Как назло, в понедельник была запланирована операция протезирования двух клапанов сердца, с которой я справился с большим трудом. Но по ходу операции возникла необходимость дополнительного шунтирования правой коронарной артерии. Ничего проблематичного в этом нет. Но все же техника наложения анастомозов на двух-, трехмиллиметровый сосуд несколько иная, чем при протезировании клапана. Я человек не гордый и четко понимаю, что интересы пациента всегда на первом месте. Пришлось позвать на подмогу коллег. Все закончилось благополучно, но на всю жизнь стало правилом не заниматься тяжелыми или травмоопасными бытовыми работами.
К близким людям у нас особое отношение, которое нередко мешает увидеть совершенно очевидные для постороннего взгляда факты. Да и принять решение о проведении каких-либо рискованных, но необходимых процедур, а тем более операции, весьма непросто. Супруга академика Ивана Степановича Колесникова умерла от туберкулеза легких, диагностированного незадолго до ее смерти, в то время как сам Иван Степанович за много лет до этого получил Ленинскую премию (тогда это была высшая научная награда в СССР) за разработку методов хирургического лечения именно туберкулеза легких.
В медицине есть неписаные правила. Одно из них – не лечи себя и своих родных. В таких случаях очень высока степень субъективного восприятия пациента.
Другой начальник кафедры настолько боялся осложнений при использовании центральных венозных катетеров, что не позволил ставить его своей супруге, заболевшей инфекционным эндокардитом, даже при необходимости многократного внутривенного введения препаратов в течение суток. Одноразовых флексюль тогда еще не было, и приходилось пунктировать вену по несколько раз в день. И его супруга, кстати, тоже умерла в клинике без операции. Тогда еще кардиохирургия находилась в ранней стадии своего развития. Аппарат искусственного кровообращения каждый раз собирался и разбирался для перестерилизации. Мембранных оксигенаторов еще не было, а существовали только пузырьковые, но операции по поводу инфекционного эндокардита уже проводились, причем в той же Военно-медицинской академии. Но психология есть психология – субъективное отношение не позволило этому профессору принять, возможно, наиболее правильное решение.
Один из вариантов влияния психологического состояния хирурга на результат – тяжесть груза ответственности. Яркий пример такого рода произошел с одним из известных кардиохирургов. У его близкого друга, тоже врача, был приобретенный порок сердца в виде резкого аортального стеноза. С таким пороком люди живут долго, потому что он формируется постепенно на протяжении многих лет. Суть его в том, что за счет склеротических изменений створок клапанное отверстие сужается, и появляется градиент давления между левым желудочком и аортой. В норме никакого градиента нет, а тут он появляется и постепенно нарастает. Но, как уже говорилось, процесс этот небыстрый. Поэтому успевают включиться компенсаторные механизмы. К тому же нагрузка в этом случае падает на левый желудочек, являющийся самым мощным отделом сердца. Все это позволяет пациентам длительное время чувствовать себя достаточно хорошо, пока не появляются симптомы болезни (головокружения и обмороки, боли в сердце, а на поздних стадиях и одышка).
Ситуация была неординарная как с психологической точки зрения, так и с чисто клинической. У пациента, имевшего к тому же большую массу тела, развился отек легких, потребовавший перевода его на искусственную вентиляцию легких и экстренного проведения операции на сердце. Было выполнено протезирование аортального клапана, но никто не обратил внимания, что операционная сестра подала протез в перевернутом положении, то есть открывался он только в обратном кровотоку направлении. Пришлось его перешивать заново. А это лишнее время пережатия аорты, когда миокард не кровоснабжается и жизнеспособность его поддерживается периодическим прокачиванием через коронарные сосуды холодового раствора с высоким содержанием калия, что не позволяет сердцу сокращаться и предохраняет сердечную мышцу от гибели.
При аортальном стенозе за много лет работы с перегрузкой сердечная мышца утолщается. При этом новые сосуды в нее не прорастают, а питание и обеспечение кислородом кардиомиоцитов происходит за счет диффузии. По законам же диффузии увеличение расстояния в 2 раза уменьшает диффузию в 8 раз. Другими словами, при выраженном аортальном стенозе из-за совершенно непомерной гипертрофии миокарда, когда толщина стенки левого желудочка увеличивается в 2–3 раза, питание ее ухудшается, соответственно, в 8 и более раз. И точно так же во столько же раз снижается эффективность защиты миокарда во время операции при прокачивании холодового раствора. В итоге из-за невнимательности хирургов и операционной сестры, вызванной стрессовой ситуацией, и без того инвалидный миокард находился в крайне невыгодном состоянии существенно дольше, чем обычно при такого рода вмешательствах.
Но на этом злоключения не закончились. Пациент был тучный, и при разведении краев грудины после ее распила в нескольких местах возникли переломы. Более того, в первые часы после операции отмечалось интенсивное поступление крови по дренажам, потребовавшее повторной операции для остановки кровотечения. Понятно, что снятие проволочных лигатур и повторное их наложение прочности грудине не добавило. А это дополнительный травмирующий фактор. В общем, итог печальный. Пациент прожил в реанимации около суток и скончался.
В данном случае хирург испытывал сильнейший стресс из-за груза ответственности за близкого человека, который передался и другим членам бригады. И с этим грузом ответственности справиться не удалось. Но была и доля вины самого пациента. Имея в руках все возможности в лице знакомого известного кардиохирурга, профессионально зная об особенностях своего заболевания, он тянул до последнего и тем самым в какой-то мере усугубил и без того стрессовую ситуацию.
Помимо стресса, возникновению ошибок способствует и страх. У нас в клинике был молодой человек, обучавшийся кардиохирургии в клинической ординатуре. Вроде бы толковый, исполнительный. Умел находить общий язык с пациентами. И вот на втором году обучения, когда отдельным ординаторам уже доверяют достаточно много, произошел такой случай. Меня срочно вызывают в палату к пациенту после перенесенного пять дней тому назад АКШ. Он уже отлежал свое в реанимации, потом в отделении интенсивной терапии, а со вчерашнего дня долечивался в обычной палате. Пациент самостоятельно себя обслуживал, ходил по отделению, и «вдруг» ему стало плохо: слабость, головокружение, пот, упало давление.
Начинаем разбираться, а пациенту становится хуже прямо на глазах. Быстро переводим его в реанимацию, подвозим аппарат УЗИ и видим тампонаду сердца. И только тогда лечащий врач сознался, что за полчаса до этого в перевязочной он удалил у пациента электроды для временной электрокардиостимуляции, подшиваемые в конце каждой операции к сердцу и выводимые наружу. Обычно они подшиваются так, что при подтягивании легко удаляются. Если же по каким-то причинам подтягиванию провода не поддаются, их отсекают у самой кожи и оставляют внутри.
Наш молчаливый ординатор утверждал, что все было как обычно и провода отошли легко. Но верить ему после того, как он молчал, пока мы не определились с диагнозом, уже нельзя. Ситуация становится предельно ясной. Пациента экстренно перевезли в операционную, находящуюся в соседнем помещении, и оперировали (удалены сдавливающие сердце свертки крови и ушита рана правого желудочка). В итоге с этим молодым человеком пришлось расстаться, несмотря на многие его положительные качества. Если ты собственный страх ставишь выше жизни пациента, тебе нечего делать в кардиохирургии. Во всяком случае, в нашей клинике.
Об аналогичном случае рассказал и И. И. Чернов из Астраханского кардиохирургического центра. Один из молодых ординаторов при удалении дренажной трубки оставил ее оторвавшийся фрагмент в средостении и не сообщил об этом, вероятно, боясь разноса и в расчете, что никто этого не заметит. Словно дети, которые нашалят и думают, что взрослые этого не видят. Но у пациента возникли проблемы с заживлением раны, и все вскрылось. Не знаю, были ли приняты какие-то организационные меры в этом случае, хотя разрешилось все благополучно, но оставлять без внимания такие действия, на мой взгляд, нельзя.
Когда я служил военным врачом в одной из летных частей Вооруженных сил, так случилось, что всего за полгода в нашем гарнизоне прошло три (!) выездных заседания военного трибунала. В абсолютном большинстве воинских частей подобные мероприятия не проводились никогда, а тут в одном гарнизоне – три! Такие заседания проводятся специально в воспитательных целях, чтобы молодые солдаты не повторяли чужих ошибок. Все три заседания связаны с автотранспортными происшествиями, в одном из которых погиб мой фельдшер, за неделю до этого прибывший к нам в часть для прохождения службы. На подсудимых солдат, виновных в этих происшествиях, жалко было смотреть. Они все поняли – и свою вину, и невозвратимость потерь для родных погибшего. Но это поняли только они! Потому что, как я уже сказал, ситуация повторялась трижды за каких-то 6 месяцев! И теперь уже новые солдаты сидели на скамье подсудимых и все понимали. А другие продолжали считать, что все это от них далеко, в другом мире.
У психологических ошибок есть одно свойство. Человеку всегда кажется, что с ним-то такое случиться не может. Ошибки, особенно катастрофические, возможны у кого угодно, но не у меня.
Беседа с пациентом и его родственниками – неотъемлемая и очень важная часть работы врача. Это просто необходимо как для одной стороны, так и для другой. Большинство проблем в жизни возникает от недоговоренностей и недопонимания. И в быту, и в семейной жизни, и на работе. Важно, чтобы стороны друг друга услышали. Но каждый ведь слышит в первую очередь только то, что ему хочется слышать. М. И. Лыткин любил повторять слова Мольтке: «Определяйте понятия четко. Если вы можете быть неправильно понятыми – вы обязательно будете понятыми неправильно».