На несчастного начальника отделения того госпиталя, оперировавшего этого солдата, было жалко смотреть – приехал, несмотря на зимнее время, в одном операционном белье. Когда все благополучно закончилось, пришлось отпаивать его чаем с коньяком по-капитански (чай наливается в стакан, и в него добавляется коньяк, а после каждого отхлебывания из чашки добавляется только коньяк). Объяснить, как он умудрился перепутать артерию с веной, хирург так и не смог. Вероятно, подвела самоуверенность, и вместо обязательной ревизии зоны операции хирург сразу же взялся за первый попавшийся ему на глаза сосуд, по внешним признакам приняв его за вену. Этот случай тоже не единичен. В нашей же академии в 80-х годах прошлого века один из хирургов таким же образом ввел зонд в артерию и удалил ее. В результате острая ишемия нижней конечности с инвалидизацией пациента. А хирург был услан из академии. Страна у нас большая, а во времена Советского Союза была еще больше.
Самая же необычная история, иллюстрирующая тезис о значимости «мелочей» в кардиохирургии, мне попалась на глаза в одном из американских медицинских журналов (Neri. E., е.а., 2000). Дело было в Сиене (Италия). Женщина 69 лет поступила в приемное отделение местного госпиталя с явлениями острой сердечной недостаточности. За два месяца до того ей были выполнены гастрэктомия и резекция левой доли печени по поводу онкологического заболевания желудка. Но за прошедшее с того момента время пациентка успела восстановиться и до последнего дня чувствовала себя хорошо. Ухудшение наступило внезапно и сопровождалось картиной шока. В связи с подозрением на расслаивающую аневризму аорты ей была экстренно выполнена мультиспиральная КТ грудной полости, на которой выявлена тампонада сердца, подтвержденная данными эхокардиографии.
Больную сразу же перевезли в операционную. Была произведена срединная продольная стернотомия и вскрыт перикард. В его полости оказалось 2,5 литра жидкой крови и свертков. После их удаления и стабилизации гемодинамики провели ревизию и выявили на диафрагмальной поверхности сердца кратерообразное углубление в стенке правого желудочка, из которого продолжалось поступление крови. Небольшое отверстие ушито одним П-образным проленовым швом на прокладках.
Учитывая, что оставалось не очень понятным, каким образом возник дефект стенки правого желудочка, после устранения источника кровотечения продолжена ревизия. Связались с оперировавшим пациентку по поводу опухоли желудка хирургом. Он сообщил, что первая операция прошла штатно. После наложения эзофагоеюноанастомоза он прификсировал последний к диафрагме одним швом из «монофиламентного» материала. Оказалось, что при этом хирург оставил очень длинные «усы», которые проникли через диафрагму в полость перикарда и за два месяца «протерли» дырку в миокарде правого желудочка. В результате женщина едва не погибла от кровотечения. Вот вам и «мелочь» – несоразмерная длина оставленных «усиков» от наложенного шва.
Прочитал эту статью и вспомнил давний случай из собственной практики, тоже связанный с длиной оставленных «усов». Мужчине 42 лет было выполнено протезирование аортального клапана механическим дисковым протезом. Все прошло вроде бы обычно, но в первые дни после операции выявлена регургитация на протезе, которая расценена как парапротезная и гемодинамически значимая. Дело было в начале июля, а с середины июля клиника обычно закрывалась на летний период для проведения косметического ремонта. Поэтому решили не оставлять пациента под наблюдением, а оперировать повторно.
Принимать такие решения всегда сложно. А объяснять пациенту, что через неделю после первой операции ему надо делать вторую, еще сложнее. Но его взяли повторно на восьмые сутки. Подключили аппарат искусственного кровообращения, остановили сердце, вскрыли восходящую аорту и обнаружили, что никакой парапротезной фистулы нет, а плотному прилеганию диска к оплетке протеза мешают длинные «усы», оставленные при срезании одного из стежков и вклинивающиеся между запирательным диском и кольцом. Через образовавшуюся щель идет обратный сброс крови. Дефект был устранен за одну минуту простым укорочением «усов», но для этого потребовалась повторная операция в условиях искусственного кровообращения. К счастью, на этом все проблемы закончились, и пациент был выписан домой практически в обычные сроки.
Такие вот истории с «усами».
Невнимательность, небрежность, халатность и безответственность
К сожалению, можно констатировать, что очень часто врачи общаются с пациентом второпях, на бегу. Редко встречается врач, который внимательно выслушает больного, а это очень важный момент. И если во время консультаций узких специалистов, у которых прием осуществляется по записи и время строго ограничено, это еще как-то может быть оправдано, то в общении лечащего врача с пациентом это недопустимо. Нередко спешка врача приводит к перепутыванию дат, результатов анализов, ошибочным записям и прочему.
Живой пример. Утром перед операцией АКШ просматриваем видеозапись коронароангиографии, чтобы окончательно решить вопрос о необходимости шунтирования в том числе и правой коронарной артерии. После коротких дебатов решаем, что шунтирования она сейчас не требует. Открываю историю болезни, читаю предоперационный эпикриз и не верю своим глазам. Там черным по белому написано: «90 %-ный устьевой стеноз правой коронарной артерии и субокклюзия в средней трети». Другими словами, шунтировать ее просто необходимо. Пересматриваем коронарку еще раз. И близко нет ничего подобного. Я отправляю лечащего врача к заведующему эндоваскулярным отделением, чтобы тот пересмотрел сам видео еще раз и переписал официальное заключение во избежание недоразумений в будущем. Через десять минут приходит доктор с поникшей головой – он работает в отделении первый год – и сообщает о своей ошибке. При составлении предоперационного эпикриза он использовал трафарет и по недосмотру не изменил в нем данные коронарографии. Хорошо, что у нас сработала система перестраховки. Но при большом потоке пациентов и загруженности кардиохирургов, особенно из числа руководителей, вполне возможны и такие ошибки. Оперирующий хирург (из числа руководителей) просматривает несколько коронарограмм накануне, обговариваются показания и детали операции, а дальше в задачу лечащего врача входит напомнить о данных коронарографии и о намеченном и обсужденном плане операции. А тут такой ляп! В итоге ошибки удалось избежать, но ординатор предупрежден, что при повторении подобного он будет вынужден искать другое место работы.
Я знаю случай, когда пациенту с раком легкого сделали торакотомию на противоположной стороне. По счастью, оперировал опытный академик И. С. Колесников, который пришел на основной этап операции и, не обнаружив опухоли, попросил показать рентгенограммы пациента. Оказалось, что рак легкого все же есть, но с другой стороны. Ассистенты были наказаны, а с больным пришлось объясняться отдельно. По счастью, в кардиохирургии такого не бывает из-за того, что сердце орган непарный.
Компьютерное копирование дневников, эпикризов, обходов, консилиумов и т. д. существенно облегчает труд врача. Но бездумное копирование может приводить к ошибкам. Поэтому я требую от ординаторов, чтобы они перечитывали все написанное перед распечаткой. Если же на словах молодой доктор соглашается, но изо дня в день приходит с однотипными ошибками, делаем серьезные организационные выводы вплоть до избавления от такого специалиста, потому что граница между небрежностью и халатностью очень тонкая.
Мне вспоминается еще один клинический случай, из категории произведших революционное воздействие на мое врачебное мышление. В конце 1980-х годов в начале января меня вызывает начальник кафедры торакальной (госпитальной) хирургии академии, где я был преподавателем, и направляет в клинику пропедевтики внутренних болезней, где лежит женщина с подозрением на опухоль средостения. А мне тогда в директивном порядке было предписано заниматься новообразованиями средостения с целью написания докторской диссертации.
Действительно, молодая женщина 29 лет, жена майора, обучающегося в одной из военных академий тогда еще Ленинграда. Двое детей. Одному 9 лет, а другому около года. Жалуется на сильную одышку и периодические подъемы температуры. Из анамнеза узнал, что незадолго до Нового года поднялась температура и появилась сильная общая слабость. По вызову пришел участковый врач, который диагностировал ОРЗ, назначил жаропонижающее и ушел. После двух-трех дней приема назначенных препаратов лучше не стало. Муж в это время был в командировке. Повторный вызов врача – тот же результат: ОРЗ, жаропонижающие плюс антибиотик. Лучше не стало.
Вернувшийся домой муж, даже не будучи медиком, понял, что жене совсем плохо, и доставил ее в Центральную поликлинику Военно-медицинской академии. Там ее наконец осмотрел терапевт, сделали рентгеновские снимки грудной полости, на которых видно массивное затемнение левого легочного поля. Женщину срочно госпитализировали, а затем пригласили на консультацию торакального хирурга, то есть меня. При физикальном осмотре бросилось в глаза неактивное участие левой половины грудной клетки в акте дыхания и полное отсутствие дыхания слева при аускультации. Спрашиваю: «Вас хоть кто-нибудь из врачей слушал?» Ответ отрицательный.
Сейчас многие врачи уповают на инструментальные методы диагностики и вообще не пытаются послушать пациента. Полагаю, что они изначально считают, что ничего там не услышат, а если и услышат, то вряд ли поймут.
На самом деле в данной ситуации надо было просто приставить головку фонендоскопа к грудной стенке справа и слева. Справа отчетливое дыхание, слева – полная тишина. Не надо дифференцировать шумы, не надо выискивать и классифицировать хрипы. Ничего не надо. Требуется одно – сделать тот минимум, что положено сделать, – осмотреть пациента физикально. И все! Я понял, что женщину надо срочно переводить к нам в клинику, на что терапевты радостно согласились (никто не любит заниматься тяжелобольными пациентами, особенно терапевты).