Действительно, пациент поступил к нам в сентябре. Его прямо с самолета доставили в клинику. Это было в послеобеденное время. Один из наших докторов, мой однокашник Александр Николаевич Тулупов, специально ждал его прибытия, чтобы осмотреть, перевязать и при необходимости сразу же назначить какое-то лечение. Он взял пациента в перевязочную, «поковырялся» в ране, то есть сделал ревизию, увидел там что-то лишнее, захватил зажимом и вытянул большой марлевый тампон. Не надо объяснять, что на этом все злоключения пациента (продолжавшиеся около 10 месяцев) закончились и дней через десять он, счастливый, уехал обратно в Грузию.
С моей точки зрения, наиболее вероятная причина ошибки проста – невнимательность хирурга и несоблюдение правил, требующих обязательного подсчета всех использованных тампонов и салфеток. Причиной же второй ошибки (диагностической), скорее всего, было то, что о возможности наличия инородного тела никто не задумался.
Такой случай рассказал мой друг, работавший ведущим терапевтом в калининградском госпитале. Его жену прооперировали в том же госпитале в связи с какой-то острой гинекологической ситуацией, после чего в течение двух недель сохранялись боли в животе, субфебрильная лихорадка, расстройства стула. Хирурги и гинекологи особого внимания на это не обращали, считая возможным вариантом течения заболевания. Но мой друг сам забил тревогу и попросил выполнить УЗИ брюшной полости. Врач-узист обозначил диагноз – «марлинома». Сначала никто не хотел верить (всегда трудно поверить в свою ошибку), но узист стоял на своем – «марлинома». Приглашенные внешние консультанты подтвердили диагноз, и пациентку взяли на стол повторно. При этом вытащили из брюшной полости вафельное полотенце, которое уже начало осумковываться. В общем, после трех недель лечения все закончилось благополучно.
Правило обязательного подсчета в конце операции всех использованных в ее процессе перевязочных материалов (это входит в обязанность операционной сестры) может быть соблюдено, а инородное тело все же оставлено.
Вот здесь совсем другая ситуация. Салфетки и тампоны пересчитали, а полотенца считать не принято, вероятно, из-за того, что представить себе возможность оставления столь большого предмета довольно трудно. Но хирурги и это могут. И другого варианта, кроме как небрежность оперирующего хирурга, здесь придумать трудно.
Извлеченное из брюшной полости полотенце – тоже не самое большое текстильное инородное тело. В ноябре-декабре 2015 г. у многих вызвал шок видеосюжет, показанный по региональным телеканалам Санкт-Петербурга в новостях. У женщины, выписанной накануне из роддома Первого медицинского университета им. И. П. Павлова «в удовлетворительном состоянии» на 12-е сутки после кесарева сечения, еще через две недели наступило резкое ухудшение состояния, в связи с чем она была срочно госпитализирована в одну из клиник Военно-медицинской академии. Во время повторной операции удалили простыню размерами 84 × 117 см! Причем женщину беспокоили сильные боли, и она сама отмечала, что после родов живот у нее не уменьшился, а может быть, даже и увеличился. Но и столь очевидные для любого постороннего взгляда странные факты не насторожили врача! И так бывает. В результате – уголовное дело.
Подобного рода ошибкам, а вернее, проявлениям небрежности, способствуют и элементы, связанные с психологией, с отсутствием строгой рабочей дисциплины. Продолжая проводить параллели между авиацией и кардиохирургией, вспоминаю, что в журнале американского общества кардиоторакальных хирургов была опубликована статья о том, что в 60-х годах двадцатого века в США потерпел крушение авиалайнер, совершавший внутренний рейс. Скрупулезное расследование причин авиакатастрофы показало, что при заходе на посадку еще за минуту до трагедии летчики обсуждали самые отвлеченные вещи – попросту говоря, трепались о крутых тачках и т. п. Комиссия пришла к выводу, что причиной катастрофы явился «человеческий фактор», в частности утрата внимания из-за отвлеченных разговоров. Кстати, то же случается и на дорогах. Большое количество аварий происходит из-за разговоров по телефону. Вспомните: если автомобиль перед вами едет «как-то не так», значит, его водитель болтает по телефону. В итоге разбирательств по поводу описанной авиакатастрофы в течение нескольких лет были разработаны и приняты специальные правила, согласно которым экипажу запрещалось вести посторонние разговоры при снижении самолета ниже 3000 футов (примерно 1 км).
То же самое можно сказать и об обстановке в кардиохирургической операционной. Во время основного этапа чаще всего все сконцентрированы и посторонних разговоров практически нет. А в конце операции персонал немного расслабляется и начинается обсуждение житейских проблем. Отсюда и невнимательность на завершающих этапах с возможным оставлением инородных тел или незамеченными мелкими источниками кровотечения. Мой учитель Михаил Иванович Лыткин когда-то сказал гениальную фразу: «Сосуды как люди – чем мельче, тем зловреднее».
Мой учитель Михаил Иванович Лыткин когда-то сказал гениальную фразу: «Сосуды как люди – чем мельче, тем зловреднее».
Организационные (управленческие) ошибки
Можно быть замечательным врачом, но плохим организатором. Результат будет, скорее всего, плачевным. Хороших организаторов найти или подготовить очень сложно. Нужны соответствующие установки как на государственном уровне, так и на уровне обычного человеческого мышления. За последние тридцать лет все изменилось кардинально. Недавно мне попались на глаза две выписки из Положения о министерстве здравоохранения СССР и РФ. Привожу их ниже.
«Министерство здравоохранения СССР несет ответственность за состояние и дальнейшее развитие здравоохранения, уровень развития медицинской науки и за качество оказываемой населению медицинской помощи в целях предупреждения и эффективного лечения болезней и дальнейшего увеличения продолжительности жизни людей.
Главными задачами Министерства здравоохранения СССР являются: обеспечение всемерного развития здравоохранения для наиболее полного удовлетворения потребностей населения, народного хозяйства и обороны страны; оказание доступной, бесплатной, высококвалифицированной медицинской помощи населению…» И т. д.
«Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств для медицинского применения…»
Почувствовали разницу? Какие установки, такой и результат.
Роль личности и в истории, и в повседневной действительности никто не отменял. От руководителя любого ранга зависит, будет ли деятельность его коллектива успешной или нет. Меняется только масштаб. Жизненных примеров очень много. В последние годы существования СССР в Ленинграде одним из самых престижных лечебных заведений была больница имени Ленина (ныне Покровская), а одним из самых бедных и неприглядных – Куйбышевская больница (сейчас Мариинская). 40-я больница в Сестрорецке ничем не отличалась от остальных подобного ранга, то есть была вполне захудалой. Военно-медицинская академия считалась престижнейшим учреждением (и реально была таковым).
На сегодняшний день процветают Мариинская и 40-я больницы. Где они нашли средства, это их секрет. Но они их ра-зумно вложили, закупили современное оборудование и привлекли лучших в городе специалистов. Что же стало с больницей имени Ленина (Покровской) и, к моему великому сожалению, Военно-медицинской академией? Они переживают не лучшие времена. По разным причинам.
Плохо, когда стратегию развития больницы определяет главбух, а не главврач. Не очень хорошо и когда главной целью руководства учреждения становятся победные реляции о якобы великих достижениях, которых на самом деле уже давно нет.
В середине XIX века, во-многом благодаря Николаю Ивановичу Пирогову, сложилась такая наука, как военно-полевая хирургия. Чтобы уменьшить человеческие потери в военных конфликтах, надо не столько хорошо оперировать, сколько правильно организовать медицинскую помощь пострадавшим. Именно поэтому самый опытный хирург отправляется не в операционную, а на сортировочную площадку. Он должен определить, кого надо оперировать срочно, у кого можно повременить с операцией, а кого уже не спасти (к сожалению, реалии жизни именно таковы).
Концепции военно-полевой хирургии выработаны давно и четко обозначены. Знание и соблюдение правил, записанных кровью погибших, позволяет сохранить жизнь и здоровье огромному числу молодых людей, участвующих в войнах. Однако любая война начинается с того, что хирургов, отправляющихся на передовую, надо дополнительно обучать этим простым правилам военно-полевой хирургии. В повседневной мирной жизни они мало востребованы.
Колыбелью этой науки в нашей стране является кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Именно здесь поддерживается огонь знаний и куются кадры, готовые к организации хирургической помощи при массовом поступлении раненых в любых условиях – как вследствие начавшихся военных действий, так и при масштабных природных и техногенных катастрофах.
С 1972 г. эта мощная клиническая кафедра находилась на углу Большого Сампсониевского проспекта и Боткинской улицы. К ее парадному входу обращен лицом памятник Сергею Петровичу Боткину. Само здание из красного кирпича исторически тоже неразрывно связано с Военно-медицинской академией. Оно построено в форме буквы «W» на деньги баронета Виллие (Wylie), бывшего президентом тогда еще Медико-хирургической академии в 1808–1838 годах. После смерти Виллие в 1854 г. все его сбережения по завещанию были отправлены на постройку больницы. До революции 1917 г. она так и называлась – Михайловская клиническая больница баронета Виллие – и вмещала 150 коек.