Отдельного внимания заслуживает тема сколиоза. Сколиоз – наиболее известное и распространенное заболевание, в основе которого лежит дисплазия соединительной ткани. Знание начальных признаков сколиоза и факторов риска его развития поможет предупредить образование тяжелых форм деформации позвоночника и убережет ребенка от операций и инвалидности в будущем.
3.5.1. Правила осмотра ребенка
Чтобы своевременно выявить сколиоз у ребенка, родители должны регулярно его осматривать. О наличии у ребенка сколиоза могут свидетельствовать определенные внешние признаки, но для их выявления проводить осмотр нужно правильно. Для этого сделайте следующее.
1. Разденьте ребенка до трусов и проведите осмотр спереди, сзади и сбоку (рис. 5, 6, 7). Если смотреть спереди, то в норме голова должна быть по средней линии, правое и левое надплечье и ключицы должны располагаться на одном уровне, деформации грудной клетки не должно быть. При осмотре сзади: лопатки прижаты к грудной клетке, углы лопаток расположены на одном уровне, при наклоне туловища вперед позвоночник сгибается в виде прямой дуги, треугольники талии одинаковые, ягодичные и подколенные складки на одном уровне. При осмотре сбоку: правая и левая половины грудной клетки находятся на одной линии, физиологические изгибы позвоночника отчетливые. Измерьте или визуально определите длину ног ребенка, лежащего на спине: в норме ноги должны быть одинаковой длины.
Рис. 5, 6, 7
2. О наличии сколиоза или нарушении осанки говорят следующие признаки (рис. 8):
Рис. 8
• Плоская спина. В норме у человека есть три физиологических изгиба позвоночника: шейный и поясничный лордоз (выпуклость вперед) и грудной кифоз (выпуклость назад). То есть позвоночник в передне-заднем направлении имеет форму скобы, что способствует комфортному расположению спинного мозга внутри позвоночного столба (спинной мозг длиннее позвоночника) и создает демпфирующий эффект при ходьбе (эффект гашения нагрузок на позвоночник), тем самым оберегая его от преждевременных разрушений. Именно поэтому один из первых (ранних) признаков сколиоза – плоская спина.
• Расположение на разных уровнях надплечий при осмотре спереди и углов лопаток при осмотре сзади. Крыловидные лопатки (лопатки не прижаты к грудной клетке, а развернуты, как крылья).
• Сутулость, живот выступает вперед.
• Наклон одной из половин таза (перекос таза) при осмотре стоя. При этом в положении лежа перекоса таза может и не быть.
• Асимметрия треугольников талии. Треугольники талии – это пространство между талией и локтевыми суставами рук, опущенных и прижатых к боковой (наружной) поверхности бедер. Разница в величине треугольников является признаком сколиоза.
• При осмотре сзади определяется искривление позвоночника.
3.5.2. Как отличить нарушение осанки от сколиоза в домашних условиях
Если при осмотре ребенка у вас появились какие-либо сомнения в правильности его осанки, необходимо сделать несколько простых тестов, которые позволят отличить нарушение осанки от сколиоза.
Попросите ребенка самостоятельно показать правильную осанку. Для этого он должен встать спиной к стене, прикоснуться к ней пятками, икрами, ягодицами, лопатками и затылком. Плечи должны быть развернуты, живот втянут, грудь поднята, лопатки максимально сближены, ягодицы напряжены. Если при осмотре спереди имевшаяся ранее асимметрия надплечий, ключиц и таза исчезает – это нарушение осанки, если нет, то необходимо обследование на наличие сколиоза. Нужно попросить ребенка запомнить физическое состояние при выполнении теста для самоконтроля и восстановления правильной осанки в дальнейшем. Тест должен стать своеобразным ежедневным упражнением.
Вы сидите на стуле, ребенок стоит к вам лицом. Попросите ребенка наклониться вперед с опущенными вниз руками и внимательно осмотрите его, скользя взглядом от головы, далее переходите взглядом на грудную клетку сзади и закончите осмотром ягодиц. Если при выполнении этого теста вы не найдете никаких асимметрий, деформаций грудной клетки или позвоночника, то ваши сомнения напрасны – сколиоза у ребенка нет. Но если вы заметите наличие выпуклостей в правой или левой половине грудной клетки – это признак сколиоза.
Попросите ребенка лечь на живот и выполнить активное разгибание позвоночника, приподнимая одновременно ноги и вытянутые вперед руки. У этого упражнения есть несколько названий, например, «лодочка», «рыбка». Если при выполнении этого теста исчезают выявленные при наружном осмотре асимметрии лопаток, ягодичных и подколенных складок и искривление позвоночника, переживать не нужно. Включите этот тест в упражнения для ежедневных занятий, исправляющих осанку и укрепляющих позвоночник.
Когда ко мне на прием родители приводят подростков с признаками сколиоза, они, как правило, считают, что основными причинами искривления позвоночника у ребенка являются переноска тяжелых учебников, неправильная посадка за партой или письменным столом. Поскольку это заблуждение носит массовый характер, я считаю необходимым ознакомить читателя с научно обоснованными причинами и механизмами развития сколиоза, ориентируясь на исследования известного в Санкт-Петербурге детского ортопеда, профессора, доктора медицинских наук Дудина М. Г. [19].
3.5.3. Причины возникновения и развития сколиоза у детей
В течение многих десятилетий развитие сколиоза связывалось с неправильной посадкой подростка за школьной партой, поэтому широкое распространение в медицине получило словосочетание «школьный сколиоз». На самом деле ребенок неправильно сидит за партой уже потому, что у него началось развитие сколиоза. Прежде чем ответить на вопрос о причинах развития сколиоза, давайте поговорим о том, как и в каком возрасте формируется позвоночник, из чего он состоит, как растет, для каких целей служит и в какие возрастные периоды повышается риск развития сколиоза.
Позвоночник как ключевая «деталь» скелета опорно-двигательного аппарата человека представляет собой сложную и уникальную структуру. Его основные функции – защитная, опорная и двигательная. Природа мудра и рациональна, поэтому качественному выполнению функций, возложенных на позвоночный столб, способствует его анатомическое строение.
Позвоночный столб состоит из 33–34 позвонков. Выделяют шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы позвоночника. Шейный отдел состоит из семи позвонков, грудной – из 12, поясничный – из пяти, крестцовый также имеет пять позвонков, а копчик может состоять из четырех или пяти позвонков. 24 позвонка соединены между собой межпозвонковыми дисками, благодаря чему эти отделы позвоночника подвижны: они обеспечивают гибкость тела и позволяют совершать движения во всех трех плоскостях. Остальные 10 позвонков не обладают способностью к движению. Это обусловлено тем, что пять крестцовых позвонков срослись в одну кость, которая носит название «крестец». Копчиковый же отдел имеет рудиментарный характер.
Все позвонки соединяются между собой при помощи связок, состоящих из плотной соединительной ткани. Интересно отметить, что эта ткань способна выдерживать самые экстремальные нагрузки, поэтому при травмах часто происходит разрыв кости в месте крепления соединительной ткани, а связки при этом остаются целыми. Многочисленные мышцы спины, шеи и таза обеспечивают движения позвоночного столба.
Логично предположить, что чем сложнее структура, тем больше она имеет «слабых мест» во время своего роста и формирования. Именно так и обстоит дело с ростом и функциональным развитием позвоночного столба: это чрезвычайно длительный и динамичный процесс, для которого характерна определенная этапность. Начало формирования позвоночника, образование его зачатков, приходится на 16 день внутриутробного развития, а полностью заканчивается оно только к 20–22 годам жизни человека. Следует отметить, что неблагоприятное воздействие на организм ребенка на протяжении всего указанного периода может привести к тем или иным отклонениям в развитии позвоночного столба.
Рост и функциональное развитие позвоночника происходит неравномерно во времени. Существуют физиологические колебания интенсивности роста и связанные с этим особенности развития позвоночного столба. В период внутриутробной жизни, когда ребенок еще не родился, его позвоночник уже формируется и активно растет, причем не просто растет, а растет бешеными темпами, например, с четвертого по шестой месяцы беременности длина плода увеличивается на 2,5 см в неделю, что соответствовало бы скорости роста до 130 см в год! После шестого месяца беременности темпы роста постепенно замедляются до 0,5 см в неделю. Таким образом, становится очевидным, что влияние на организм беременной женщины любых неблагоприятных факторов (инфекционные заболевания, прием лекарственных препаратов, физические и психологические травмы и многое другое) может привести к возникновению у плода различных пороков развития позвоночника. При этом в зависимости от степени агрессивности и сроков воздействия этих неблагоприятных факторов степень выраженности аномалий развития позвоночника может варьировать от грубых до едва заметных. Именно поэтому период внутриутробной жизни можно обозначить как первый «опасный» период в развитии позвоночника.
После рождения общее увеличение роста ребенка составляет до 24 см на первом году жизни, а к 3–4 годам происходит снижение интенсивности роста с переходом в так называемое «ростовое плато». Следует отметить, что именно в первые годы жизни ребенка происходит формирование нормальных (физиологических) изгибов позвоночного столба, а шейный и поясничный лордозы и грудной кифоз – это не что иное, как физиологические резервы для растущего спинного мозга. И этот возраст вполне оправданно можно считать вторым «опасным» периодом в развитии позвоночника. Например, всем известный рахит может привести к так называемым рахитическим деформациям позвоночного столба, особенно в первые два года жизни. Заболевания других органов и систем, неадекватное питание, нерациональные физические нагрузки также могут оказать существенное влияние на формирование осанки и даже послужить толчком к возникновению серьезных деформаций позвоночника.
В возрасте с 4–5 до 10–12 лет отмечается период, характеризующийся средним ежегодным приростом в 4–5 см. Несмотря на относительно монотонный рост, в этот отрезок жизни ребенка тоже следует выделить еще один, уже третий «опасный» период в развитии позвоночника – он совпадает с началом обучения в школе. Появление новых нагрузок, достаточно длительное пребывание в вынужденном положении сидя за партой (не секрет, что современный уровень науки и технологий требует от детей максимального усвоения больших объемов информации уже в начальных классах), особенно при физической неподготовленности маленького школьника к таким нагрузкам, зачастую приводят к появлению различных отклонений со стороны осанки.
В возрасте после 10 лет интенсивность роста существенно повышается. Длительность «ростового скачка» составляет 2–4 года, а его начало соответствует у девочек препубертатному (с 10,5 до 13,5 года), а у мальчиков пубертатному возрасту (с 12,5 до 15,5 года). В этот период максимальная скорость роста достигает 10 см в год, а иногда и больше. Этот период является четвертым «опасным» периодом в развитии позвоночного столба, и именно в этом возрасте появляются такие грозные деформации позвоночного столба, как сколиоз и патологические кифозы. Причем эти деформации не только появляются, но и достаточно быстро прогрессируют. Темпы роста снижаются у девочек к 16 годам, у юношей – к 18 годам, и после этого продолжается небольшое увеличение длины тела. Замедление, а затем и полное прекращение роста позвоночного столба происходит к 16–22 годам.
Таким образом, мы рассмотрели четыре потенциально опасных периода в формировании позвоночного столба, повышающих риск развития сколиоза: внутриутробное развитие, первые годы жизни, 7–8 лет, 10–15 лет.
3.5.4. Самое важное о сколиозе
1. Сколиоз (от греч. scoliosis – искривление) – это боковое искривление позвоночного столба у человека.
2. Сколиотическая деформация позвоночника развивается в период активного роста ребенка, когда происходит формирование и созревание скелета.
3. Сколиоз у детей является компенсаторной реакцией на разную скорость продольного роста спинного мозга и костного позвоночного столба (спинной мозг находится внутри позвоночника).
4. В течение трех месяцев внутриутробного развития длина спинного мозга равна длине позвоночного канала. В дальнейшем рост позвоночного столба происходит более интенсивно, и это продолжается до полного созревания скелета, поэтому корешки спинного мозга из-за опережающего роста костного позвоночного столба удлиняются и изменяют свое направление с горизонтального на косое и даже вертикальное по отношению к спинному мозгу. На протяжении всего периода роста человека патологических последствий от несоответствия длины спинного мозга длине позвоночного канала в норме не наблюдается, и их обоюдный рост происходит синхронно, что, в свою очередь, позволяет спинному мозгу удобно устроиться в физиологических изгибах полости позвоночного столба. Вот почему плоская спина у вашего ребенка и отсутствие физиологических изгибов является показателем возможного искривления позвоночника в период бурного роста.
5. Причиной сколиоза является нарушение синхронности (сопряженности) роста спинного мозга и позвоночного столба. В этом случае наступает авральная ситуация: растянутый спинной мозг не успевает за быстрым ростом костного позвоночного столба и как бы сигнализирует об этом головному мозгу, после чего в работу включаются сложные комбинированные компенсаторные механизмы, приводящие в самом начале патологического процесса к скручиванию позвоночного столба вокруг спинного мозга, а потом и к дугообразному боковому искривлению позвоночника, которое и называется сколиозом.
3.5.5. Почему детям с начальными признаками сколиоза нельзя загорать
Довольно распространенным заблуждением родителей, бабушек и дедушек является стремление к тому, чтобы ребенок с начальными формами сколиоза как можно дольше находился на солнце с целью (как они считают) укрепления позвоночника и исправления осанки. На самом деле все с точностью до наоборот: загорание на открытом солнце будет увеличивать сколиотическую деформацию позвоночника, что подтверждается многочисленными примерами. Приведу в качестве иллюстрации самую распространенную ситуацию.
При профилактическом осмотре ортопеда перед летними каникулами у ребенка 10–12 лет выявляются начальные признаки сколиоза. Ему назначается комплексное обследование и контрольная явка к специалистам для составления плана лечения. Родители решают перенести обследование на осень и отправляют ребенка на все лето к бабушке на солнце и свежий воздух. За лето ребенок вырастает на 10 см, параллельно с этим у него резко увеличивается и деформация позвоночника, что служит поводом для повторной консультации ортопеда.
Почему длительное нахождение на солнце привело к увеличению сколиотической деформации? Как было сказано ранее, сколиоз развивается в период активного роста ребенка (в 10–14 лет). Для роста костей необходим витамин D3 – холекальциферол, который в 95 % образуется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей, а 5 % поступает в организм человека с пищей. Витамин D нужен для усвоения кальция в кишечнике и дальнейшего поступления его в кровь, а кальций, как известно, – это основа костей. Прямой солнечный свет стимулирует выработку витамина D3 и активизирует эндогенный витамин D3 (тот, который уже находится в организме), в ответ на это увеличивается и рост ребенка, и сколиотическая деформация позвоночника. Именно поэтому ребенку, у которого выявлены начальные признаки сколиоза, противопоказано нахождение на открытом солнце в течение 2–3 лет. Мы рекомендуем таким детям надевать майки. Когда данная рекомендация стала находить понимание у родителей и детей, мы наблюдали прекращение увеличения деформации позвоночника.
3.5.6. Какие обследования необходимы для полноценной диагностики сколиоза
Для предупреждения развития сколиоза у детей и своевременного лечения этого заболевания нужна правильная диагностика. Для полноценной диагностики ребенку необходимо провести следующие обследования:
1. Рентгенография позвоночника стоя в передне-задней проекции, боковой проекции и лежа – в боковой проекции.
2. Оптическая компьютерная топография. Это очень информативный, абсолютно безвредный, не имеющий лучевой нагрузки метод диагностики нарушения осанки, перекоса таза, разворота позвонков и сколиоза с возможностью неоднократного проведения обследования. Этот метод можно применять детям с пятилетнего возраста. Его суть заключается в следующем: на спину ребенка направляется световое изображение в виде решетки, которое деформируется в соответствии с рельефом поверхности тела, полученное изображение вводится в компьютер, и по нему создается трехмерная модель туловища. Метод очень хорошо позволяет контролировать эффективность проводимого лечения сколиоза.
3. Электромиография – исследование биоэлектрической активности глубоких и поверхностных мышц правой и левой сторон спины для определения ее асимметрии при сколиозе.
4. Гормональное исследование. Определение уровня гормонов, отвечающих за рост костей (остеотропных гормонов): соматотропина (гормона роста), кортизола, кальцитонина, паратирина.
3.5.7. Рекомендации по питанию ребенка с нарушением осанки и признаками сколиоза
Необходимо уделять особое внимание питанию ребенка с нарушениями осанки и признаками сколиоза. Рацион детей с такими патологиями должен отвечать следующим правилам:
• Питание детей должно быть максимально разнообразным, с богатым содержанием необходимых питательных веществ, к которым относятся белки, жиры, углеводы и микроэлементы. Вегетарианство, которое любят многие взрослые, для детей с признаками сколиоза и другими формами дисплазии соединительной ткани недопустимо.
• Абсолютно исключены диеты с ограничением каких-либо из перечисленных выше компонентов (исключением из этого правила являются эндокринологические заболевания, когда необходимо соблюдение определенной диеты).
• Пища должна быть легко усвояемой и экологически чистой.
• Назначение витаминных препаратов должно зависеть от времени года, возраста ребенка, региона его проживания, наличия сопутствующих заболеваний и аллергии.
• Дополнительное введение в рацион микроэлементов должно быть под контролем врача, а в некоторых случаях необходимо проводить лабораторный мониторинг.
• Прием лекарственных средств должен происходить только по назначению лечащего врача и под его контролем.
Несоблюдение этих простых правил питания, самостоятельное решение о приеме пищевых добавок и прохождении медицинских процедур усугубляют течение сколиоза, о чем свидетельствуют два наблюдения из моей практики.
Пример 1. Девушка 14 лет обратилась с жалобами на боли в грудопоясничном отделе позвоночника, увеличение грудного кифоза. Она считала себя больной в течение года. Жалобы появились после того, как девочка стала ограничивать, а затем и полностью исключила из своего рациона животную пищу. После того, как она на протяжении двух-трех месяцев соблюдала строгую вегетарианскую диету, родители заметили появление у нее патологического кифоза, девочка регулярно жаловалась на боли в позвоночнике после незначительной физической нагрузки. МРТ-обследование выявило распространенный остеохондроз с дистрофическими изменениями в телах грудных позвонков. Следует отметить, что этой пациентке два года назад проводилось МРТ-обследование по поводу ушиба спины и тогда никаких патологических изменений выявлено не было. В данном случае исключение из рациона мяса и мясопродуктов вызвало в организме дефицит белковых компонентов и некоторых микроэлементов, а на фоне интенсивного роста это способствовало возникновению и развитию дегенеративно-дистрофических изменений со стороны позвоночного столба.
Пример 2. Девушка 16 лет обратилась с жалобами на грубую сколиотическую деформацию IV степени. Из анамнеза известно, что нарушение осанки было замечено у нее в возрасте 5–6 лет и она лечились у мануального терапевта. В возрасте 9 лет на профосмотре в школе девочке был поставлен диагноз «сколиоз I степени». Родители пациентки отказались от лечения, рекомендованного детским ортопедом поликлиники, отдав предпочтение нетрадиционному лечению и приему лошадиных доз препаратов кальция и многочисленных БАДов, рекомендованных целителем. В конечном итоге деформация продолжала интенсивно прогрессировать, а разочарование родителей в выбранной тактике лечения и возвращение к традиционной медицине произошло слишком поздно. При обращении к ортопеду на спондилограммах у пациентки основная сколиотическая дуга достигала 75 градусов, отмечались вторичные дистрофические изменения со стороны тел позвонков. Помимо этого, была выявлена сопутствующая патология – мочекаменная болезнь. Нет сомнения в том, что развитие и прогрессирование сколиоза вызвали не БАДы, а слепая вера родителей в их чудодейственные свойства при полном игнорировании традиционной медицины.