В этом же случае, когда после выполнения основного этапа операции был снят зажим с аорты и восстановлена сердечная деятельность, никак не удавалось отключить АИК. Пока аппарат, фактически заменяющий сердце как насос, работал, все вроде бы шло нормально, но как только производительность АИКа снижалась, гемодинамика у пациента «обрушивалась». Предположить наличие заглушки в протезе не пришло никому в голову. Интраоперационная чрезпищеводная эхокардиография в те времена еще не практиковалась. К сожалению, искусственное кровообращение само по себе небезразлично для организма, и крутить АИК бесконечно невозможно. В итоге через несколько часов была констатирована смерть на операционном столе, а на вскрытии обнаружили злосчастную заглушку.
Технические ошибки – не редкость, но чем опытнее врач, тем меньше у него должно быть подобного рода случаев. Это как подводные камни, об которые легко разбиться, но такие препятствия можно обходить, зная об их наличии и расположении. Большой личный опыт как раз и позволяет избегать подобных ситуаций, но не исключает их полностью. Приведу два небольших примера.
Когда в Якутске открывалось кардиохирургическое отделение, то, чтобы помочь местным хирургам в течение первого года их самостоятельной деятельности, мы, сотрудники клиники сердечно-сосудистой хирургии им. П. А. Куприянова Военно-медицинской академии, несколько раз туда выезжали. Интенсивно работали неделю, оперируя наиболее проблемных пациентов. Естественно, что в такие командировки отправляли только опытных врачей. И вот в одну из поездок у нас умерла пациентка в первые сутки после протезирования митрального клапана.
Операция прошла с технической точки зрения гладко и без особых проблем. Но, несмотря на небольшое время пережатия аорты и хорошую защиту миокарда, возникла довольно тяжелая сердечная недостаточность. АИК удалось отключить на больших дозах поддерживающих препаратов. Но все равно сердечная недостаточность прогрессировала, и к утру пациентка умерла. На вскрытии оказалось, что у нее огибающая ветвь левой коронарной артерии проходила очень близко к фиброзному кольцу митрального клапана. И опытнейший хирург, накладывая и завязывая швы для фиксации протеза, даже не прошил эту ветвь, а просто вызвал сильный ее перегиб, который и привел к ухудшению кровоснабжения миокарда, а в дальнейшем спровоцировал развитие острого инфаркта. Об опасности подобного осложнения говорится во всех анатомических описаниях сердца, хотя в моей жизни единственный раз пришлось столкнуться с ним в Якутии.
Но если с этим мало сталкивался я, это не значит, что кто-то другой не столкнется тоже. Один из моих коллег совсем недавно рассказал о нескольких случаях повреждения при протезировании аортального клапана огибающей ветви, аномально отходившей не от левой, а от правой коронарной артерии. Два из этих случаев произошли при его личном участии в операции, а другие он «откопал» в литературе. Его рассказ с иллюстрацией я привел ниже, в очерках, написанных моими коллегами-кардиохирургами.
Другой пример технической ошибки подобного рода связан с повреждением проводящих путей сердца у мужчины 47 лет после плановой операции по поводу аневризмы восходящей аорты, не предполагавшей никаких проблем ввиду хорошей визуализации органов средостения и анатомичности доступа. Я даже пошутил, что это учебный случай для осваивающих такие операции. Но вполне опытный хирург немного перестарался и при удалении измененной части аорты оставил крайне небольшой «бортик» в зоне, где близко лежит узел проводящих путей. Поэтому ему пришлось для надежности фиксации протеза накладывать швы несколько грубее обычного. Как итог – полная блокада, потребовавшая в течение нескольких дней временной электрокардиостимуляции, а затем и имплантации постоянного пейсмейкера.
К техническим хирургическим ошибкам можно отнести и неправильно выбранный доступ к оперируемому органу, и неправильно сделанный разрез, и неудачный выбор имплантируемого протеза, и многое другое.
Начну с самого простого, с разреза кожи. Я убедился, что большинство хирургов не знают элементарных правил разрезов кожи. Причина на удивление простая. Их этому не учат! Практически никто и нигде! Подразумевается, что как разрезать и зашить кожу – и так всем понятно. На самом же деле это хорошо известно только пластическим хирургам. Потому что они занимаются косметикой. А для хирургов всех прочих специализаций главным при выборе направления разреза кожи является не косметичность, а возможность выполнить необходимый объем вмешательства. Но если с этой точки зрения визуализация будет одинаковой при любом направлении разреза, то косметичность играет важную роль.
Например, требуется удалить небольшое мягкотканное образование на предплечье округлой формы диаметром 3–4 см. Как правильно сделать разрез? Я задавал такой конкретный вопрос многим хирургам, в том числе и с большим стажем работы. Как правило, ответ был неверный. Большинство говорили, что разрез должен быть продольным, в то время как согласно рекомендациям пластических хирургов, чем ближе направление разреза к линии, перпендикулярной длинной оси конечности, тем тоньше и незаметнее будет послеоперационный рубец.
То же самое, только в большей степени, относится и к разрезам на шее. Например, для наложения трахеостомы. До сих пор можно встретить хирургов, рассекающих кожу на шее продольно. Из года в год. Ничтоже сумняшеся. При этом видят, какие грубые остаются рубцы, и все равно продолжают делать именно так.
Я всем приходящим к нам молодым хирургам рекомендую найти и почитать книгу Яноша Золтана «Cicatrix optima» («Оптимальное заживление»), изданную на русском языке в Будапеште в 1977 году. Там все здорово написано и даже есть схемы, где расчерчены по контурам всего тела оптимальные с точки зрения косметики линии направлений разрезов.
Очень наглядный, хотя и «детский» пример подобной ситуации мне довелось наблюдать совсем недавно. По просьбе знакомых я отправил одного молодого курсанта на операцию по поводу варикоцеле в клинику урологии. Там всего-то требуется сделать разрез кожи длиной 2 см и перевязать варикозно расширенную вену. А потом, естественно, положить пару швов на кожу. И эту операцию доверили делать молодому ординатору. Ассистировал ему начальник отделения. Операция прошла успешно, пациент был выписан на службу, но через неделю после снятия швов оказалось, что края ранки разошлись. Это не трагедия. Швы мои ординаторы наложили заново, и все зажило. Дело в другом. У молодого парня швы на ране длиной 2 см через 7 дней могли разойтись только в одном случае – если были плохо сопоставлены ее края. Все. Никаких других причин. А это, извините, хирургический ляп, небрежность. Или отсутствие навыков, можно называть как угодно. Обучающимся ординаторам дают мало самостоятельности. Но если тебе доверили, а ты позволяешь себе такую небрежность, то следующего раза может не быть.
К техническим ошибкам в кардиохирургии можно отнести и неправильный выбор уровня разреза аорты при протезировании аортального клапана. Вскроешь слишком высоко – неудобно работать на клапане, как в колодце. Сделаешь разрез слишком низко – можно получить проблемы с устьем правой коронарной артерии. Мне дважды приходилось незапланированно шунтировать правую коронарную артерию у совсем молодых пациентов (20–22 лет). В одном случае из-за слишком низкого разреза, прошедшего прямо у устья правой коронарной артерии, которое располагалось необычно высоко, а во втором – из-за перекрытия этого устья оплеткой протеза при необычно низком отхождении артерии.
В последнем случае у парня 22 лет был врожденный аортальный стеноз, да еще и с узким фиброзным кольцом. Расширять корень аорты я не стал – показалось, что протез сядет и так. Он действительно сел, но несколько нестандартно и при этом, как я уже сказал, практически перекрыл устье правой коронарной артерии. Пришлось ее шунтировать фрагментом вены. Шунт получался очень коротким, потому что артерия выделялась для шунтирования высоко, недалеко от ее отхождения от корня аорты. В итоге парня выписали из клиники в обычные сроки. Но он был родом из Казахстана, и я уже не надеялся его увидеть вновь. Однако через семь лет он оказался проездом в Петербурге и зашел в клинику. За прошедшие годы успел окончить институт, обзавелся семьей. Чувствовал себя хорошо, но в последнее время сердце его начало беспокоить. Толком объяснить суть беспокойства он не мог, а от госпитализации для проведения обследования, в частности коронарографии, отказался.
Вспоминаю еще одну грубую чисто техническую ошибку, виденную мной. Во время двухэтапной операции по поводу аневризмы грудной аорты был сначала протезирован восходящий отдел (операция Бенталла – Де Боно), а затем вторым этапом вшит линейный сосудистый тканый протез в нисходящий отдел. После наложения обоих анастомозов линии швов проклеены биоклеем, чтобы их герметизировать. Но проклеивать надо на сухом протезе до снятия зажимов с аорты и запуска по нему кровотока. Так и было сделано. Клей затвердевает за 2–3 минуты. И когда, спустя это время, с аорты сняли зажимы, протез полностью не расправился. Он оказался деформированным, я бы сказал даже – каким-то искореженным из-за затвердевшего биоклея, попавшего на стенку тканого протеза. Как обычно, психологическое состояние хирурга к концу многочасовой операции не самое лучшее, он решил, что протез расправится позже. Однако позже протез тоже не расправился.
Компьютерная томография, выполненная на следующий день, показала настолько выраженную деформацию тканой трубки, что пришлось оперировать пациентку повторно, чтобы перешить протез. Две крайне тяжелые операции за два дня перенести очень сложно, и еще через сутки пациентка умерла. А ситуация, как я уже сказал, возникла из-за того, что клей был нанесен в изобилии и попал не только на линию анастомоза, но и на стенки еще не наполненного кровью протеза, в результате чего произошло их склеивание, приведшее к грубой деформации кондуита.
В кардиохирургии есть золотое правило – мелочей не бывает. Я всегда стараюсь довести это до сознания молодых хирургов.