Председатель Красноярского краевого общества хирургов, а заодно и краевого этического комитета, А. Н. Орлов в одном из интервью провел параллель между врачебной ошибкой и «несчастным случаем». Последний термин почти никогда не используется, хотя на самом деле очень многие ситуации можно трактовать таким образом. К несчастным случаям я бы отнес очень многие неожиданные или малопредсказуемые осложнения и летальные исходы. Никто ведь не сомневается, что если человек поскользнулся, упал и сломал руку, то это несчастный случай. Так же трактуется и травма в результате автомобильной аварии. Но остановка сердца во время операции тоже не всегда предсказуема, хотя никто не думает об этом как о несчастном случае. А ведь существует отдельная нозологическая форма ишемической болезни сердца под названием «внезапная сердечная смерть».
Как пример «несчастного случая» можно привести описание M. Hata и соавт. (2014) внезапной смерти пациента на вторые сутки после операции по поводу расслаивающей аневризмы нисходящей аорты (тип В). Он находился в палате и разговаривал с родственниками. Внезапно потерял сознание и с картиной шока был доставлен в реанимацию, где скончался спустя некоторое время, несмотря на проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия. На вскрытии оказалось, что произошел разрыв аорты между общей сонной и левой подключичной артерией, где при операции накладывался зажим для ее пережатия. Не накладывать во время операции зажим нельзя. Предположить, что на вторые сутки в этом месте возникнет разрыв, тоже невозможно. Поэтому трактовать это можно именно как несчастный случай, потому что в следующий раз все равно хирурги будут вынуждены накладывать зажим на аорту именно в этой зоне.
В общем, важно понимать, в чем состояла ошибка и какой урок из нее стоит извлечь. А потом я с удовольствием прочитал, что бывший вице-президент Американской ассоциации домашних врачей Брюс Бэгли тоже определил медицинскую ошибку очень похоже: «Это все то, что происходило в моем офисе, чего не должно было случиться и что точно я не хочу, чтобы повторилось» (Jenicek M., 2011).
В самом начале своей «работы над ошибками», разговаривая со многими коллегами, я определил ошибки как случаи, когда ты сам знаешь, что ошибся, и post factum понимаешь где. Поэтому в следующий раз так делать не следует.
Надо сказать, что даже поиск литературы по врачебным ошибкам оказался не столь простым из-за отсутствия нужных источников в наших библиотеках и во многом именно из-за терминологических нюансов. Во всяком случае, когда по моей просьбе один из наших ординаторов, поехавший на стажировку в Йельский университет (США), попытался найти что-то по запросу «врачебные ошибки», то практически ничего не обнаружил. Зато на тему ятрогений публикаций оказалось немало.
Ятрогении сами по себе не всегда являются врачебными ошибками. Иногда те или иные манипуляции или врачебные назначения оправданны даже при условии высокого риска ятрогенных осложнений. В таких случаях при повторном возникновении подобных ситуаций врачи, скорее всего, будут действовать по тому же сценарию с минимальными поправками на предшествующий опыт. Я же старался отбирать именно те случаи, когда при повторном возникновении подобных проблем человек не должен делать то же, что в прошлый раз, потому что это неправильно по тем или иным причинам.
Некоторые ятрогении настолько распространены, что часто даже не воспринимаются как таковые, пока не будет достаточно серьезных последствий. Например, экстравазальное введение жидкостей, по данным Burd D.A.R. и соавт., встречается у 11 % детей и у 22 % взрослых, получающих внутривенные инфузии. В большинстве случаев это проходит незамеченным. Ну, ввели небольшое количество раствора подкожно – рассосется! Но есть препараты, которые могут давать серьезные осложнения в виде тромбозов артерий и вен, некрозов, комы и даже летальных исходов. К таким препаратам относят:
1) гиперосмолярные агенты (препараты калия, кальция, гипертонические растворы для парентерального питания, рентгенконтрастные вещества типа Conray 420);
2) препараты, вызывающие ишемию (вазопрессоры – адреналин, норадреналин и т. п.);
3) препараты с прямым токсическим действием (химиопрепараты).
Мне запомнился случай, произошедший с одним из наших достаточно опытных и серьезных докторов. Его попросили вскрыть панариций какому-то дедушке. Делается это под местной проводниковой анестезией по Оберсту – Лукашевичу, когда больной палец туго перевязывают марлевой полоской у основания, а выше этой «удавки» с двух боковых сторон вводится под давлением раствор новокаина. Палец при этом быстро теряет чувствительность, и хирург может спокойно делать нужные разрезы и обрабатывать рану. Наш доктор ввел препарат, а, со слов деда, чувствительность пальца сохранялась. Он подождал минут десять (обычно хватает 2–5 минут для наступления полной анестезии), а потом вскрыл панариций, обработал рану и наложил повязку. Уже в конце операции снова спросил пациента, чувствовал ли он боль. Услышав утвердительный ответ, доктор посмотрел на ампулу и пришел в ужас. Вместо новокаина он ввел хлористый калий. К счастью, не хлористый кальций, иначе был бы тотальный некроз пальца. В этом же случае некроза не произошло, но не было и никакой анестезии.
Хирург поразился выдержке деда и стал извиняться за допущенную ошибку. На вопрос, как же он вытерпел, услышал потрясающий по простоте ответ пациента: «А что же ты хотел, сынок? Это же операция. Вот я и терпел».
В мире все взаимосвязано и все происходит по одним и тем же законам природы и общества. И профессиональная деятельность людей одной специальности по географическому принципу различается не столь сильно. Несколько лет назад в Петрозаводске проходил небольшой кардиохирургический «междусобойчик», куда были приглашены несколько известных зарубежных кардиохирургов. Была и «живая» хирургия с трансляцией из операционной в конференц-зал. Одну из таких показательных операций делал Джон Пеппер из Бронтонского госпиталя в Лондоне. В Петрозаводске кардиохирургия только-только начала возрождаться, и Пеппера спросили: «Джон, как вам операционная?» «Операционная как операционная, – последовал ответ. – Что в Петрозаводске, что в Лондоне. Не вижу разницы».
Сейчас действительно практически нет разницы в условиях работы отечественных и зарубежных кардиохирургов. Аппаратура одна и та же, расходные материалы – от одних и тех же производителей, операционные отвечают всем требованиям, иначе не будет лицензирования. И в самой хирургической жизни – то же самое. Те же проблемы, те же взаимоотношения с коллегами, пациентами и их родственниками. Все то же. И ошибок делается не меньше. И даже сами ошибки во многом схожи.
Я уже упоминал о книге «Жизнь ничего не значит за зеленой стеной». Написал ее хирург, обозначенный на титуле как Профессор Z. Книга написана хирургом о хирургах одного из нью-йоркских госпиталей. Даже не о хирургах, а о врачебных ошибках. Довольно откровенно и непредвзято. Не буду ее пересказывать, но в ней много внимания уделяется такой проблеме, как определение показаний к операциям, точнее даже – превышение показаний. Основная мысль – что многие хирурги расширяют показания к операциям при условии хорошей оплаты.
Один из известных британских кардиохирургов Стивен Вестеби (S. Westeby) выпустил свою книгу, переведенную на русский язык под названием «Хрупкие жизни». Читается легко и с большим интересом. Он приводит один маленький пример, когда к ним в Оксфорд приехала команда коллег из Германии. Они пришли в помещение, где хирурги переодеваются в операционное белье, и, как пишет Вестеби, ему было стыдно за облупившуюся штукатурку на стенах, ободранные шкафчики и т. п. Я прочитал этот абзац своему другу и спросил, где, по его мнению, все это происходит? Друг посчитал, что в нашей российской глубинке. Мой ответ, что это описание из клиники в Оксфорде, его поразил. У них тоже не все просто. Проблемы с экстренной доставкой оснащения, не имеющегося в наличии, но крайне необходимого для спасения жизни конкретного умирающего пациента, те же самые, что и у нас. Общение с руководством клиники, озабоченным в первую очередь не чисто медицинскими проблемами, а состоянием финансов, происходит примерно в том же ключе.
К сожалению, сейчас все коммерциализируется, и медицина тоже. Теперь уже и в нашей стране хирургам, чтобы заработать, надо вырабатывать «квоты». Все это создает ситуации, когда врачи не могут устоять перед соблазном или просто необходимостью заработать побольше денег, даже понимая, что операция бесполезна.
В большинстве случаев любой подход можно обосновать и почти невозможно категорически отвергнуть. Важно не переходить определенных границ. А это уже этика.
В литературе одним из самых дискутабельных вопросов, как всегда, является вопрос о классифицировании врачебных ошибок. Классификаций много, и степень детализации их сильно варьирует. В. В. Кущенко [9] предлагает выделять три группы ошибок – деонтологические, диагностические и лечебные. В свою очередь, В. М. Ковалев [6] детально разбирается в деонтологических ошибках, разделяя их на шесть групп, начиная с недостатка у врача общей культуры и кончая морально-этическими и психологическими аспектами, куда относит и такое понятие, как бессердечие.
Читать такие статьи не всегда интересно, в первую очередь из-за излишней детализации, когда за деревьями становится не видно леса, но иногда высвечиваются малозаметные на первый взгляд нюансы. Например, к деонтологическим ошибкам отнесено проведение первичного обследования пациента не наедине, а в общей палате. Логика простая – это может помешать полноценному сбору анамнеза. Не всякий человек будет откровенно говорить о своих проблемах в присутствии посторонних. Отсюда – предпосылка к врачебной ошибке.
Вообще, отношения врача и пациента – весьма важный элемент медицины. Правильно выстроенные доверительные отношения могут помочь избежать ошибок, и наоборот. А потом, соответственно, либо уважительные отношения на всю оставшуюся жизнь, либо проблемы вплоть до судебных разбирательств. Возможны и другие варианты. В клинической практике описан так называемый «альбатрос-синдром» – по аналогии с птицей – преследователем кораблей преследователем хирурга становится больной, которому сделали операцию. Этот синдром описан для больных, перенесших гастрэктомию. Поэтому, по мнению сталкивавшихся с ним специалистов, при наличии личностного дефекта оперативное вмешательство должно производиться только в случае осложнений истинной язвенной болезни.