Вообще-то понятие «технические ошибки» очень широкое. В него можно включить почти все. И причин их возникновения много. Это и неопытность врача, и, наоборот, его самоуверенность и пренебрежение к мелочам. Приведу одно стихотворение Виктора Полякова, самарского кардиохирурга, пережившего многие драматические ситуации лично и сумевшего это передать в стихах.
Я на вскрытие еле дошел,
Там боясь обнаружить свой грех.
И патолог руками развел:
Что, мол, скажешь, понятно для всех…
Как же горек был этот урок!
Лишь взглянул и вздохнул тяжело:
Развязался один узелок,
И пошло, и пошло, и пошло…
Третью ночь я гляжу в потолок…
В голове беспробудная муть.
И пытаюсь я тот узелок
Дотянуть, дотянуть, дотянуть…
В кардиохирургии многие операции выполняются в условиях искусственного кровообращения, когда сердце останавливается, вместо него работает насос, а насыщается кровь кислородом не в легких, а в специальном оксигенаторе. Таким образом можно свободно манипулировать на сердце с любой его стороны. Но недотянутый узелок где-нибудь на задней поверхности сердца, о котором пишет В. Н. Поляков, после заполнения сердца кровью и восстановления сердечной деятельности «дотянуть» или дошить будет уже невозможно. Технически. Наполненное кровью сердце ведь как мячик, помещенный в коробку, из которого выходит воздух через дырочку, расположенную с задней стороны, а вывернуть его чаще всего невозможно. Надо снова подключать аппарат, останавливать сердце и накладывать этот герметизирующий шов. Причем чаще всего изнутри. Тем более что иногда даже невозможно понять, из какого места кровит, потому что нет возможности просто осмотреть заднюю поверхность сердца.
Список таких «мелочей» огромен. Возможно, это одна из самых частых причин ошибок в хирургии.
Примеры? Пожалуйста.
К нам в клинику из другой петербургской больницы переводят женщину 62 лет с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Состояние тяжелое, выраженная одышка, нестабильная гемодинамика. По данным спиральной компьютерной томографии с контрастированием все подтверждено – тромб-«наездник» в легочном стволе с распространением на обе основные ветви и их субокклюзией. Срочная операция из срединной стернотомии. Подключили АИК, удалили тромбы, отключили. Все вроде бы удачно. Больная пришла в себя, через какое-то время была экстубирована, а еще через пару-тройку дней переведена в отделение интенсивной терапии. Но недоучли тот факт, что у пациентки очень большая грудь и развалившиеся на обе стороны половинки этой огромной груди тянут в разные стороны распиленную продольно грудину. В итоге – прорезывание проволочных лигатур и нестабильность грудины, потребовавшая ее репозиции через три недели после основной операции. Не учли размер груди и не надели вовремя специальный корсет или даже простой бюстгальтер. Мелочь? Мелочь, но повлекшая за собой тяжелые последствия.
Другая мелочь. Идет операция протезирования митрального клапана. Клапан кальцинирован – створки, которые должны быть тонкими и подвижными, превратились в каменистой плотности образования, которые при их удалении с помощью ножниц легко крошатся. В ситуации, когда кальциноз тяжелый и возникает множество крошек, хирурги обычно заводят в полость левого желудочка длинную марлевую полоску, чтобы крошки кальция туда не попали. Потом ее удаляют вместе с оставшимися на ней фрагментами кальцината и отмывают полости сердца от возможно оставшихся крошек.
Здесь вроде бы ситуация подконтрольна, кальцинаты локальные и были удалены без особого труда. В конце основного этапа по стандарту произведено отмывание полости левого желудочка физиологическим раствором. Все как обычно. Но в раннем послеоперационном периоде у пациентки случился тяжелый инфаркт миокарда, от которого она погибает в первые сутки после операции. На вскрытии – маленькая крошка кальцината попала в переднюю межжелудочковую артерию и привела к ее тромбозу и развитию инфаркта.
Надо сказать, что в человеческом организме все происходит не по законам механики или гидродинамики, а по своим, биологическим законам. Если в водопроводную трубу попадает камушек, перекрывающий ее просвет на 10 %, это не беда, так как поток протекаемой жидкости уменьшится тоже примерно на 10 %. Если же кальциевая крошка, по своим размерам составляющая те же 10 % от площади сечения сосуда, попадает в коронарную артерию, то она не просто незначительно уменьшает объемную скорость кровотока по артерии, а вызывает спазм сосуда, повреждение его интимы в этом месте и развитие тромбоза, а следовательно, и инфаркта. Что и произошло. Не ввели марлевую турунду в полость желудочка. Вроде бы даже не было особой необходимости. Могли подстраховаться, но не сделали этого. Мелочь? Мелочь, но погубившая больную.
Это, конечно, редкость. За многие годы работы я помню всего два подобных случая. Один из них был еще в начале 1980-х годов и возник при протезировании аортального клапана у 50-летнего мужчины. Тогда тоже все закончилось летальным исходом, на первый взгляд возникшим на ровном месте. И только на вскрытии выяснилась истинная причина смерти пациента. С тех пор при таких операциях я всегда прикрываю чем-либо устья коронарных артерий, которые хорошо видны. Но вот через 30 лет все равно получил такую же проблему, но с митральным клапаном (здесь устья прикрыть нельзя, но, как я говорил, можно было подстраховаться другим способом).
Еще одна «мелочь», хотя и не с такими тяжелыми последствиями. После самой обычной операции маммарокоронарного шунтирования – в первые часы кровотечение. Пациент взят в операционную повторно. При ревизии выявлен источник кровотечения – слетела клипса с одной из веточек внутренней грудной артерии. Неаккуратно наложенная клипса тоже мелочь, но потребовалось проведение второй операции, а могло закончиться и хуже.
Однажды мне пришлось повторно взять пациента на операцию только из-за того, что у него завязался узлом катетер Сван-Ганса, установленный в легочную артерию для инвазивного контроля гемодинамики. Реаниматологи не могли удалить катетер, проконтролировали его положение введением рентгенконтрастного вещества и выявили, что он завязался узлом. Пришлось пациенту повторно вскрывать грудную клетку. Другого пути не было.
И еще одна мелочь из недавних. Один из молодых, но уже самостоятельных кардиохирургов с хорошими руками оперировал пациента – выполнял аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. Наложил два шунта, для одного из которых по стандарту взял фрагмент вены с ноги. Все прошло спокойно и обычно. Пациента перевели в палату реанимации, где у него спустя четыре часа возник эпизод фибрилляции желудочков, фактически с остановкой кровообращения. Потребовалось 15 минут реанимации, после чего удалось восстановить сердечную деятельность.
Экстренно выполнена коронарошунтография, которая выявила тромбоз шунта в месте наложения анастомоза. Надо сказать, что если шунт просто тромбируется где-то на протяжении, то, как правило, катастрофы не происходит. По основному руслу артерии остается тот же уровень кровотока, с которым пациент жил до шунтирования. А вот когда тромбируется шунт в зоне анастомоза, то кровоток по артерии прекращается полностью и возникает острый инфаркт миокарда. Именно это с пациентом и произошло. К счастью, больного удалось спасти, сначала восстановив сердечную деятельность, а затем экстренно на повторной операции перешив шунт. У меня сложились доверительные отношения с молодыми хирургами, и автор первой операции сообщил, что у него были сомнения, так как на участке вены, который был подготовлен для наложения анастомоза, имелись остатки венозного клапана. Он счел это неважным, но оказалось, что в реальности такая мелочь обернулась послеоперационным инфарктом миокарда.
Еще В. Вересаев в «Записках врача» описывал случай, когда земский доктор позволил себе выпить на праздник, а в это время в соседней деревне кому-то потребовалась неотложная медицинская помощь, которую некому было оказать. В итоге доктора лишили служебного места. И Вересаев тогда еще поднял вопрос, почему всем можно выпить на праздник, а доктору нельзя?
Мне тоже пришлось столкнуться с вопросом о разном восприятии людьми степени ответственности за свою работу. Будучи военным врачом, я ехал в трамвае. Форма капитана медицинской службы выдавала род моей деятельности. Рядом стоял слегка подвыпивший мужчина средних лет. Увидев мои медицинские эмблемы в петлицах, он привязался ко мне с вопросом, почему у него после перелома так криво сросся палец на руке, ведь он же обращался с этим к врачам? Тогда я его спросил, кем он работает. Оказалось, слесарем. На вопрос, бывает ли у него на работе брак, он радостно сообщил, что, конечно же, бывает, и получил мой ответ: «Тогда считай, что это тоже врачебный брак». Реакция была бурная. Как можно допускать брак врачу? «Но ты же считаешь возможным для себя допускать брак? – переспросил я. – Тогда дай и другим такое же право». Однако врачам право на ошибку никто давать не хочет.
В повседневной жизни мелочей встречается очень много. Но боль-шинство остаются незамеченными. Прежде всего потому, что это действи-тельно мелочи и они в абсолютном большинстве случаев не приводят к тяжелым последствиям. Но меди-цинская деятельность имеет ту специфику, что требования, предъявляемые к врачам, всегда завышены, а в хирургии – особенно.
Вернусь к вариантам технических ошибок, с которыми приходилось сталкиваться по жизни. Однажды в Военно-медицинскую академию ответственному дежурному поступил звонок из небольшого военного госпиталя, располагавшегося на территории Ленинградского округа. Там во время операции по поводу варикозного расширения вен нижней конечности хирург вместо вены вскрыл общую бедренную артерию и пытался зондом ее удалить, но все же сообразил, что тут что-то не так, а поправить ситуацию не смог и просит экстренной помощи. Деталей переговоров не знаю, но к нам в клинику ближе к вечеру доставили пациента с повреждением бедренной артерии. К счастью, нога сохранила жизнеспособность. Ушить рану сосуда не представлялось возможным, и поврежденный участок артерии был протезирован аутовенозной вставкой.