Вернусь к врачебным ошибкам. По информации, распространяемой тогда в сетях, смертность среди населения России намного ниже, чем в других странах, а смертность врачей в девять раз выше. Почему? На мой взгляд, этому есть объяснение. В нашей стране традиционно бытует идея самопожертвования. Ты должен броситься на амбразуру и таким образом спасти страну. Что-то подобное существует и сейчас. Один военный врач армии США (родившийся в России и хорошо говорящий на русском языке) рассказывал, что воинские уставы армий США и РФ абсолютно разные по своим установкам. В российских приветствуется идея отдать жизнь за Отчизну, а в американских главной задачей считается сохранение своей жизни во имя Родины. Разница, согласитесь, существенная. В американской армии при непосредственной угрозе жизни ты можешь в крайних случаях выдать любую военную тайну при одном условии – ты не выживаешь за счет гибели своего товарища. В наших уставах главное – сохранить тайну, пусть даже ценой своей жизни.
В американской армии при непосредственной угрозе жизни ты можешь в крайних случаях выдать любую военную тайну при одном условии – ты не выживаешь за счет гибели своего товарища. В наших уставах главное – сохранить тайну, пусть даже ценой своей жизни.
Российские врачи бросаются на амбразуру, иногда не имея даже необходимых средств защиты и не соблюдая элементарных правил безопасности. Конкретный пример из Дагестана. Молодой еще, но уже опытный врач и зрелый по взглядам человек 43 лет на призыв главврача пойти работать в отделение с коронавирусными больными вызвался первым. Аргументы простые – я крепкий мужчина с отменным здоровьем, проработал в практической медицине двадцать лет. Кто, если не я?
Надежных средств защиты нет. На тот момент их негде было взять, так как не было в дагестанской природе вообще. Организационная ошибка? Конечно. Даже то, что было, использовалось неправильно. Сейчас тот врач все понимает и сам об этом говорит. Маску-респиратор, входя в отделение с инфицированными пациентами, конечно, носил обязательно, а защитные очки чаще всего снимал, так как они запотевали и мешали обзору. Еще одна очевидная ошибка! Инструктажа, как лечить подобных больных, практически не имелось. Сам же доктор по специальности невролог. А мог бы быть гинекологом, окулистом, хирургом и т. д. Вникать в детали лечения незнакомой тебе патологии приходилось уже по ходу пьесы. Тоже организационная ошибка.
В итоге через две недели слег сам. Сначала заболевание протекало легко, а еще через неделю – высокая лихорадка, гипоксемия, массивная двусторонняя пневмония. Еле выкарабкался. После контрольной КТ органов грудной клетки работавшая с ним женщина-рентгенолог, отдавая диск с данными КТ, просто плакала от жалости. Я сам, взглянув на пересланные мне изображения, ужаснулся. И это – после завершения курса антибиотиков, существенного улучшения самочувствия и отлучения от постоянной ингаляции кислорода. Стоит отметить еще пару моментов. В семье тоже переболели жена и, возможно, дети, у которых заболевание протекало в легкой форме наподобие насморка с небольшим субфебрилитетом.
Супруга (тоже врач – специалист по ультразвуковой диагностике) заразилась на работе после того, как руководитель их учреждения, вернувшийся из охваченной болезнью Москвы, устроил на следующее утро рабочую конференцию для своих сотрудников (тоже организационный промах!). Однако, видимо, доза инфицирующего агента тоже играет определенную роль. Когда она зашкаливает и повторяется изо дня в день, как в случае с мужем, это одно. Когда доза небольшая и инфицирование не повторяется, организм справляется имеющимися ресурсами. Законы биологии остаются ведь одними и теми же.
К ошибкам можно отнести и тот факт, что заболевший отменял себе некоторые назначенные ему препараты. Эти ошибки мне перечислил сам допустивший их доктор, никого при этом не виня. Пожалуй, именно этот конкретный случай полностью перевернул в моем сознании представление об опасности коронавирусной инфекции.
Выполнение плановых кардиохирургических вмешательств в Санкт-Петербурге на период пандемии было приостановлено. Однако люди не должны умирать не только от коронавируса, но и от других, в том числе сердечно-сосудистых, заболеваний. Поступил пациент с механической желтухой вследствие злокачественной опухоли поджелудочной железы. С желтухой справились, наладив дренирование желчевыводящих путей, однако у пациента оказалась тяжелая митральная недостаточность. Операцию на поджелудочной железе при таком пороке сердца он мог не перенести. Первым этапом требовалось устранить сердечную патологию. Выполненный ранее тест на COVID был отрицательный. Взяли повторно пробу при госпитализации, но ночью состояние пациента ухудшилось, и он был доставлен в операционную, не дожидаясь результата анализов на коронавирус (ошибка!). Ответ пришел положительный, когда уже была вскрыта грудная клетка. Вся бригада «перемылась» и переоделась в защитные костюмы. Стресс для всех был реальный, особенно для женской части бригады. К счастью, операция прошла успешно. Пациента перевели сразу из операционной в дежурный «хирургический» COVID-стационар с действующей реанимацией. С пациентом все закончилось благополучно, а вся бригада была после проведения контрольных тестов отправлена на двухнедельный карантин. Всем нам сильно повезло, что никто не заболел. Однако меры контроля были ужесточены.
Ошибок, к сожалению, много. И автор этих строк, несмотря на написанную об этом книгу, их не избежал. Тоже вследствие отсутствия понимания всей серьезности проблемы.
Ошибки, ошибки, ошибки… К сожалению, они повторяются.
Вот как описали руководители госпиталей, перепрофилированных под прием пациентов с коронавирусной инфекцией, основные ошибки лечения тяжелых форм COVID-19: преобладают чрезмерное назначение антибиотиков, неверная тактика ведения больных и не назначенная своевременно антицитокиновая терапия. Об этом сообщили медицинские эксперты на онлайн-конференции «COVID-19. Что мы знаем и как действовать дальше», организованной благотворительными фондами «Система» и «Сердце Евразии» 29 мая 2020 г., когда еще сохранялся режим жестких ограничений.
По мнению реаниматологов, один из наиболее частых рисков потенциальных осложнений у пациентов с тяжелыми формами коронавирусной инфекции – динамическое перераздувание легких, которое впоследствии подтверждается результатами аутопсии. У пациентов с коронавирусной инфекцией нередко наблюдается неклассический острый респираторный дистресс-синдром. В таких случаях физиологические параметры пациентов могут отличаться от нормальных, поэтому режимы, интенсивность и параметры респираторной терапии следует регулярно пересматривать, то есть отходить от стандартов. Однако это легко говорить анестезиологам, понимающим физиологию дыхания и знающим критерии оценки основных параметров газообмена. В большинстве же случаев занимались лечением COVID-пневмоний специалисты, далекие от анестезиологии, которым просто необходимы какие-то ориентиры, то есть стандарты.
Как рассказал заместитель главного врача Центра для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией Первого Санкт-Петербургского государственного медуниверситета им. акад. И. П. Павлова профессор Александр Куликов, один из наиболее важных моментов терапии – не пропустить развитие у пациента «цитокинового шторма». Но остается открытым вопрос, когда отменять антибиотики и назначать антицитокиновую терапию: на 7–8-е сутки, когда криз только начинается, или когда он находится в развернутой фазе. Фраза о «цитокиновом шторме» звучит эффектно, но тут же зазвучали голоса, что в тяжелых случаях нарастает не только количество цитокинов, но и резко повышается уровень сахара в крови. Может, надо объявить и о «глюкозном шторме»?
Что в этой ситуации считать ошибкой: соблюдение стандартов или отход от них, концентрацию внимания только на цитокинах или на чем-то еще? Покажет только время. Главное, что работа над ошибками уже ведется.
Предпосылки к возникновению ошибок в медицине
Я не раз упоминал, что существует множество параллелей между авиацией и хирургией. Общее – высокая ответственность за жизнь и здоровье других людей. Но есть и различия. В авиации существуют такие понятия, как летные происшествия и предпосылки к ним. С летными происшествиями разбираются, а за предпосылки сурово наказывают.
В медицине тоже есть врачебные ошибки и есть предпосылки – за последние никто ответственности не несет.
Так же как и врачебные ошибки могут быть самого разного рода, так и предпосылки к ним имеют множество вариантов. Я бы выделил базисные, к которым можно отнести слабую теоретическую подготовку, отсутствие необходимых знаний, недостаток практических навыков, отсутствие необходимых условий для выполнения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, недостаточное финансирование.
В качестве примера можно привести результаты самооценки своих знаний терапевтами – слушателями цикла усовершенствования: из 53 опрошенных (в том числе 8 заведующих отделениями) 35 не умеют интерпретировать сердечные шумы (В. П. Колпаков, Санкт-Петербург, 2003 г.). Сто лет назад такое представить было невозможно. Вот вам результат технического прогресса – все уповают на эхокардиографию.
Есть еще предпосылки морфологические. К ним можно отнести, например, особенности анатомии (узкое фиброзное кольцо клапана сердца), аномальные варианты отхождения коронарных артерий, трудности доступа, в том числе при повторных вмешательствах, массивные разрушения внутрисердечных структур при инфекционном эндокардите с наличием абсцессов сердца.
Анатомически опасные зоны для повреждения коронарных артерий или проводящих путей, для возникновения парапротезных фистул существуют объективно. Их надо просто знать и не забывать об их существовании.
Кроме того, имеют место быть психосоматические предпосылки врачебных ошибок. К ним можно отнести характерологические особенности оперирующего хирурга и других членов бригады (спешка, пренебрежение мнением коллег и т. д.), психологическую совместимость членов бригады, физическую или психологическую усталость, болезненное состояние, интоксикацию. При длительных хирургических вмешательствах наступает момент, когда все устали и хочется закончить все как можно быстрее, особенно если человек плохо себя чувствует.