Под ошибками вследствие недостатка опыта подразумевается не только работа начинающих врачей. Эта проблема как раз легко контролируется, если в отделении есть хотя бы один опытный хирург. А представить себе активно функционирующее кардиохирургическое отделение без опытного специалиста сейчас просто невозможно. Но есть еще и дефицит коллективного опыта, когда не отработаны те или иные приемы и методики. В первую очередь это относится ко всем новаторским операциям.
Здесь есть смысл коснуться понятия стандартов и нестандартных ситуаций. В своем развитии человек движется поступательно вверх, периодически выходя на так называемые «плато». Какое-то время, хорошо освоив ту или иную методику или выпуск того или иного продукта, он находится на этом плато. Вот тут стандарты играют позитивную роль. Важно идти, не форсируя события без надобности. Но, отработав определенные навыки, хирург чувствует, что может нечто большее, и снова начинает двигаться вверх, осваивая другие технологии, выходящие за рамки стандартов. Приобретенные и доведенные до определенного высокого уровня, навыки и умения позволяют человеку идти дальше. Если его ограничить «стандартами», то прогресса не будет. Умные руководители это понимают. Но по жизни руководителей больше «стандартных».
Сейчас везде вводят стандарты. Хорошо это или плохо? Однозначно не скажешь. С одной стороны, продукт не должен быть ниже определенного качественного уровня. Но с другой стороны, он, по той же идее, не должен превышать и верхний уровень. В кардиохирургии тоже расписаны многие стандарты. И в некоторых центрах отступление от них карается строго. Например, несколько лет назад к нам приезжал руководитель одного из таких центров в Германии. На утренней конференции по итогам работы за неделю я показал видео, заснятое на операции, где была выполнена довольно сложная реконструкция митрального клапана с хорошим функциональным результатом.
Потом в частном разговоре этот немецкий руководитель центра сказал, что он тоже, возможно, будет оперировать таким образом, но вообще-то в его центре пластические операции запрещены, потому что нестандартны, а центр учебный. При митральном пороке всем выполняется протезирование клапана. Вот тебе и парадокс. Хороший центр, выполняющий несколько тысяч операций на сердце в год, а шаг вправо, шаг влево – расстрел. Хотя сохранение собственного клапана уже всеми признано приоритетным. А здесь даже попытка сохранения запрещена изначально. И откуда возьмется прогресс? Ведь любая новая технология – это отступление от стандартов.
Чем отличается мастер от обычного хорошего работника? Умением найти правильное решение в нестандартной ситуации. Когда-то я изучал этот аспект в кардиохирургии. К нестандартным можно отнести не более 10 % операций. И то с натяжкой. А к казуистически редким – вообще единицы. Мне тогда пришла в голову мысль – сделать книгу по казуистике в кардиохирургии. Такие издания можно делать по любым специальностям. Главная идея в том, что казуистических ситуаций не может быть много ни у одного хирурга, что называется, по определению. Поэтому здесь нужен коллективный опыт. Кто-то должен стать «центром конденсации», связаться с большим числом своих коллег, собрать интересные и редкие наблюдения, как-то их систематизировать, объединить общей идеей и издать, например, в виде книги. Руки пока до этого не доходят, но, может быть, кому-то деятельному и энергичному эта идея придется по душе. Буду рад поучаствовать.
Излишняя самоуверенность и игнорирование собственных ошибок
Опыт – дело наживное. К большинству с годами он приходит сам естественным путем. Отсутствие опыта еще не есть ошибка. Другое дело, когда человек на ошибках не учится, а продолжает их игнорировать. Есть ошибки, характерные для хирургов. Они во многом принадлежат к области психологии. Если ты уже сделал пациенту операцию и, на твой взгляд, она выполнена хорошо, переубедить оперировавшего хирурга в необходимости повторного вмешательства очень трудно. В этом есть свой резон. Именно он видел все воочию, щупал руками и доводил все до ума. Но с другой стороны, именно собственная причастность к операции накладывает сильный отпечаток субъективности в дальнейшем. Если при этом идет речь о повторном вмешательстве, ранее не планировавшемся, то это как бы косвенно свидетельствует о некачественно или с какими-то недочетами сделанной первой операции, что трудно принять. Даже если речь идет о послеоперационном кровотечении, что встречается нередко.
Избыточное поступление крови по дренажам, установленным в зоне операции, всегда создает напряженность – то ли брать пациента на реторакотомию, то ли продолжать лечить консервативно, так как в первые часы поступление всегда более интенсивное, а затем темп кровопотери обычно снижается. Учитывая, что в кардиохирургии рутинно используется во время операции введение гепарина, который в конце вмешательства нейтрализуется протамина сульфатом, то возможен так называемый «гепариновый отскок», когда через 2–3 часа после перевода в отделение реанимации увеличивается поступление геморрагического отделяемого по дренажам и при этом в крови увеличивается содержание свободного гепарина. Это не самая частая и далеко не единственная причина повышенной кровоточивости, но сама проблема всегда создает некую напряженность – хирурги до последнего тянут с повторной операцией, а реаниматологи всячески стараются их к этому склонить. В ряде крупных центров даже принято, что решение о проведении реторакотомии по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде должен принимать дежурный, а не оперировавший хирург.
В коронарной хирургии есть другая специфическая проблема. Связана она с функционированием или, наоборот, с нефункционированием наложенных хирургом шунтов, то есть обходных путей для запитывания кровью участков миокарда, до этого плохо кровоснабжавшихся из-за наличия атеросклеротических бляшек. Такие шунты могут быть аутоартериальными (с использованием собственных артерий пациента – внутренней грудной, лучевой, реже желудочно-сальниковой) или аутовенозными – с использованием поверхностных вен нижних конечностей.
Надо сказать, что все шунты не вечны, как не вечен сам человек. Тем более что хирурги, устраняя нарушения регионарного кровообращения, не избавляют пациента от причины заболевания, то есть от атеросклероза. Поэтому сами шунты в дальнейшем тоже подвергаются риску образования в них бляшек. Аутоартериальные шунты более устойчивы и функционируют значительно дольше, а аутовенозные «встают» значительно раньше. Это не означает неминуемого инфаркта и гибели пациента, потому что если прекратился ток крови по шунту, то в большинстве своем сохраняется тот кровоток, который был до операции. И хотя он недостаточен для выполнения нагрузок и т. п., но поддержание жизни он, как правило, обеспечивает.
Для того чтобы шунт функционировал хорошо, по нему должна течь кровь с определенной объемной скоростью. А если шунт технически вшит хорошо (то есть правильно и безукоризненно наложены анастомозы), но нет периферического русла, способного воспринимать такое количество крови, то этот шунт обязательно «встанет». Более того, если воспринимающее русло хорошее, но операция выполнена не по показаниям (то есть сужение сосуда было незначимым), то за счет конкурентного кровотока по основному просвету шунтируемой артерии шунт, скорее всего, также перестанет функционировать. Вот почему не следует шунтировать слишком мелкие артерии (менее 1,5 мм в диаметре) и незначительно суженные (менее 70 %). Но это понятно сейчас, и то не всем. Приходят молодые, активные хирурги, которым надо показывать свое хирургическое мастерство, вот и расширяются показания для шунтирования.
На заре развития коронарной хирургии казалось, что чем больше зашунтировано артерий, тем класснее хирург и тем лучше для пациента. Потом пришло понимание адекватности шунтирования.
Приведу пример. В нашей клинике появился молодой энергичный эндоваскулярный хирург А. Г. Виллер. В это время коронарная хирургия была на подъеме, но проблем с пациентами было достаточно. Особенно важными были вопросы оценки эффективности проведенной реваскуляризации миокарда. И вот А. Г. Виллеру было поручено провести исследование, в котором надо было выполнить перед выпиской повторную коронаро-шунтографию всем больным, подвергшимся операции АКШ. Такие вещи не практикуются рутинно, потому что сама процедура не является простой и абсолютно безопасной манипуляцией. Но, видимо, ситуация назрела, и А. Г. Виллер получил соответствующее задание.
Он его блестяще выполнил. Большинству оперированных пациентов он сделал это исследование до перевода на амбулаторное лечение, потому что «затащить» их в клинику спустя какое-то время после выписки практически невозможно. И при первой же возможности выполнял шунтографию в течение первого года после операции. Таким образом он собрал значительное количество наблюдений, результаты которых шокировали наших коронарных хирургов, вызвав их гнев и конфронтацию с Виллером. Оказалось, что через год не функционирует до 44 % аутовенозных шунтов! Другими словами, в половине случаев операция АКШ оказалась не вполне оправданной. Практически каждый второй шунт не функционировал. Это заставило пересмотреть многие позиции. Хотя выступать с такой информацией крайне неудобно и неприятно для хирургов. Как потом оказалось, это не частная особенность одной клиники. Впоследствии аналогичные данные публиковались неоднократно.
Есть патология, на первый взгляд кажущаяся простой. Вернее, даже не патология, а некоторые операции, особенно когда видишь их в хорошем исполнении. Это примерно как когда смотришь на игру в футбол таких виртуозов, как Месси, Зидан или Роналдиньо, – кажется, что все, что они вытворяют с мячом, можно повторить. Так у них все легко получается. Но на самом деле, чтобы хотя бы чуть-чуть приблизиться к их уровню, надо, даже имея талант, много и много пахать, повторяя многократно один и тот же элемент. И именно только тогда, и именно этот элемент можно будет в какой-то степени схожести воспроизвести. Так же и в хирургии.