В данном случае речь шла не о деньгах, а об уговорах. Так вот, эта пациентка не хотела утруждать себя ограничениями в еде, но жировая складка сильно мешала физически. Она и рассудила, что все равно грыжу надо оперировать, пусть заодно и лишний жир уберут. В принципе все резонно. Но в любой хирургии есть свои нюансы. Я в молодости десять лет работал в многопрофильной хирургической клинике, которой руководил профессор М. И. Лыткин. И он неоднократно говорил, что, прежде чем оперировать большую вентральную грыжу, больного надо тренировать несколько недель, стягивая бандажом живот, потому что после устранения грыжи объем брюшной полости уменьшится, диафрагма будет поджата, и это может привести к возникновению проблем с дыханием вплоть до развития дыхательной недостаточности.
Обо всем этом рассказал пациентке и порекомендовал ей носить бандаж. Она пренебрегла моими рекомендациями, надевая его только чтобы успокоить меня и сделать вид, что все идет по плану. Дышать с бандажом ей было тяжело, и при первой же возможности она его снимала. Но откладывать операцию на месяц ей очень не хотелось. И я поддался на уговоры, хотя один из наших общих хирургов тоже предупредил меня о возможных проблемах с дыханием.
В итоге я пригласил на операцию специалиста по пластической хирургии, который после устранения грыжи выполнил еще и абдоменопластику, удалив жировую складку. После пробуждения от наркоза пациентка поняла, что дышать ей очень нелегко. Она согласилась на надевание бандажа, но с ним было еще хуже. На следующий день дышать ей стало совсем тяжело, даже без бандажа. Пришлось перевести ее в реанимацию. Мной овладело беспокойство, но реанимация у нас достаточно сильная, и я надеялся, что ситуацию мы выправим. Более того, я почти не сомневался, что все разрешится за несколько дней. Но я не предполагал другого. Одна проблема порождает другую, вторая – третью и так далее. На следующий день у пациентки произошел инсульт, а еще через пару дней она скончалась. Не буду описывать психологический шок у ее родственников, соседей и наших общих знакомых. Все недоумевали, как могла такая молодая, красивая и здоровая (!) женщина так внезапно умереть.
А теперь об ошибке. Теоретически я все знал и мог и должен был предвидеть. Но в реальности мне не доводилось сталкиваться с такой ситуацией, потому что мудрость и опыт Михаила Ивановича Лыткина исключали возникновение подобного. А я поддался уговорам больной, не настоял на необходимости тренировки дыхания, не заставил ее походить с жестко затянутым бандажом, не снимая его ни на минуту, хотя бы 2–3 дня и не проконтролировал этот процесс. Я думаю, что пациентка сама бы поняла, насколько тяжело ей будет после операции, а возможности снять ненавистный бандаж уже не будет. В общем, ошибка налицо. И пусть она реализовалась через нарушение мозгового кровообращения, которое, в принципе, может развиться у любого человека и без операции, но пусковой механизм был в ошибочном решении о проведении операции без должной тренировки пациентки.
Истерия как причина врачебных ошибок
Об этой проблеме в литературе, посвященной хирургии, пишут мало, но истерия как патология тоже может быть причиной диагностических ошибок, и достаточно серьезных. Мне кажется, что далеко не все врачи правильно понимают суть истерии. Как писал некогда академик Б. Е. Вотчал в «Очерках по клинической фармакологии»: правильному использованию кордиамина мешает его название (так как это вовсе не сердечный препарат, а дыхательный и сосудистый аналептик). Так и в отношении истерии правильному пониманию сути этой патологии мешает ее название.
Само слово «истерия» произошло от «hysterus» («матка») и, по мнению древних врачей, означало «блуждающую матку», так как эта патология встречалась почти исключительно у женщин. Классическим форматом ее проявления считался истерический припадок, имитирующий припадок, свойственный «падучей болезни». Но он, как небо от земли, отличается от припадка эпилептического. Последний всегда протекает по одному и тому же сценарию и состоит из четырех этапов – ауры (предвестника), тонических судорог (при этом тело изгибается в страшном судорожном напряжении, оно сведено как бы одним судорожным усилием), переходящих потом в клонические (когда человек реально бьется в припадке с появлением пены изо рта, прикусыванием языка и прочее). Весь припадок длится 2–3 минуты и заканчивается сном с возможным непроизвольным мочеиспусканием. Эпилептический припадок может случиться в любое время, в любом месте, независимо от того, есть ли рядом люди или пациент совершенно один.
В быту чаще всего истеричками называют женщин, склонных устраивать шумные сцены со слезами, громкими причитаниями, закатыванием глаз и прочее. В реальности же истерия – это нечто другое, гораздо более сложное и имеющее множество самых разных проявлений состояние.
Истерический припадок совершенно другой. Для него просто обязательна аудитория, пусть даже в лице единственного человека. Старые мудрые врачи говорили: «Если вас вызвали к пациенту по случаю припадка, можно не торопиться: если это припадок эпилептический, вы все равно не успеете, так как он длится не более 2–3 минут, а если истерический – то вы никогда не опоздаете, ведь он будет длиться до прихода врача». В истерическом припадке нет никаких закономерностей возникновения судорог. Они, как правило, и не тонические, и не клонические, а просто вычурные. При этом пациент(ка) никогда не прикусит язык, как бы непроизвольно подберет место падения, чтобы не сильно повредиться, и так далее.
Опишу одно личное наблюдение. В начале 1980-х годов я, будучи молодым военным врачом в звании капитана медицинской службы, как-то после работы вышел из клиники и сел в трамвай, идущий в сторону моего дома. Вагон был практически пуст, а на передней площадке рядом с кабинкой водителя бился в судорогах мужчина средних лет, прилично одетый. Меня сразу насторожила некоторая неестественность его «судорог». Дверь закрылась, и мы поехали, а я сел на ближайшее сиденье и стал наблюдать, чтобы он себе что-нибудь не повредил, так как опасности для жизни человека мне не виделось. На следующей остановке женщина-водитель выскочила из вагона и побежала к диспетчерской будке, которая стояла как раз на этом перекрестке. Ее не было несколько минут. С ее слов, они вместе с диспетчером безуспешно пытались дозвониться до скорой помощи. Мобильных телефонов тогда еще не было и в помине. Я спокойным голосом предложил ей ехать дальше, а на вопрос, не умрет ли этот человек по дороге, дал гарантию, что ничего плохого не произойдет, а я буду сидеть рядом.
Моя военная форма с медицинскими эмблемами и спокойный уверенный вид сделали свое дело. Мы тронулись и поехали дальше. А человек все это время продолжал биться в припадке. На следующей остановке в вагон вошли несколько курсантов Военно-медицинской академии в морской форме и сразу же двинулись к бьющемуся на передней площадке мужчине. Я их остановил, сказав, что никаких проблем нет и им лучше пройти в конец вагона, что они и сделали. Еще раз сработали военная форма и офицерское звание. Трамвай снова тронулся с места и буквально через полминуты мужчина затих, потом осмотрелся, молча протянул мне руку, чтобы подняться. Я ему помог, он отряхнулся и на следующей остановке вышел на радость вагоновожатой, которая после перенесенного шока не могла найти слов благодарности.
Этот случай просто подтвердил то, что я теоретически знал из курсов неврологии и психиатрии. Но в реальной жизни истерия может проявляться в совершенно иных формах и послужить причиной серьезных врачебных ошибок, как правило, не из-за истерических припадков, а в связи с совершенно другими клиническими проявлениями. Истерики способны на, казалось бы, невозможные вещи, лишь бы была аудитория. Одна из таких пациенток могла вызвать кровотечение из неповрежденного пальца. Нередко они могут имитировать defans muscularis – локальное ограниченное напряжение передней брюшной стенки, сопровождающее развитие перитонита. Обычный человек может поддерживать напряжение передней брюшной стенки либо целиком, либо какой-то ее половины, но практически невозможно обеспечить локальное напряжение с перитонеальными знаками изолированно, например в правой подвздошной области или в правом подреберье. А для истериков это не проблема. Приведу пример врачебной ошибки, связанной с ситуацией именно такого рода.
В многопрофильную клинику госпитальной хирургии ВМедА, где я тогда работал, поступила пациентка 30 лет. Не хочу вдаваться в терминологическую дискуссию о понятии «острый живот», но у нее была классическая картина именно этой патологии: резкие боли в животе, болезненность и локальное мышечное напряжение в правом подреберье, отчетливые симптомы раздражения брюшины.
Пациентку звали Светланой. С ее слов, в прошлом она была стюардессой, но попала в авиакатастрофу, выжив после которой, в дальнейшем утратила здоровье, необходимое для прохождения врачебно-летной экспертизы и допуска к полетам. Теперь же никто не может понять, что с ней происходит, и вылечить. Даже оперировали несколько раз. Это и настораживало. Девушка была худенькая, живот пальпировался легко, но на передней брюшной стенке было уже несколько послеоперационных рубцов. С ее же слов, оперировали ее уже 7 раз в разных учреждениях. Это беспокоило и ответственного дежурного хирурга. А в тот день таковым был Михаил Васильевич Гринев, доктор медицинских наук, прекрасно и быстро оперирующий, с великолепными мануальными навыками. Я уже говорил, что через несколько лет после этого он возглавил Институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе, которым руководил довольно длительное время. Михаил Васильевич долго сомневался, брать ли пациентку на стол, но в конце концов со словами: «Я не могу игнорировать явную клиническую картину перитонита!» – решился на меньшее, с его точки зрения, зло – взял ее на лапаротомию.
Эндовидеохирургии тогда практически не было, да и семь предыдущих операций не обещали хороших возможностей для полноценной лапароскопической ревизии брюшной полости. В общем, операция все же состоялась, но не выявила никакого перитонита и вообще никакой соматической патологии. Плевался по этому поводу Михаил Васильевич долго. Впоследствии он выяснил, что эту Светлану знают почти все хирурги города, работающие в системе скорой помощи. Даже к нам ее еще раз привозили спустя несколько лет. Но теперь ее знали уже и здесь.