Самое главное, надо иметь в виду, что истерики – это не симулянты. Они абсолютно убеждены в наличии своей болезни. Их даже можно успешно лечить, но лишь с помощью специальных приемов и психотерапии.
Истерия как патология очень полиморфна. Нередко она проявляется в виде истерических припадков. Вероятно, это обусловлено тем, что эти пациенты чаще всего изначально обращаются к неврологам, а уже в неврологических стационарах набираются собственного опыта. Учитывая, что пациенты с эпилептическими припадками наиболее соответствуют целям привлечения внимания, сочувствия и прочего, то чаще всего именно этой категории больных постоянно непроизвольно пытаются подражать истерики.
Как я уже говорил, для истерических припадков характерны не следующие в определенном порядке тонические, а затем клонические судороги, а вычурные подергивания тела, рук, ног, в общем-то, ничего общего с настоящими судорогами не имеющие. Такая же вычурность характерна для истериков и во всем другом. Пример.
Попросили проконсультировать молодую женщину, которую в течение нескольких месяцев лечат от «эндокардита сердца». Приезжает молодая женщина 29 лет с 8-летним сыном. Первое, что бросается в глаза, – макияж. На него ушло не менее 2–3 часов. Удивленная сдержанно-восхищенная реакция присутствовавших женщин при ее появлении вызвала у пациентки столь же сдержанную ответную удовлетворенную реакцию. Садимся, беседуем. Человека, больного инфекционным эндокардитом, после почти сорокалетнего опыта профессионального общения я могу сразу распознать в абсолютном большинстве случаев. Здесь же ни о какой сердечной инфекции речи не идет.
Выясняется, что 8 лет назад ей поставили диагноз «опухоль головного мозга» и настояли на проведении химиотерапии. Это стало тяжелой психической травмой и сопровождалось ухудшением самочувствия, общего состояния, тотальным облысением и тяжелой депрессией. После повторных консультаций диагноз опухоли мозга был снят. То есть налицо врачебная ошибка, обусловленная глубокой верой некоторых специалистов в непогрешимость таких методов, как компьютерная томография и тому подобное. О том, что это, скорее всего, была именно врачебная ошибка, свидетельствует тот факт, что в результате долгих судебных разбирательств врача отстранили от работы, а пациентке была выплачена компенсация. Но, со слов больной, здоровье ее было подорвано, и теперь она все время вынуждена лечиться. При этом за лечение платит большие деньги, но «никто не может поставить диагноз». Основной жалобой являются непредсказуемые подъемы температуры тела до 39–40, спонтанно нерегулярно возникающие без видимой причины и столь же быстро исчезающие, так что врачам не всегда ее удается даже зарегистрировать. Где-то в Ханты-Мансийске после непредвзятого обследования, проведенного через живущих там родственников, ей поставили диагноз – термоневроз.
При физикальном исследовании и по данным УЗИ придраться к состоянию сердечно-сосудистой системы невозможно. Но кто-то ей сказал, что у нее «эндокардит сердца» и что-то там нехорошее с «четвертым клапаном». Она уже прошла три курса довольно дорогостоящего лечения, но без эффекта. Что за лечение – не знает. Местные врачи ей говорят, что они вводят какие-то препараты прямо в «четвертый клапан сердца». Никаких справок или какой-нибудь другой документации нет (врачи отказываются предоставлять). На фото типа «селфи» – из-под рубашки на груди видна какая-то система, напоминающая капельницу для внутривенных инфузий. В общем, похоже на чистое шарлатанство с целью избавления пациентки не от болезни, а от денег.
Во всей этой истории я хочу подчеркнуть несколько типичных для истерии моментов. Первое – указание на какое-то перенесенное заболевание, травму или психологический стресс. Второе – подчеркнутая манерность, выражающаяся в чрезмерном макияже, постоянном акцентировании своих страданий и так далее. Третье – вычурность жалоб. В данном случае на гиперпиретическую лихорадку, но трудно уловимую, исчезающую и возникающую буквально в течение 5 минут. Четвертое – обязательное указание в анамнезе на атипичность своего заболевания, в связи с чем никто не может поставить правильный диагноз и, соответственно, назначить нужное лечение.
Возможно, знание этих моментов поможет кому-то избежать диагностических ошибок. К счастью, мой авторитет, длительная разъяснительная беседа с женщиной и готовность в любой момент подключиться к лечению сработали. Спустя несколько лет неоднократно встречал ее в городе. Она повторно вышла замуж, родила второго ребенка. Никаких проблем с эндокардитом «четвертого клапана» и вообще со здоровьем больше не было.
Наконец, самый свежий пример из собственной практики. Однажды ко мне приехали родственники из Дагестана. По предварительной информации у женщины 44 лет была патология щитовидной железы. Ее беспокоили одышка и периодически возникающие приступы удушья. Кто-то из знакомых предположил, что ее «душит» увеличенная щитовидная железа, а местные врачи сказали, что это весьма вероятно. Надо обследоваться «за пределами Дагестана». Женщина приехала к дочери в Петербург именно с этой целью. Однако при первом же личном контакте оказалось все намного сложнее. Тяжелых соматических нарушений не обнаружилось. Щитовидная железа тревог не вызывала ни по размерам, ни по функции. Одышка была психогенной. Но объяснить это малограмотной сельской женщине сорока с небольшим лет с истероидными особенностями личности очень сложно.
В пользу такого предположения свидетельствовал и рассказ зятя. Накануне при подъеме на один лестничный пролет к лифту «она стала так сильно задыхаться, что чуть не умерла», хотя за день до этого спокойно поднималась на десятый этаж пешком по рекомендации врача для того, чтобы проверить реакцию на нагрузку во время суточного холтеровского мониторирования.
Мы встретились с ней и ее мужем, также принадлежащим к числу исчезающего класса крестьян, и я объяснил все примерно следующим образом. Представьте, что в вашем селе существует агрофирма (в советское время это называлось колхозом). В ней есть полевые работники, есть трактористы и водители автомашин, есть агрономы, скотники и так далее. Существует также свой автотракторный парк, здания ферм и хранилищ. Естественно, есть и руководство во главе с директором. По непонятным причинам агрофирма убыточна, и работающие в ней люди живут материально плохо. Все это отражается и на всех остальных сторонах сельской жизни.
Чтобы выяснить, почему так происходит, надо провести проверку всех сфер деятельности. Оказывается, что полеводы работают, не покладая рук. Хранилища, автотракторный парк в порядке, все машины на ходу, запчастей хватает, водители приходят на работу вовремя и трезвыми. Животноводы также трудятся изо всех сил. В таком случае плохие результаты труда можно отнести на счет управления агрофирмой. Другими словами, плохо работает директор – либо неправильно расходует ресурсы, либо неверно планирует основные направления деятельности, либо просто нерационально организует работу своих тружеников и координирует функционирование всех звеньев в целом.
То же самое происходит и в организме человека – если сама по себе печень здорова, сердце работает нормально, щитовидная железа не увеличена и вырабатывает достаточное количество гормонов, кишечник исправно переваривает пищу, то, скорее всего, дело в регуляции и координации всех процессов, которые зависят от головного мозга. Поэтому сначала надо убедиться, что все органы готовы работать и работают прилично, а тогда уже принимать меры к воздействию на директорат.
Не знаю, как до пациентки, но до мужа точно дошло. В итоге мы так и сделали – посвятили несколько дней всестороннему обследованию, а потом обратились к психотерапевтам.
К сожалению, в жизни не все бывает так просто.
Психологическое состояние врача, страх
Когда врач здоров, в хорошем расположении духа, настроен на позитив, то у него и складывается все так, как надо. Если же собственное самочувствие плохое, тяжелые домашние проблемы давят на врача, то и вероятность ошибки резко возрастает.
В 1997 году я уколол палец во время операции у пациента с гепатитом В и сам заболел. Перенес две волны заболевания в тяжелой форме, но, по счастью, полностью выздоровел, не став даже носителем «австралийского антигена». После выписки из госпиталя, где провалялся около двух месяцев, я отказался в силу своей неразумности от санаторного лечения и вышел на работу. При этом я продолжал испытывать сильную слабость и быструю утомляемость. Но мне очень хотелось побыстрее встать в строй.
И вот однажды я зашел в отделение реанимации, где прямо на реанимационной койке была экстренно повторно вскрыта грудная клетка и наши молодые хирурги пытались остановить кровотечение из правого предсердия. У них никак не получалось его ушить. Я быстро надел стерильный халат и перчатки и попросил дать мне иглодержатель. Казалось, что уж я-то сделаю это мигом. Но не тут-то было: из-за сильнейшего тремора я не мог даже попытаться произвести вкол и выкол в сердце. Руки не просто дрожали, они тряслись, как у паркинсоника. Я извинился и отошел в сторону. И только спустя месяц смог постепенно вернуться к хирургической деятельности, начав с ассистенций. Так я на себе прочувствовал, что такое астенизация.
С некоторых довольно давних времен я не занимаюсь никакими дачными работами, связанными с копанием в земле, работой с топором, молотком и т. д. Хирургу ни к чему ссадины и грязь на руках. Но понимание ошибочности занятий строительными и «колхозными» делами пришло после одного случая. У меня на дачном участке в свое время лежали довольно толстые стволы поваленных здесь же елей, распиленные на фрагменты по 6 метров. Надо было эти бревна перетащить и сложить в одном месте, что мы в воскресенье вечером вдвоем с одним из моих родственников и сделали. Но он был штангистом, а я нет. Перетаскивание тяжелых бревен в большом количестве привело к тому, что с непривычки на следующий день у меня болели все мышцы, а руки были просто деревянные.