Одно из лучших средств против ошибок в работе хирурга – беседы с родственниками не только перед операцией и не только после удачных операций, но в первую очередь при неудачах. Это самое тяжелое в нашей работе. И это очень сильно дисциплинирует.
У разных людей – разные представления об одних и тех же вещах. Мне на всю жизнь запомнился эпизод, когда я с группой курсантов проводил клинический разбор пациента с абсцессом легкого. Придерживаясь методики опроса, я спросил у него, как обстоят дела с приемом алкоголя. Ответ – «Как у всех». Меня что-то заставило переспросить: «А как у всех?» И тут пациент огорошил и насмешил: «Бутылка в день». И он ведь искренне считал, что бутылка спиртного в день – это норма.
У меня, кстати, был пациент, руководитель какого-то крупного предприятия, который ежедневно выпивал литр чистого спирта. Об этом меня честно предупредила его супруга. С ее слов, у него в кабинете стоял графин с разведенным спиртом (не водкой, виски или коньяком, а именно со спиртом; видимо, он считал, что «чистый» спирт наименее вреден для организма), из которого он постоянно на протяжении всего дня прихлебывал. И так на протяжении последних нескольких лет! Ему предстояла операция по поводу острого инфекционного эндокардита, и она боялась, что без алкоголя он просто не доживет до операции, а в клинике могут этого не понять.
Так и в отношении других сторон жизни – представления у всех разные. Иногда в беседе лучше усугубить тяжесть ситуации, но не настолько, чтобы запугать пациента и его родственников, – нельзя убивать надежду.
О психологии хирурга говорить можно много, но сами хирурги не являются профессиональными психологами, а у реальных психологов много других сфер приложения своих знаний и навыков. Страх – это не самая большая беда. Он ведь часто уберегает от ошибок. Но панический или постоянный страх – это беда. Я знал грамотных хирургов, которые боялись оперировать. Большинство из них оставили хирургию, или, по крайней мере, большую хирургию. Отличительной особенностью таких хирургов является то, что они оперируют очень медленно. Именно из-за страха что-нибудь повредить. Бывают, конечно, и просто флегматичные люди, делающие все не спеша просто в силу своего темперамента. Речь не о них. Речь о медленно оперирующих из-за неуверенности и страха. Это относится и к начинающим. Чтобы оперировать быстро и уверенно, преодолеть собственный страх есть три правила:
1) хорошо знать хирургическую анатомию хотя бы той области, где проводится вмешательство;
2) отрабатывать мануальные навыки, а значит, больше оперировать, работать в морге, постоянно тренироваться;
3) заранее быть готовым к самому худшему варианту развития событий и иметь четкий план действий при возникновении осложнений. Если ты готов к худшему, все мелкие неприятности не создадут атмосферы страха и паники.
И еще. Надо идти на операцию, не думая об осложнениях. Тогда все будет хорошо. Когда я только начинал самостоятельную деятельность, то нередко, например проводя кардиолиз (выделение сердца из сращений) при повторных операциях, ожидал, что вот-вот что-нибудь случится. В первую очередь кровотечение. И случалось. А потом как-то перестал об этом думать. Случится кровотечение – зашью. И все. Проблем стало существенно меньше, а я начал получать удовольствие от самого процесса оперирования.
Технические ошибки
Существуют ошибки, которые можно отнести к техническим. Все приборы имеют погрешность измерений. Возможны неправильная калибровка, влияние различных помех при работе прибора. Нельзя на 100 % верить ни одному прибору или исследованию. Вероятна и неправильная трактовка данных, особенно в лучевой (в том числе и ультразвуковой) диагностике, которую справедливо называют «наукой о тенях и полутенях».
Жуткую историю о последствиях диагностических ошибок вследствие переоценки инструментальных данных я услышал от профессора А. А. Курыгина на одной из утренних клинических конференций в Институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Это было еще в 80-е годы прошлого века, когда в Ленинграде только стали появляться ультразвуковые аппараты первого поколения. Разрешающая способность у них была невысокая, изображение – не всегда качественное, а трактовка данных нередко весьма вольная. Но по сравнению с другими инструментальными методами ультразвуковая диагностика давала неоспоримые преимущества. Так вот, Анатолий Алексеевич рассказал о пациентке, у которой долгое время не было детей. И наконец спустя много лет она забеременела. А в консультации после ультразвукового исследования ей сообщили, что ее будущий ребенок родится с отклонениями, и порекомендовали сделать аборт.
Женщина долго сопротивлялась, но врач после каждого УЗИ говорил об одном и том же, настаивая на прерывании беременности. И наконец уговорил. На шестом месяце ей сделали малое кесарево сечение и выкинули нормальную двойню. При этом кто-то из персонала сообщил об этом женщине, у которой развился острый психоз, в связи с чем она была переведена в психиатрическое отделение.
Дело здесь, естественно, не в психозе. Острые ситуации, как правило, разрешаются. Дело в том, что чрезмерная уверенность врача в непогрешимости метода привела к большой человеческой трагедии. И, к сожалению, именно лучевая диагностика при всей огромной ценности получаемой информации грешит переоценкой этой информации. А ведь на самом деле лучевая диагностика – это действительно «наука о тенях и полутенях». И когда один специалист видит одно, другой может распознать другое или не увидеть ничего.
Работающий в нашей клинике врач ультразвуковой диагностики Александр Владимирович Прокофьев, в свое время получивший в распоряжение первый в Ленинграде аппарат и осваивавший его по инструкциям, когда пациенты его спрашивают: «А какой у меня размер чего-либо?» – любит в шутку ответить: «А какой вам нужен?» И справедливо добавляет: «Поставил датчик в одной плоскости – будет один результат, поставил в другой – и результат окажется иным». Я тоже на лекциях студентам не устаю повторять, что стопроцентной веры в любые самые современные методы диагностики быть не должно. Все необходимо соотносить с клинической картиной и перепроверять. А ультразвуковую картинку тем более. Это как облака на небе. Кто-то, глядя на них, видит белых лошадок, кто-то Чебурашку, кто-то крокодила Гену, а кто-то ничего не видит, кроме неясной мути. Все зависит не только от качества и разрешающей способности аппаратуры, но и от интерпретации исследователя, а иногда даже от его настроения.
Но ошибки могут быть и другого рода. Так называемые «технические» в основном встречаются в хирургических специальностях. Их возникновению способствуют, например, такие факторы, как использование малознакомых новых материалов, технических устройств и оборудования.
Как правило, у каждого хирурга имеются свои приоритетные инструменты, шовный материал и всяческие вспомогательные устройства. Но привычки хирургов снабженцы не всегда учитывают при закупках медицинского имущества и расходного материала. Фирмы-изготовители также постоянно работают над созданием новых и новых устройств. Поэтому предлагаемый ими ассортимент тоже может меняться. На первых порах недостаток информации или небрежное отношение к предлагаемой информации могут приводить к неправильному применению новых устройств и материалов и создавать предпосылки для возникновения именно технических ошибок. В свое время мне запомнилась инструкция по использованию фиброгастроскопа фирмы Olympus. Ее название звучало примерно так: «17 советов, как быстрее привести в негодность фиброгастроскоп». И далее следовали 17 картинок, иногда с краткими пояснениями. Первая из них изображала человека, выбрасывающего в мусорную корзину эту самую инструкцию.
Появляющиеся в последнее время медицинские изделия, как правило, имеют свои «фишки» – мелкие детали, важные для правильного их использования. Пренебрежение информацией о таких нюансах может привести к врачебным ошибкам, а иногда и к трагедии.
В одной из больниц Санкт-Петербурга имел место подобный трагический случай. Достаточно опытный кардиохирург оперировал молодого парня 23 лет по поводу аневризмы восходящей аорты. Выполнялась операция Бенталла – Де Боно – протезирование восходящей аорты клапансодержащим кондуитом. Говоря простыми словами, удалялась вся аневризматически измененная расширенная часть восходящей аорты вместе с аортальным клапаном и заменялась синтетической тканой трубкой, в один конец которой уже вшит искусственный клапанный протез. Эта операция достаточно непростая, потому что сначала подшивается протез, фиксированный в трубке, затем необходимо еще дополнительно выкроить два устья коронарных артерий и вшить их в стенку этого сосудистого протеза. Только потом подшивается к дистальному концу аорты второй конец трубки, сердце запускается, отключается аппарат искусственного кровообращения и восстанавливается целостность грудной клетки.
Мне известно, что оперировавший хирург сделал не один десяток таких операций с хорошими результатами. Но обычно протез в трубке фиксируется нитями к специальному держателю на длинной ручке. При этом керамические створки клапанного протеза тоже оказываются фиксированными, то есть временно неподвижными. После имплантации протеза нити срезаются скальпелем сверху прямо через просвет этой трубки и автоматически удаляются вместе с ручкой-держателем. А в данном случае створки протеза были фиксированы специальной пластиковой заглушкой, располагающейся снизу от протеза. Хирург недоучел это обстоятельство и не удалил заглушку перед имплантацией.
Естественно, что после того, как протез был вшит, забытую заглушку, расположенную под клапанным протезом, увидеть невозможно. Обычно после имплантации протеза хирург производит оценку свободы движения его створок. Для этого существует даже специальная пластмассовая палочка, не оставляющая царапин при прикосновении к керамическим створкам. Если бы хирург это сделал, он бы увидел, что створки не открываются, и перешил бы протез. Это бы почти удвоило время пережатия аорты, но не привело бы к беде.