Да, при эхокардиографии визуализируются вегетации на аортальном клапане, но степень разрушения клапана не катастрофическая. Сердечная недостаточность есть, но тоже не до отека легких, умеренная. Что с человеком произошло и что происходит сейчас, не вполне понятно. Каким-то образом разыскали родную сестру пациента. Она приехала в Петербург спустя еще три дня. С ее слов, брат никогда не был замечен в употреблении наркотиков, работал водителем и попал под артобстрел. Дальше – полный туман. Но человек продолжает «дурковать». А ведь с момента ранения прошло уже дней десять.
Сестру узнал, но вразумительно ничего сказать не может. Брать на операцию при полном отсутствии мозгов не имеет смысла. Перспективы неясны. Но после разговора с сестрой все же рискнули сделать это. Убрали частично разрушенный аортальный клапан, отмыли и санировали корень аорты, вшили механический протез. Мужчина пришел в сознание. Оказался адекватным человеком, довольно быстро восстановился и был выписан. Что это было за «затмение мозгов», осталось до конца непонятным. Скорее всего, интоксикация в сочетании с сердечной недостаточностью. Но чтобы до такой степени, я видел впервые. Ошибка (не катастрофичная) в том, что из-за объективных трудностей диагностики пациента долго не брали на операцию и тем самым чуть не погубили.
Неумение правильно оценить наличие резервов организма и определить «точку невозврата», недоучет временного фактора
Важно помнить, что резервы включаются постепенно. Остро возникшая ситуация переживается значительно хуже, чем развивавшаяся в течение длительного времени, именно потому, что во втором случае организм успевает подготовиться и включить резервы. И еще один непреложный факт, подтверждающий, что живой организм – это не механическое устройство. Когда-то на занятиях по военно-полевой хирургии нам хорошо объяснили, что даже при острой кровопотере можно восполнить дефицит с помощью переливания крови и спасти пациента. Но после определенного предела достижение положительного результата практически невозможно.
Резервы у человеческого организма огромны, но не бесконечны. Как правило, они позволяют десятикратно усиливать функцию или поддерживать жизнеспособность организма на минимальном уровне при десятикратном снижении функции органа или системы. Так в покое функционирует не более 10 % капилляров в кожно-мышечном секторе. Сохранение 10 % ткани печени позволяет человеку выживать, хотя и не обеспечивает хорошего качества жизни. Коэффициент резерва для легких также 1:10.
Приведу наглядный при-мер. В организме взрослого здорового человека примерно пять литров крови. Потеря двух из них переносима, особенно при своевременном восполнении. Но утрата четырех литров крови несовместима с жизнью, даже если врачи вольют пациенту, потерявшему такое количество крови, не четыре, а десять литров донорской крови и кровезамещающих препаратов. Просто при продолжающемся кровотечении наступает спазм сосудов и емкость сосудистого русла резко снижается, для того чтобы эта емкость находилась в количественном соответствии с циркулирующей в ней кровью. Но после утраты определенного количества (тех же четырех литров) наступает разрегулирование системы. Тонус сосудов падает, емкость сосудистого русла резко возрастает, и обеспечить подачу крови органам и системам с нужным давлением невозможно. Поэтому вливание даже 10 литров растворов не позволит обеспечить поддержание жизни. И такие точки невозврата есть всегда, для всех органов и систем. Поэтому главная задача врачей, в первую очередь реаниматологов, не допустить перехода за критический уровень, чтобы не получить необратимые изменения.
То же – с головным мозгом. Недавно произошел случай (он подробно будет описан ниже, в главе об организационных ошибках), когда при перекладывании пациента, пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии, с носилок на койку в отделении реанимации возникла остановка сердца. Тут же были начаты реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца и перевод на ИВЛ. Со слов реаниматологов, они продолжались не более 5 минут, но кто может оценить точное время в такой стрессовой ситуации. Спустя сутки все органы восстановили свою функцию, но головной мозг погиб. В итоге 23-летний парень умер через месяц после этого эпизода.
Можно привести и другой случай. Совсем недавно я оперировал женщину 57 лет, у которой был сочетанный митрально-аортальный порок с резким преобладанием аортального стеноза. Аортальное отверстие было настолько малым, что с трудом пропустило бы карандаш. Я обещал сделать ей операцию косметично из доступа под правой грудью. Но уже на вводном наркозе возникла фибрилляция желудочков. Электрическими разрядами ее снять не удавалось. Начались реанимационные мероприятия, но сердце не запускалось. К счастью, пациентка находилась на операционном столе, рядом стоял готовый к работе аппарат искусственного кровообращения (АИК). Была выполнена экстренная срединная стернотомия (один из хирургов при этом проводил закрытый массаж сердца) и начат открытый массаж сердца. Но и это при наличии критического аортального стеноза не позволяло рассчитывать на достаточно эффективное обеспечение кровью головного мозга. На экстренное подключение АИКа ушло от 15 до 20 минут от возникновения фибрилляции желудочков. После начала искусственного кровообращения ситуация успокоилась. Пациентке было выполнено протезирование аортального и митрального клапанов. В какой-то момент меня посетили опасения, что мы ее потеряли из-за гипоксии головного мозга. Однако на следующий день пациентка пришла в сознание, а еще через сутки даже была экстубирована. Мозг пострадал, но не фатально – все ограничилось преходящей энцефалопатией. Главное, что сохранилась способность продуктивного общения. Потом возникло много проблем из-за развившейся тяжелой почечной недостаточности, но функция почек за три недели тоже восстановилась, и через полтора месяца пациентка была выписана домой.
Видимо, долгий срок жизни в условиях хронического дефицита мозгового кровотока подготовил ЦНС этой женщины к такой ситуации и помог ее пережить. У молодого же человека мозг оказался крайне чувствительным к гипоксии и погиб в считаные минуты. В одном случае точка невозврата не была пройдена, а в другом достигнута очень быстро.
Особенно важно понимание существования «точек невозврата» у пожилых людей. Представим, что человеческий организм – это лодка, плывущая по волнам бурного моря. И в молодом возрасте ее борта располагаются высоко над водой, что спасает лодку от крушения даже в шторм – не страшно зачерпнуть немного воды, ведь ее можно слить за борт и плыть дальше. В старости же организм – это лодка, перегруженная балластом, и попадание воды за борт очень опасно, потому что ее набирается слишком много, а вычерпать море невозможно.
Именно поэтому при работе с пациентами пожилого возраста важна крайняя осторожность. Ни в коем случае нельзя допускать критических уровней функционирования ни одной из систем. Иначе запускается эффект домино в виде развития полиорганной недостаточности, которая может привести к трагическому исходу.
Фактор времени очень важен. К сожалению, одна из самых распространенных ошибок – затягивание с принятием решения.
В клинику поступила женщина 75 лет с митральной недостаточностью дегенеративно-дистрофического генеза вследствие обрыва хорд задней створки митрального клапана. Раньше в таких случаях просто протезировали клапан, а сейчас хорошо отработаны реконструктивные варианты, когда участок задней створки с оборванными хордами резецируют, целостность створки восстанавливают сшиванием ее краев и дополнительно для надежности подшивают опорное кольцо. Таким образом сохраняется свой родной клапан. Все эти манипуляции были успешно выполнены.
В реанимации пациентку задержали дольше обычного из-за некоторой неадекватности поведения (заговаривалась, неразумно оценивала свое состояние и тому подобное). Кроме того, отмечались нарушения сердечного ритма в виде пароксизмов фибрилляции предсердий, когда предсердия сокращаются в своем, значительно учащенном, ритме, а желудочки в своем, нормальном по частоте. Но все это не выходило за рамки обычных послеоперационных расстройств. Через три дня ее перевели в отделение интенсивной терапии, где еще через сутки вновь возникла фибрилляция предсердий. Начали насыщать ее амиодароном. Но такая мера не помогла, и было решено провести электрическую дефибрилляцию.
По каким-то причинам начальник отделения интенсивной терапии решил перенести эту процедуру на сутки, мотивируя тем, что пациентка будет лучше подготовлена за счет проводимой консервативной терапии, в частности тем же амиодароном. К тому же она только что пообедала, и необходимо выждать несколько часов, так как процедура электрической дефибрилляции проводится под наркозом. Я принципиально не возражал. Но на следующее утро состояние больной катастрофически ухудшилось. Она впала в кому, увеличилась печень, перестала поступать моча. Резко взлетели до непомерно высоких цифр ферменты крови (трансаминазы), поднялся уровень билирубина. Стала нарастать сердечная и дыхательная недостаточность. Пришлось перевести ее на искусственную вентиляцию легких и поставить в аорту баллон для контрпульсации.
Учитывая запредельные уровни печеночных ферментов, была высказана мысль о токсическом гепатите, возможно, лекарственного генеза. Но все проведенные мероприятия оказались неэффективны, и через сутки пациентка умерла. Вскрытие не добавило информации к пониманию ситуации. Но по прошествии времени представляется, что мы имели дело с одним из вариантов реализации патологического проявления фибрилляции предсердий.
Как ни странно, такое понимание пришло во время очередной операции. После выполнения основного этапа и снятия зажима с аорты сердечная деятельность у пациента восстановилась через фибрилляцию предсердий. Я видел подобную картину сотни раз. Но почему-то именно в тот момент меня поразило собственное ощущение, что перераздувшееся сердце вот-вот лопнет, как шарик. После однократного разряда электрического дефибриллятора синусовый ритм восстановился, и сердце опало на глазах. Возникло ощущение, что я наблюдаю столь поразительную картину впервые. Хотелось бы всем терапевтам, и особенно кардиологам, дать важный совет – пронаблюдать что-то подобное воочию. И при малейшей возможности хотя бы несколько раз поприсутствовать на кардиохирургических операциях. Это позволит во многом по-другому оценивать пациентов кардиологического профиля и лучше понимать эту патологию.