние на их самовосприятие. Я встречал бесчисленное множество пациентов, которые говорили мне, что у них биполярное или пограничное расстройство либо ПТСР, словно они были приговорены к пожизненному заключению в подземелье, подобно графу Монте Кристо.
Ни один из этих диагнозов не берет в расчет необычные таланты, которые развивают в себе многие наши пациенты, или творческие способности, которыми они овладели, чтобы выжить. Слишком часто диагноз является лишь перечислением симптомов, из-за чего пациентов вроде Мэрилин, Кэти или Мэри воспринимают как неуправляемых женщин, нуждающихся в прочистке мозгов.
В толковом словаре диагноз определяется как: «1. Процесс определения природы и причины заболевания или травмы путем изучения истории болезни пациента, его обследования и анализа лабораторных данных. 2. Заключение, составленное на основании этого исследования» (2). В этой и следующей главе я поговорю о той пропасти, что разделяет официальные диагнозы и фактические проблемы наших пациентов, а также расскажу, как мы с моими коллегами пытались изменить процесс диагностики пациентов с хронической психологической травмой.
Как говорить с пациентом о пережитой психологической травме?
В 1985 году я начал сотрудничать с психиатром Джудит Герман – незадолго до этого была опубликована ее первая книга «Инцест между отцом и дочерью». Мы вместе работали в Кембриджской больнице (одна из клиник Гарвардского университета), и так как оба интересовались влиянием психологической травмы на жизни наших пациентов, то начали регулярно встречаться и обмениваться полученными данными.
Мы были поражены тому, сколь многие из наших пациентов, которым диагностировали пограничное расстройство личности (ПРЛ), рассказывали нам ужасные истории про свое детство. Для людей с ПРЛ характерно цепляться за отношения, которые обычно являются крайне нестабильными, с сильными перепадами настроения, а также саморазрушительным поведением, включая нанесение себе увечий и повторяющиеся попытки суицида. Чтобы установить, имелась ли на самом деле какая-то связь между детской травмой и ПРЛ, мы разработали протокол научного исследования и отправили заявку на грант в Национальные институты здравоохранения США. Нам было отказано.
Не упав духом, мы с Джуди решили провести исследование на свои деньги, заручившись поддержкой Криса Перри, руководителя исследовательских работ в Кембриджской больнице, который получал финансирование от Национального института психического здоровья на изучение ПРЛ и других родственных ему диагнозов, так называемых расстройств личности, с участием пациентов из Кембриджской больницы. Он собрал огромное количество ценных данных по этим расстройствам личности, однако никогда не исследовал тему жестокого и пренебрежительного обращения с детьми. Хотя он и не скрывал своего скептицизма по поводу нашего предложения, он великодушно предоставил нам возможность опросить пятьдесят пять пациентов амбулаторного отделения больницы, а также согласился сравнить наши результаты с собранной им большой базой данных.
Первым вопросом, с которым мы с Джуди столкнулись, был: как говорить с пациентом о пережитой психологической травме? Нельзя напрямую спросить его: «Насиловали ли вас в детстве?» или «Избивал ли вас отец?». Кто станет доверять столь деликатную информацию незнакомцу?
Учитывая, что людям, как правило, стыдно за пережитые ими травмы, для получения информации мы разработали специальный «Опросник о травмах в прошлом» (3). Он начинался с серии простых вопросов: «Где и с кем вы живете?»; «Кто оплачивает счета, занимается готовкой и уборкой?» Постепенно вопросы становились более личными: «На кого вы полагаетесь в повседневной жизни?» Например: когда вы больны, кто ходит за продуктами или отвозит вас к врачу? «С кем вы разговариваете, когда вам грустно?» Другими словами, кто оказывает вам эмоциональную поддержку и помощь? Некоторые пациенты давали нам весьма неожиданные ответы: «моя собака» или «мой психотерапевт» – или «никто».
Затем мы задавали похожие вопросы про детство: «Кто жил вместе с вами в доме?», «Как часто вы переезжали?», «Кто из взрослых в первую очередь о вас заботился?» Многие пациенты рассказывали про частые переезды, из-за которых им приходилось посреди учебного года менять школу. У нескольких родители оказывались в тюрьме, психиатрической лечебнице либо уходили в армию. Другие перебирались из одного семейного приюта в другой либо поочередно жили у разных родственников.
Следующий раздел опросника касался детских отношений: «Кто из вашей семьи был с вами ласков?»; «Кто относился к вам по-особенному?». Затем следовал критически важный вопрос – который, насколько мне известно, никогда не задавался в ходе научных исследований: «Был ли у вас в детстве человек, рядом с которым вы чувствовали себя защищенным?» Каждый четвертый из опрошенных нами пациентов не мог припомнить никого, с кем бы они чувствовали себя в детстве защищенными. Мы отмечали «никто» в наших опросных листах и никак это не комментировали, однако были потрясены. Представьте, каково это: не иметь в детстве источника защиты, прокладывать себе дорогу в мир, когда тебя никто не защищает и не замечает.
Вопросы продолжались: «Кто устанавливал у вас дома правила и следил за соблюдением дисциплины?»; «Как взрослые детей держали в узде: разговаривали с ними, ругали их, шлепали, били или запирали?»; «Как ваши родители решали разногласия между собой?» К этому моменту, как правило, пациенты уже открывались и охотно рассказывали подробную информацию о своем детстве. Одна женщина стала свидетелем изнасилования своей младшей сестры; другая рассказала нам, что первый сексуальный опыт у нее был в восемь лет – с ее дедушкой. Мужчины и женщины рассказывали, как, лежа ночью в кровати, слышали звуки ломающейся мебели и крики своих родителей; юноша спустился на кухню и обнаружил свою мать лежащей в луже крови. Другие рассказывали про то, как их не забирали из начальной школы либо как они приходили домой, обнаружив его пустым, и проводили ночь в одиночестве. Одна женщина, работавшая поваром, научилась готовить для своей семьи, когда ее маму посадили в тюрьму из-за наркотиков. Другой было девять, когда она схватила и выровняла руль машины, потому что ее пьяная мать начала вилять по четырехполосному шоссе в самый час пик.
У наших пациентов не было возможности убежать или как-то спастись; им не к кому было обратиться за помощью, негде было спрятаться. И тем не менее им как-то удалось справиться со своим ужасом и отчаянием. Наверное, они шли на следующее утро в школу, делая вид, что все в порядке. Мы с Джуди поняли, что проблемы у группы с ПРЛ – диссоциация, склонность отчаянно цепляться за любого, кто может помочь, – изначально были их способом справиться с невыносимыми эмоциями и жестокостью, от которой не было спасения.
Когда все пациенты были опрошены, мы с Джуди встретились, чтобы закодировать их ответы – то есть назначить им определенные номера для компьютерного анализа. Крис Перри свел и сопоставил их с подробной информацией о пациентах, хранившейся на центральном гарвардском компьютере. Одним субботним утром в апреле он оставил нам сообщение с просьбой прийти к нему в кабинет. Мы увидели огромную стопку распечаток, поверх которой Крис положил карикатуру Гэри Ларсона, изображавшую ученых, которые не могли разобрать издаваемые дельфинами звуки, в то время как те говорили на испанском. Полученные данные убедили его, что невозможно понять ПРЛ, не изучив язык психологической травмы и пережитого насилия.
Как мы позже сообщили в «Американском журнале психиатрии», 81 процент пациентов, которым было диагностировано ПРЛ в Кембриджской больнице, сообщили о жестоком/пренебрежительном отношении в детстве; в большинстве случаев жестокое обращение начиналось до того, как им исполнилось семь лет (4). Эти данные были особенно важными, их подтвердило исследование, проведенное впоследствии Мартином Тейхером из больницы имени Маклина.
Последствия травмы зависят, как минимум частично, от возраста, в котором она произошла. Исследование показало, что разные формы жестокого обращения оказывают разное влияние на участки головного мозга на разных этапах их развития (5).
Хотя многочисленные исследования, проведенные с тех пор, подтвердили полученный нами результат (6), я до сих пор регулярно получаю на рецензирование научные работы, в которых говорится нечто вроде: «Было выдвинуто предположение, что пациенты с пограничными расстройствами в детстве пережили психологическую травму». Когда предположение становится научно доказанным фактом?
Наше исследование однозначно подтвердило выводы Джона Боулби: чувства детей, которые испытывают глубокую злость или чувство вины либо постоянный страх предательства, основаны на их личном опыте. То, что ребенок боится быть брошенным, не является следствием его скрытой агрессии – скорее, дело в том, что его уже предавали или угрожали бросить, будь то физически или эмоционально. Когда ребенок постоянно наполнен яростью, это связано с пренебрежительным или жестоким обращением с ним. Сильный внутренний конфликт, связанный со злостью, чаще всего вызван тем, что выражать эти чувства запрещено или даже опасно.
Боулби обратил внимание, что когда детям приходится отрекаться от своих сильных переживаний, это приводит к серьезным проблемам, включая «хроническое недоверие к другим людям, подавление любознательности, недоверие к собственным ощущениям, а также склонность сомневаться в реальности всего» (7). Как мы увидим, это имело серьезное значение для лечения.
Наше исследование вывело наше понимание диагноза ПТСР за рамки влияния каких-то конкретных кошмарных событий, заставив нас взглянуть на долгосрочные последствия жестокого и пренебрежительного обращения со стороны взрослых. Кроме того, это подняло еще один важный вопрос: какие методы лечения эффективны для людей, переживших в прошлом насилие, в особенности тех, кого постоянно преследуют суицидальные мысли и кто наносит себе повреждения?
Самоповреждение
Во время моей стажировки меня три раза подряд вызывали во время ночного дежурства, чтобы наложить швы женщине, которая резала свою шею любыми острыми предметами, которые попадались ей под руки. Она сообщила мне с некоторым ликованием, что ей становится лучше, когда она себя режет. С тех самых пор я не перестаю задаваться вопросом: почему?
Почему одни люди справляются со своими тревогами и переживаниями, играя в теннис или напиваясь мартини, в то время как другие уродуют свои руки бритвой?
Наше исследование показало, что физическое или сексуальное насилие в детстве значительно повышало вероятность многократных попыток суицида и склонности к самоповреждению (8). Я стал задумываться, не начались ли их суицидальные мысли еще в раннем детстве и не находили ли они утешения, планируя спастись с помощью смерти или причинения себе повреждений. Не является ли самоповреждение отчаянной попыткой обрести хоть какое-то чувство контроля?
В базе данных, собранных Крисом Перри, была информация о дальнейшей судьбе всех пациентов, которые лечились в амбулаторных клиниках больницы, включая сообщения о попытках суицида и саморазрушительном поведении. После трех лет лечения примерно у двух третей пациентов наблюдались заметные улучшения. Теперь возникал следующий вопрос: кому лечение помогло, а кто и дальше продолжил раздумывать о самоубийстве или о том, чтобы резать себя? Сравнив дальнейшее поведение пациентов с результатами нашего опроса, мы получили некоторые ответы. Пациенты, которые продолжали причинять себе вред, сказали нам, что не помнят, чтобы кто-либо в детстве придавал им чувство защищенности; они рассказывали о том, как их предавали, как они переезжали с места на место и в целом были брошены на произвол судьбы.
Я пришел к заключению, что если у человека остались воспоминания о чувстве защищенности рядом с кем-то многие годы назад, то следы этой ранней привязанности могут быть заново активированы в гармоничных отношениях уже во взрослой жизни, будь то в повседневной жизни или в рамках эффективной психотерапии. Если же у человека не было воспоминаний о том, как он чувствовал себя любимым и защищенным, то рецепторы в его мозге, реагирующие на человеческую доброту, попросту могли не развиться (9). Если это так, то как люди могут научиться успокаиваться и чувствовать себя «заземленными» (этот термин уже пояснялся ранее. – Прим. пер.) в собственном теле? Опять-таки, это имеет огромное значение для лечения, и я вернусь к данному вопросу в пятой части.
Сила диагноза
Наше исследование продемонстрировало существование травмированной группы населения, сильно отличавшейся от ветеранов боевых действий и жертв несчастных случаев, для которых изначально и был создан диагноз ПТСР. Люди вроде Мэрилин и Кэти, равно как и пациенты, которых мы с Джуди изучали, а также дети в нашей амбулаторной клинике при МЦПЗ, о которых я рассказывал в седьмой главе, далеко не всегда помнят про пережитую ими травму (один из критериев диагноза ПТСР), ну, или по крайней мере не зациклены на каких-то конкретных воспоминаниях о пережитом насилии, однако все равно продолжают вести себя так, словно они по-прежнему в опасности. Они бросаются из одной крайности в другую; им сложно сосредоточиться на какой-то одной задаче, и они постоянно злятся на себя и окружающих. В определенной степени их проблемы пересекаются с тем, что мы наблюдали у ветеранов, однако важнейшим отличием является то, что их детская травма помешала развитию психических способностей, которыми обладали взрослые солдаты до того, как пережили травму.
Когда мы пришли к такому выводу, несколько из нас (10) отправились встретиться с Робертом Спитцером, который руководил созданием DSM-III и теперь был занят редактированием этого руководства. Он внимательно нас выслушал. Он сказал нам, что врачи, которые целыми днями лечат определенную группу пациентов, непременно приобретают значительные знания и опыт относительно их недуга. Он предложил нам провести еще одно исследование с целью сравнить проблемы разных групп травмированных людей (11). Спитцер назначил меня руководителем этого проекта. Сначала мы разработали оценочную шкалу, учитывавшую все разнообразные симптомы травмы, о которых упоминалось в научной литературе, после чего опросили 525 пациентов в пяти городах по всей стране, чтобы понять, характерны ли для отдельных групп населения определенные проблемы.
Наши участники делились на три группы: люди, пережившие физическое или сексуальное насилие в детстве от родителей или других взрослых, на чьем попечении они были; недавние жертвы домашнего насилия и люди, недавно пережившие природную катастрофу.
Между этими группами наблюдались явные различия, в особенности между жертвами насилия в детском возрасте и взрослыми, пережившими природную катастрофу. У взрослых, которые в детстве подвергались насилию, зачастую наблюдались проблемы с концентрацией, они жаловались, что постоянно находятся на взводе, а также были наполнены ненавистью к себе. У них были огромные сложности в личной жизни – от беспорядочных, опасных и неудовлетворительных сексуальных отношений они зачастую переходили к полному отказу от них. Кроме того, у них наблюдались огромные пробелы в памяти, они зачастую были склонны к саморазрушительному поведению, а также страдали от множества медицинских проблем. Все эти симптомы у людей, переживших природные катастрофы, встречались относительно редко.
Для каждого из основных диагнозов в руководстве DSM была назначена рабочая группа, в задачу которой входило внесение предложений по правкам для нового издания. Я представил результаты нашего исследования рабочей группе по ПТСР для четвертого издания руководства, и мы проголосовали девятнадцать против двух за создание нового диагноза для жертв травмы, связанной с отношениями между людьми: «Общие расстройства сильнейшего стресса» или для краткости «Комплексный ПТСР» (12, 13). Мы с нетерпением ждали публикации DSM-IV в мае 1994 года, однако, к нашему огромному удивлению, диагноз, одобренный нашей группой, в окончательной редакции так и не появился. Ни с кем из нас по этому поводу не консультировались.
Это было трагическое исключение. Из-за него огромное количество пациентов теперь не могли получить точного диагноза, а врачи и исследователи были лишены возможности разрабатывать для них подходящие методы лечения. Нельзя придумать лечение для болезни, которой не существует. Отсутствие диагноза поставило психотерапевтов перед серьезной дилеммой: как лечить людей, страдающих от последствий насилия, предательства и пренебрежения, когда мы вынуждены диагностировать им депрессию, паническое или биполярное расстройство либо пограничное расстройство личности, которые на самом деле не отражают проблемы, с которыми они сталкиваются?
Последствия жестокого и пренебрежительного обращения в детстве гораздо более серьезные и сложные, чем влияние, оказываемое на психику ураганами и автомобильными авариями. И тем не менее ответственные за принятие решений люди, которые составляли систему диагностики, решили игнорировать этот факт. По сей день, двадцать лет и четыре издания спустя, руководство DSM и основанная на нем система продолжают закрывать глаза на жертв жестокого и пренебрежительного обращения в детстве – точно так же, как игнорировались страдания ветеранов, пока в 1980 году не был введен диагноз ПТСР.
Скрытая эпидемия
Как превратить новорожденного ребенка со всем его потенциалом и бесконечными способностями в тридцатилетнего бездомного пьяницу? Как это часто бывает с великими открытиями, терапевт Винсент Фелитти пришел к ответу на этот вопрос случайно.
В 1985 году Фелитти заведовал отделением профилактической медицины ассоциации «Kaiser Permanente» в Сан-Диего, которая в то время была крупнейшей медицинской программой диспансеризации в мире. Он также руководил клиникой по лечению ожирения, в которой использовалась методика под названием «полное голодание с применением добавок», позволявшая добиться резкого похудения без хирургического вмешательства. Однажды к нему в кабинет пришла санитарка двадцати восьми лет. Она заявила, что ожирение является ее основной проблемой, и Фелитти включил ее в программу. За следующую пятьдесят одну неделю ее вес упал со 185 до 60 килограмм.
Тем не менее, когда Фелитти встретился с ней вновь несколько месяцев спустя, она снова набрала больше веса, чем Фелитти считал физиологически возможным за столь короткое время. Что же случилось? Как оказалось, ее стройное тело привлекло внимание коллеги, который начал с ней заигрывать, а затем предложил заняться сексом. Придя домой, она начала есть. Она запихивала в себя еду в течение дня, а потом ела во сне ночью[30]. Когда Фелитти занялся изучением столь острой реакции, она рассказала про многократные случаи инцеста со своим дедушкой.
Когда он вместе с коллегами более подробно опросил страдающих от ожирения пациентов, к своему потрясению, он обнаружил, что большинство из них в детстве пережили сексуальное насилие. Кроме того, они рассказали и про целый ряд других семейных проблем.
В 1990 году Фелитти отправился в Атланту, чтобы представить результаты опроса первых 286 пациентов на собрании Североамериканской ассоциации исследования ожирения. Он был поражен грубой реакцией некоторых специалистов: с какой стати он верил словам таких пациентов? Разве он не понимал, что они готовы придумать любое оправдание своей неудавшейся жизни? Тем не менее один эпидемиолог из Центров по контролю и профилактике заболеваний США (ЦКПЗ) предложил ему начать более масштабное исследование с привлечением представителей всех слоев населения и пригласил его встретиться с небольшой исследовательской группой в ЦКПЗ. В результате ЦКПЗ и ассоциацией «Kaiser Permanente» было проведено совместное крупнейшее исследование Неблагоприятного детского опыта (теперь известное как НДО-исследование) под руководством докторов медицины Роберта Анды и Винсента Фелитти.
Более пятидесяти тысяч пациентов «Kaiser Permanente» проходили полное обследование в отделении профилактической медицины, попутно заполняя подробный медицинский опросник. Фелитти и Анда потратили больше года на разработку новых десяти вопросов (14), затрагивающих тщательно заданные категории неблагоприятного детского опыта, включая физическое и сексуальное насилие, физическое и эмоциональное пренебрежение, а также проблемы в семье, такие как развод, психическая болезнь, наркозависимость или тюремное заключение у кого-то из родителей. Затем они спросили у 25 000 пациентов подряд, будут ли они готовы предоставить информацию о событиях, произошедших с ними в детстве; 17 421 ответил утвердительно. Их ответы были затем сопоставлены с подробными медицинскими данными, которые хранились в ассоциации по всем пациентам.
НДО-исследование продемонстрировало, что травматические переживания в детском и подростковом возрасте случаются гораздо чаще, чем ожидалось. Большинство участников исследования были представителями европеоидной расы, среднего класса, среднего возраста, с хорошим образованием и достаточно обеспеченными, чтобы позволить себе хорошую медицинскую страховку. Тем не менее лишь треть из всех опрошенных сообщила об отсутствии у них каких-либо неблагоприятных детских переживаний.
♦ Каждый десятый из пациентов утвердительно ответил на вопрос: «Кто-то из родителей или другой взрослый у вас дома часто или очень часто ругался на вас, оскорблял или унижал вас?»
♦ Более четверти утвердительно ответили на вопросы: «Кто-то из родителей часто или очень часто толкал, хватал вас, бил или кидал в вас чем-то?» и «Кто-то из родителей часто или очень часто бил вас настолько сильно, что оставались следы или раны?» Другими словами, более четверти населения США, скорее всего, регулярно сталкивались в детстве с физическим насилием.
♦ На вопросы «Трогал ли вас за интимные места взрослый или человек как минимум на пять лет старше вас?» и «Предпринимал ли когда-либо взрослый или человек как минимум на пять лет старше вас попытки заняться с вами оральным, анальным или вагинальным сексом?» 28 процентов женщин и 16 процентов мужчин ответили утвердительно.
♦ Каждый восьмой ответил утвердительно на вопросы: «В детстве становились ли вы свидетелем того, как вашу мать иногда, часто или очень часто толкали, хватали, били или кидали что-то в нее?»; «В детстве становились ли вы свидетели того, как вашу мать иногда, часто или очень часто пинали, кусали, били кулаками или предметами?» (15).
Каждый положительный ответ засчитывался за один балл, и в итоге каждый пациент мог набрать от нуля до десяти баллов. Так, например, человек, которого часто оскорбляли, чья мать страдала от алкоголизма и чьи родители развелись, набирал по шкале НДО три балла. Из двух третей опрошенных, что сообщили о наличии у них неблагоприятного детского опыта, 87 процентов набрали не менее двух баллов. Каждый шестой из всех опрошенных набрал по шкале НДО четыре балла и выше.
Проще говоря, Фелитти вместе с коллегами установил, что различные виды неблагоприятного детского опыта связаны между собой, хотя ранее обычно и изучались отдельно. Как правило, не бывает таких семей, где один из братьев сидит в тюрьме, однако в остальном все в порядке. Не бывает семей, где мать регулярно избивают, однако в целом все хорошо.
Случаи насилия никогда не бывают изолированными. И с каждым дополнительным видом неблагоприятного опыта, о которых сообщали опрошенные, негативные последствия, с которыми они столкнулись в будущем, нарастали.
Фелитти вместе с коллегами установил, что последствия детской травмы впервые проявляются в школе. Более половины людей, набравших четыре и более баллов по шкале НДО, сообщили о проблемах с учебой или поведением в школе, в то время как среди набравших ноль баллов этот показатель составил всего три процента. По мере взросления дети не «перерастали» последствия своих детских травм. Как заметил Фелитти, «травматические переживания зачастую теряются во времени, прячась за стыдом, скрытностью и социальными табу», однако исследование показало, что влияние пережитой травмы распространялось и на взрослую жизнь этих пациентов. Так, например, высокие показатели по шкале НДО коррелировали с частыми прогулами на работе, финансовыми проблемами и более низким доходом.
Что касается личных переживаний, результаты были ужасающими. По мере роста количества баллов по шкале НДО резко рос уровень хронической депрессии во взрослые годы. Среди людей, набравших четыре и более баллов по шкале НДО, ей были подвержены 66 процентов женщин и 35 процентов мужчин, в то время как среди опрошенных, набравших ноль баллов, этот показатель составлял в среднем 12 процентов. Вероятность приема антидепрессантов или обезболивающих также пропорционально росла.
Мы порой лечим сегодня то, что случилось пятьдесят лет назад – и траты на это постоянно растут. Антидепрессанты и обезболивающие составляют значительную часть наших быстрорастущих национальных расходов на здравоохранение (16).
Любопытно, что, как показали исследования, пациентам, не сталкивавшимся с жестоким или пренебрежительным обращением в прошлом, антидепрессанты помогают гораздо лучше, чем тем, кто имел подобный опыт (17).
Уровень осознанных попыток самоубийства растет экспоненциально вместе с количеством баллов по шкале НДО. Вероятность попыток самоубийства для тех, кто набрал шесть баллов, вырастала на пять тысяч процентов по сравнению с людьми, набравшими ноль баллов. Чем более изолированным и незащищенным чувствует себя человек, тем чаще единственным выходом он видит смерть. Когда СМИ сообщают об увеличении риска некоторых видов рака на тридцать процентов в связи с какими-то внешними факторами, это обычно попадает в заголовки новостей, однако куда более удручающие показатели почему-то упускаются из виду.
В рамках первоначального опроса участников также спрашивали: «Вы когда-нибудь считали себя алкоголиком?» У людей, набравших по шкале НДО четыре балла, проблемы со спиртным встречались в семь раз чаще, чем у тех, кто набрал ноль баллов. Уровень употребления наркотиков внутривенного введения рос экспоненциально: у людей, набравших по шкале НДО шесть баллов и выше, вероятность употребления была на 4600 процентов больше, чем среди тех, кто набрал ноль баллов.
У принявших участие в исследовании женщин спрашивали также про изнасилования во взрослые годы. Среди тех, кто набрал по шкале НДО ноль баллов, с сексуальным насилием сталкивались пять процентов; женщины, набравшие четыре и более баллов, становились жертвами изнасилования в 33 процентах случаев. Почему же девочек, переживших жестокое или пренебрежительное обращение, когда они вырастали, насиловали намного чаще? Причем эта закономерность не ограничивается только изнасилованиями. Так, например, ряд исследований показал, что девочки, ставшие в детстве свидетелями домашнего насилия, подвержены гораздо большему риску самим столкнуться с насилием в отношениях, в то время как для мальчиков, у которых в семье процветало насилие, вероятность того, что они сами будут жестоко обращаться со своими партнерами, вырастала в семь раз (18). Более двенадцати процентов участников исследования видели, как их матерей избивали.
Помимо прочего, количество набранных по шкале НДО баллов предсказывало повышенный риск таких факторов, как курение, ожирение, нежелательные беременности, наличие нескольких половых партнеров и венерические заболевания. Наконец, количество серьезных проблем со здоровьем просто поражало: среди тех, кто набрал по шкале НДО шесть баллов и выше, на 15 процентов чаще, чем у набравших ноль баллов, встречались болезни, составляющие десять основных причин смерти в США, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), ишемическую болезнь сердца и заболевания печени. Они в два раза чаще страдали от рака и в четыре раза чаще от эмфиземы. Хронический стресс не проходит даром.
Когда проблемы на самом деле являются решением
Спустя двенадцать лет после первого сеанса Фелитти вновь встретился с той женщиной, чье похудение с последующим резким набором веса и привели его в итоге к этому исследованию. Она сообщила ему, что впоследствии имела бариатрическую операцию[31], однако когда похудела на сорок четыре килограмма, у нее появились суицидальные наклонности. Понадобилось пять госпитализаций в психиатрической больнице и три курса электрошоковой терапии, чтобы взять ее суицидальные наклонности под контроль. Фелитти указывает на то, что ожирение, считающееся основной проблемой здравоохранения, на самом деле для многих может быть личным решением многих других проблем. Задумайтесь о последствиях: когда вы принимаете чье-то решение за проблему, с которой нужно справиться, это не только сводит практически к нулю вероятность успешного лечения, как это часто происходит в программах по реабилитации наркозависимых, но и чревато появлением новых проблем.
Одна жертва изнасилования сказала Фелитти: «Я допустила ожирение, однако мне нужно такой быть» (19). Лишний вес может служить защитой и для мужчин. Фелитти вспоминает двух тюремных охранников, участвовавших в его программе лечения ожирения. Они быстро набрали сброшенные килограммы, так как толстыми чувствовали себя гораздо безопаснее на работе. Другой пациент мужского пола пошел по пути ожирения после развода родителей, когда перебрался жить к своему жестокому дедушке-алкоголику.
Он объяснил: «Не то чтобы я ел от голода и все такое. Просто это помогало мне чувствовать себя защищенным. С самого детского сада меня постоянно избивали. Когда же я набрал вес, это прекратилось».
Группа, проводившая НДО-исследование, заключила: «Хотя вред для здоровья ими повсеместно осознается, от каждого способа адаптации [курение, злоупотребление спиртным и наркотиками, ожирение] чрезвычайно сложно отказаться. Крайне мало внимания уделяется тому, что многие долгосрочные риски для здоровья могут также приносить краткосрочную личную выгоду. Мы регулярно слышим от наших пациентов о пользе «этих рисков для здоровья». Идея о том, что проблема может являться решением, какой бы возмутительной она ни могла показаться многим, определенно согласуется с тем фактом, что в биологических системах постоянно присутствуют противоборствующие силы… То, что лежит на поверхности, представленная проблема зачастую является лишь индикатором реальной проблемы, затерянной во времени, упрятанной за стыдом, скрытностью и порой амнезией пациента – а зачастую и клиническим дискомфортом».
Насилие над детьми: величайшая проблема нашей нации
Когда я впервые услышал, как Роберт Анда представляет результаты НДО-исследования, он не смог сдержать слезы. В ЦКПЗ он прежде работал в нескольких областях, связанных с серьезным риском для здоровья, включая исследования вреда табака и сердечно-сосудистые заболевания. Когда же результаты НДО-исследования начали появляться на его компьютере, он осознал, что они наткнулись на самую серьезную и дорогостоящую проблему здравоохранения в США: насилие над детьми. Он подсчитал, что суммарные траты на нее превосходят расходы на лечение рака или болезней сердца.
Искоренение в Америке насилия в детском возрасте снизило бы распространение депрессии более чем наполовину, алкоголизма – на две трети, а самоубийств, применения наркотиков, вводимых внутривенно, и домашнего насилия – на три четверти (20).
Кроме того, это бы кардинально улучшило производственные показатели и значительно снизило бы потребность в тюремных заключениях.
Когда в 1964 году был опубликован отчет главного врача о вреде курения для здоровья, он повлек за собой растянувшиеся на десятилетия вереницы судебных и медицинских кампаний, изменившие повседневные жизни и долгосрочные перспективы для здоровья миллионов людей. Количество курильщиков в США упало с 42 процентов взрослых в 1965 году до 19 процентов в 2010 году, и по существующим оценкам с 1975 по 2000 год удалось предотвратить почти восемьсот тысяч смертей от рака легких (21).
НДО-исследование, однако, подобного эффекта не возымело. Дальнейшие исследования и статьи на эту тему продолжают появляться по всему миру, однако повседневные реалии для детей вроде Мэрилин и детей из наших амбулаторных клиник и стационарных лечебных центров остаются практически без изменений. Только теперь они получают большие дозы психотропных веществ, которые делают их более сговорчивыми, однако вместе с тем вредят их способности испытывать удовольствие и проявлять любознательность, расти и развиваться в эмоциональном и интеллектуальном плане, а также мешают им становиться полноценными членами общества.