Ментальные предпосылки заключаются в разнице между «инженерным» и «врачебным» мышлении, отсутствии полноценной информации о новых устройствах, неверной трактовке данных контроля за функционированием технических устройств (например, протезов клапанов сердца), имплантированных в организм человека.
Технические предпосылки я бы разделил на медицинские (хирургические) и инженерные. К медицинским можно отнести слабую теоретическую подготовку, отсутствие необходимых знаний, недостаток практических навыков, отсутствие необходимых условий для выполнения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Например, есть ли в хирургии проблема узлов. К сожалению, есть… Молодые хирурги не знают, как вязать, не знают виды швов и не понимают, что шов на коже и шов на аорте – абсолютно разные вещи, не знают, сколько узлов необходимо вязать при использовании того или иного материала, какой длины оставлять усики при срезании лигатуры. Мелочь? В кардиохирургии нет мелочей. Выше был приведен случай, когда оставленные длинные «усики» после срезания лигатуры чуть не привели к трагедии.
Одни из самых важных – предпосылки к врачебным ошибкам организационного характера. Это и неполноценное обследование пациента до операции, и несоблюдение протоколов (чек-лист), и отсутствие необходимых расходных материалов и препаратов, и опять же – недостаточное финансирование. Сюда же можно отнести и нарушения кооперации инженерно-технического и врачебного персонала, и недостаточную инженерную подготовку врачей, и медицинскую подготовку технического персонала.
Однажды меня пригласили помочь восполнить дефицит медицинских знаний, в частности в вопросах сердечно-сосудистой хирургии, у сотрудников одной из самых уважаемых мной отечественных фирм по производству медицинской продукции. Она называется «Содружество МедИнж». Среди слушателей не было врачей – только инженеры, менеджеры и т. д. Я в течение двух дней не закрывал рта, рассказывая об анатомии, физиологии, патологии сердечно-сосудистой системы и истории развития кардиохирургии. Достаточно тяжело объяснять это людям, не имеющим медицинского образования. Было много неожиданных для меня вопросов, но в итоге мы пришли к общему знаменателю – надо общаться часто, много, по делу, дружески и с удовольствием.
Система контроля
Чтобы предотвратить ошибки, надо о них знать и помнить. А потому их нужно отслеживать и обсуждать на специальных конференциях. Не для того, чтобы наказать врача, а с целью осмысления негативного опыта и профилактики подобных случаев в будущем. И такая система существует практически во всех странах. В США эти конференции называются M&M (Mortality and Morbidity). В России – это КИЛИ (комиссия по изучению летальных исходов) или что-то подобное. Но реально эта система малоэффективна. И у нас, и в США, и в Европе. Об этом великолепно написано в книге «Жизнь ничего не значит за зеленой стеной», изданной в 2002 году и написанной хирургом Нью-Йоркского госпиталя, пожелавшим остаться анонимным и лишь обозначившим себя как Профессор Z.
В Европе ситуация примерно та же. На одном из заседаний Северо-Западного отделения тогда еще РАМН швейцарский кардиохирург Пауль Фогт сделал сообщение на эту тему. Начал он с довольно неожиданных положений. На вопрос, есть ли в Швейцарии система оценки качества кардиохирургической помощи, Фогт дал однозначный ответ: «Нет». На другой вопрос, возможна ли фальсификация данных по оценке качества кардиохирургической помощи, не менее однозначно ответил: «Да». Что же говорить о России, если в такой заорганизованной стране, как Швейцария, дело обстоит подобным образом?
По мнению Пауля Фогта, причина заключается в том, что главным критерием является не качество помощи пациентам и не клинические результаты, а финансовая составляющая. Всем правят деньги. Оценить же качество работы кардиохирургических центров, по мнению Фогта (с которым я полностью согласен), очень просто даже без привлечения светил кардиохирургии. Этому может помочь существующая система Euroscore, балльная шкала которой позволяет количественно оценить риск летального исхода при кардиохирургических операциях по нескольким основным критериям (пол, возраст, сопутствующая патология, повторный характер операции, необходимость выполнения сопутствующих процедур и т. д.).
По мнению Пауля Фогта, причина заключается в том, что главным критерием является не качество помощи пациентам и не клинические результаты, а финансовая составляющая. Всем правят деньги.
Эта система создана на основе анализа нескольких сот тысяч операций, проведенных в разных странах Европы самыми разными хирургами, и отражает усредненный (среднеевропейский) результат. Система оценки качества, предлагаемая П. Фогтом, очень проста: в каждом учреждении (а при необходимости и для каждого хирурга в отдельности) определяется средняя прогнозируемая летальность по Euroscore (суммируются индивидуальные показатели для каждого оперированного больного и делятся на число прооперированных пациентов). Таким, по идее, должен быть среднеевропейский уровень именно для этой категории пациентов. Показатель сравнивают с реальной летальностью, имевшей место на практике. Если летальность выше прогнозируемой, то центр (или конкретный хирург) работает неудовлетворительно. Если же летальность не дотягивает до прогнозируемой, то уровень работы выше среднеевропейского.
Такой подход мог бы реально показать ситуацию с качеством оказания помощи, так как можно проводить отбор пациентов, не оперируя с тяжелой сопутствующей патологией и пр., и получить неплохие показатели выживаемости, а на деле прогнозируемая летальность должна в таких случаях стремиться к нулю. И наоборот, при операциях у пациентов, находящихся в критической ситуации, прогнозируемый показатель летальности может быть очень высоким, и тогда реальная смертность в 10–15 % окажется значительно ниже среднеевропейской для этой категории больных.
Краткий обзор публикаций по врачебным ошибкам
Врачебные ошибки не имеют географии. Как положено, начну со статистики. По данным Всероссийского центра по изучению общественного мнения (ВЦИОМ) и фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), которые приводит А. В. Кудаков [8], в 2011 г. 60 % населения Российской Федерации было недовольно качеством медицинской помощи, а дефекты в оказании такой помощи были выявлены в 10 % случаев. Не думаю, что с 2011 г. ситуация сильно изменилась в лучшую сторону.
Доктор юридических наук, профессор И. Л. Трунов [16] приводит не менее печальные статистические данные: расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов имеет место в 40 % случаев, а в результате врачебных ошибок в России погибает около 50 тысяч человек в год. Для меня оказалось удивительным, что наибольшее число ошибок допускают стоматологи, на втором месте по числу ошибок – акушеры-гинекологи, а уже на третьем стоят хирурги. Это по данным профессора кафедры уголовного процесса и криминалистики Академии ФСИН России. Но и другой специалист по криминалистике, Е. В. Червонных [20], на основании анкетирования медицинских работников приводит аналогичную последовательность частоты врачебных ошибок у разных специалистов. Правда, по его данным, эти три группы врачей оказались позади врачей скорой помощи.
Пациенты развитых стран из-за врачебных ошибок страдают чаще, чем при дорожно-транспортных происшествиях. В нашей стране нет официальной статистики по этому вопросу. А вот какие данные, касающиеся ряда других стран, приводят В. Д. Шевцов и О. А. Дмитриева [21] из Владивостока. В Канаде жертвами врачебных ошибок являются до 30 % пациентов, в Австралии – 27 %, в Новой Зеландии – 25 %, в Германии – 23 %, в Великобритании – 22 %.
Согласно данным ежегодного отчета The Commonweals Fund USA (2006), врачебные ошибки в США происходят в 4–17 % от всех случаев госпитализаций, причем в 70 % случаев их можно было предотвратить. Жертвами неправильного применения лекарств ежегодно становятся 1,5 млн американцев, а около 7 тысяч из них погибают от допущенных врачебных ошибок.
В Голландии в 2005 г. было зарегистрировано 2642 врачебных ошибок, из них 164 – с летальным исходом. В Австралии в 80 % случаев летальных исходов была доказана связь с ошибками медицинского персонала. Ежегодно по этим причинам до 18 тысяч австралийцев умирают и около 50 тысяч становятся инвалидами. В больницах Великобритании в 2005 г. от врачебных ошибок погибли 2159 человек и пострадали 526 599 пациентов. Наиболее распространенными причинами такой ужасающей статистики были неправильные диагнозы, небрежное проведение операций и утрата медицинских карт. Последнее для меня неожиданно и непонятно.
Теперь несколько слов о самом понятии. Я уже говорил, что практически любая публикация по врачебным ошибкам не обходится без определения этого понятия, уже данного одним из первых И. В. Давыдовским. Естественно, что существуют и несколько иные взгляды.
Р. К. Ригельман вводит общее понятие дефекта медицинской помощи – «нежелательные результаты», которые он подразделяет на «плохие исходы» и «врачебные ошибки». К плохим исходам указанный автор относит те, что неизбежны при нынешнем уровне медицинских знаний вне зависимости от наших действий. Про врачебные ошибки он пишет, что их можно было бы избежать, действуя иначе. При этом Р. К. Ригельман выделяет два типа медицинских ошибок:
1) Ошибки по неведению, означающие, что врач не владел информацией, необходимой для правильной диагностики и лечения. Такие ошибки могут быть обусловлены трудностями, связанными с достижением врачом высокого профессионального уровня, сохранением этого уровня и осознанием границ своей компетентности. Хотя студентов-медиков больше всего пугает обилие медицинской информации, на самом деле главный источник врачебных ошибок – не в недостатке знаний, а в неправильном их применении.
2) Ошибки, обусловленные ложными умозаключениями, распространенные гораздо шире, чем ошибки по неведению.