Тогда мне сразу пришла мысль о нашей умершей пациентке. Наверно, потому что неудачи и не вполне понятные ситуации долгое время не дают покоя и подвергаются переосмыслению. Вероятнее всего, возникшие у больной нарушения ритма были примерно такого рода, как я увидел в описанной выше ситуации, и затягивание с проведением электроимпульсной терапии оказалось фатальным. Развившееся у нее нарушение оттока крови из печени привело к остро возникшему цитолизу гепатоцитов и, соответственно, к острой печеночной и полиорганной недостаточности. Таким образом, негативно сработал фактор времени. Надо было не тянуть с электрической дефибрилляцией, а проводить ее немедленно.
Я многократно убеждался, что принятие своевременного и верного решения – залог успеха. Выполнить ту или иную манипуляцию или даже операцию в спокойной обстановке смогут многие, но в тех случаях (а их большинство), когда надо делать выбор незамедлительно, не все оказываются на высоте.
Чаще всего негативные последствия связаны с нежеланием врача брать на себя ответственность за принятие решения. Многие люди избегают этого, даже если эта ответственность ничем реально человеку не угрожает. Во врачебной среде чаще всего хирургам приходится принимать решения. Просто по самой сути хирургии как активного действа.
Значение фактора времени в кардиохирургии пока еще недооценено. Он имеет разную направленность. С одной стороны, пациента может спасти быстрота принятия решения. Но это же обстоятельство может его и погубить или осложнить жизнь в дальнейшем. Два небольших примера.
Много лет назад мне довелось оперировать молодого пациента, которому в клинике Военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова ушили ножевую рану сердца. Однако в связи с появившимся у него грубым систолическим шумом потребовалась консультация кардиохирурга. Ситуация в диагностическом отношении трудности не представляла. У парня после ножевого ранения возник дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части. Показания к хирургическому лечению были налицо, и молодого человека перевели к нам, в клинику им. П. А. Куприянова. Гемодинамически он был достаточно стабилен, и я взял его на операцию. К тому времени прошло 5–6 дней от момента ранения и ушивания раны сердца. После подключения аппарата ИК была выполнена экономная правая вентрикулотомия над зоной систолического дрожания и выявлен линейный дефект в мышечной части межжелудочковой перегородки с отечными краями длиной чуть более одного сантиметра. Я ушил его двумя П-швами на тефлоновых прокладках. Сомнений в герметичности швов не было. Однако на вторые сутки появился систолический шум и оказалось, что дефект реканализовался. Крайне неприятная ситуация как для пациента, так и для хирурга. Но гемодинамической катастрофы не было. Происходило все это в конце июня – начале июля, перед закрытием клиники на летний период, и мы решили отпустить пациента домой с рекомендацией наблюдаться у врача по месту жительства. В сентябре он был вновь госпитализирован и повторно оперирован. Все аналогично первой операции. Подключение АИКа, экономная правая вентрикулотомия по старому рубцу. Но в зоне первоначального ушивания межжелудочковой перегородки уже не отечные, а омозолелые от струи крови белесоватые плотные ткани, обеспечивавшие надежную опору для швов. Реканализованный небольшой линейный дефект около 5 мм был ушит одним П-швом на тефлоновых прокладках. В дальнейшем все протекало гладко, и пациент был выписан в обычные сроки. Вывод простой – неправильный выбор времени первого вмешательства. Состояние гемодинамики пациента позволяло отсрочить вмешательство хотя бы на пару недель. А я взял его на операцию в самое неоптимальное время с точки зрения течения раневых процессов и законов биологии. Можно, конечно, обсуждать и технические погрешности (стоило ли подальше отступить от краев дефекта или использовать прокладки из аутоперикарда и прочее), но даже внешний вид краев дефекта в июне и в сентябре был настолько различен, что именно это бросилось в глаза.
Второй пример из серии влияния фактора времени более свежий. Перед самым Новым годом, а точнее 29 декабря, мне позвонил молодой хирург из одной из больниц Санкт-Петербурга. К ним поступил 37-летний мужчина с острым инфекционным эндокардитом митрального клапана. Пациент до этого безуспешно лечился в терапевтическом отделении, но лихорадка сохранялась более трех недель, и вот, перед самым Новым годом, терапевты передали его кардиохирургам. Заведующий кардиохирургическим отделением сам был недавно оперирован, курирующий отделение профессор уехал в отпуск, и вся ответственность легла на уже самостоятельно работающего, но молодого звонившего мне хирурга. Он собирался оперировать пациента на следующий день, то есть 30 декабря. В телефонном разговоре прозвучало, что на эхокардиографии визуализируется что-то непонятное, напоминающее то ли тромб, то ли опухоль. Я тоже официально был в отпуске, но пребывал в городе и, естественно, решил посмотреть пациента. При ультразвуковом исследовании оказалось, что на клапане имеются свежие вегетации, но сами створки еще достаточно сохранены. Митральная регургитация примерно 2-й степени, но в подклапанном пространстве действительно что-то необычное – какой-то конгломерат. Впереди праздники, а показания к срочной операции были налицо, поэтому пациента взяли в операционную на следующий день.
Из правосторонней торакотомии подключили АИК. Оказалось, что в основном разрушен сегмент Р1 задней створки у самой комиссуры, а в подклапанном пространстве между головками папиллярных мышц абсцесс с воспалительным инфильтратом. С большими техническими трудностями я удалил оттуда все инфицированные ткани с тромботическими массами, резецировал часть задней створки и сшил ее края. Обработал все йодом и спиртом, а опорное кольцо имплантировать не стал. И по объективным, и по субъективным причинам. Визуализация была не самой лучшей, бригада в хирургическом отношении практически не знакомая и малоопытная, обширное распространение абсцесса и отечность тканей в этой зоне могли обусловить прорезывание швов, а наличие инородного тела (опорного кольца) в таком случае сыграло бы роль поддерживающего инфекционный процесс фактора. При контрольной чреспищеводной эхокардиографии на митральном клапане имелся минимальный обратный ток, и я был вполне удовлетворен. В итоге пациент через три недели был выписан на амбулаторное лечение. При этом инфекционный процесс полностью купирован, но резидуальная митральная регургитация 1–2-й степени имелась.
Через три месяца после операции признаков рецидива инфекции не было, пациент чувствовал себя отлично. С его слов, он спокойно без одышки поднимается на четвертый этаж. Но при УЗИ-контроле обнаружена митральная регургитация до 2-й степени, о чем его сразу проинформировали. Позже этот пациент побывал на осмотре у одного из кардиохирургов, который потом при встрече не преминул язвительно заметить: дескать, «видел я твою пластику, надо было шить кольцо». Я и сам считаю, что в большинстве случаев нужно подшивать кольцо. Но в данной ситуации мне пришлось сделать нелегкий выбор, в правильности которого нисколько не сомневаюсь.
Эта история имела продолжение. Прошло полтора года после той операции. Однажды получил от почти забытого пациента сообщение. Писал, что чувствует себя хорошо, регулярно занимается спортом. Однако в последнее время вновь поднимается температура. Вопрос – не стоит ли ему увеличить нагрузки в спортзале? Отвечаю – ни в коем случае и даю соответствующие рекомендации. Пригласил на прием. У пациента рецидив инфекционного эндокардита. Через месяц взял его на повторную операцию и выполнил протезирование клапана, так как сохранить свой уже не представлялось возможным. До сих пор получаю от него благодарственные сообщения за спасение жизни.
Подобную непростую ситуацию с опорным кольцом мне уже довелось наблюдать. В клинике мы только начали увлеченно внедрять реконструктивные вмешательства на митральном клапане, как к нам поступил пациент 64 лет с митральной недостаточностью неясного генеза. На операции оказалось, что у него частично разрушен сегмент Р1 задней створки. Признаков активного инфекционного процесса не замечено. Визуализация отличная, команда понимала друг друга с полуслова. Я на тот момент только накапливал опыт, и мне показалось, что все получилось отлично и вшивать опорное кольцо не нужно. А буквально через неделю все развалилось, и возник рецидив митральной недостаточности. Пациент оказался на операционном столе повторно, и от греха подальше я протезировал митральный клапан. Сейчас, возможно, повторно сделал бы пластику с использованием опорного кольца, а тогда не рискнул. Тем более что и парамедицинские особенности имелись. Родной брат пациента был в прошлом известным футболистом, игравшим в сборной СССР, а к тому времени стал не менее известным тренером.
Ошибки психологического характера
Одна из тяжелых и трагически закончившихся ошибок была допущена мной уже в зрелые годы. Как часто бывает на Кавказе, ко мне без предупреждения и заранее обговоренных сроков приехала супруга моего товарища с вентральной грыжей и патологическим ожирением. Она очень хотела избавиться от грыжи и огромной жировой складки на передней брюшной стенке. Кроме того, у нее была еще и гинекологическая патология, требующая хирургической коррекции.
Я уже не занимался общехирургической практикой, но привлек людей, которым доверяю. Женщина сорока с небольшим лет всю жизнь была материально обеспеченной домохозяйкой. В силу характера она была убеждена, что если тебе что-то запрещают, то можно либо уговорить человека сделать по-твоему, либо прибегнуть к убеждению в форме денежного поощрения. Есть такой анекдот. Сидят за одним столиком в ресторане два человека. Один заказал множество разных блюд, а другой манную кашу. На вопрос первого, почему только кашу, второй отвечает: «У меня язва желудка, и мне доктор запретил есть острое, жирное и жареное». На это первый говорит: «У меня тоже язва, но я дал доктору денег, и он разрешил».