Очень хорошо о деонтологическом значении врачебной ошибки сказал Григорий Хубулава в своей диссертации по философии «Взаимоотношения врача и пациента. Культурологический подход», защищенной в марте 2017 г. По его мнению, врачебная ошибка как таковая является своего рода тестом на восприятие ценности человеческой жизни, причем как жизни пациента, так и жизни врача, совершившего ошибку. Цена ошибки, часто влекущей за собой увечье или гибель, может означать и «профессиональную смерть» врача. Именно поэтому каждую врачебную ошибку необходимо тщательно анализировать в своем врачебном коллективе, закладывая основу последующего опыта.
Интерес к врачебным ошибкам не ослабевал никогда, но писать об этом не любят. Правда, и сейчас изредка выходят диссертационные исследования на эту тему. В. М. Унгурян (2015) провел такую работу в отношении манипуляционных ятрогений в абдоминальной хирургии. Оказалось, что на 1–1,5 тысячи лапаротомий приходится 1 случай оставления инородного тела в брюшной полости. Вообще, на брюшную полость приходится 46 % всех оставленных инородных тел. Интересно, что частота подобных осложнений не зависит ни от хирургического стажа (у 85 % допустивших оставление инородного тела он превышал 10 лет), ни от тяжести самого вмешательства. Еще один факт на эту тему, правда, почерпнутый из интернетовских новостей. Ежегодно в телах пациентов врачи оставляют 3000 различных предметов, в связи с чем в Государственной Думе РФ подготовлен документ, обязывающий проводить видеосъемку всех проводимых под наркозом операций. Будет ли он принят в качестве закона, не знаю. Зерно истины в этом, конечно, есть. Но насколько это реально в наших условиях и, самое главное, поможет ли это пациентам? При подаче исков – возможно, и то сомнительно. Вопросов много. Кто будет вести эту съемку, особенно в экстренных случаях, с какой позиции и т. д.
Практически все считают, что важно не скрывать ошибки, но делать это не для очернения врачей, а для того, чтобы спокойно и взвешенно анализировать просчеты, обсуждать и использовать для обучения и воспитания специалистов, особенно молодых. Важно установление процедур для того, чтобы сделать врачебные ошибки заметными, отслеживаемыми, чтобы они могли быть вовремя «перехвачены».
Одним из первых описал появление нового типа инородных тел в сердце и крупных сосудах Lillehei C. W. [48] в 1965 году. Он привел четыре случая оставления фрагментов катетеров и других эндоваскулярных устройств. Мне показалась интересной статья с небольшим обзором литературы, посвященная посттравматическим и ятрогенным инородным телам не вообще, а именно с локализацией в сердце (Dato A. G. M. [33], 2003). В ней приводятся 14 таких наблюдений за период с 1955 по 2000 год. Среди таких инородных тел были:
• пули в правом и левом желудочках – 4;
• иглы в левом предсердии, левом желудочке и в легочной артерии – 3;
• фрагменты катетеров в правом предсердии, правом желудочке и в легочной артерии – 4;
• осколок гранаты в правом предсердии – 1;
• фрагмент циркулярной пилы в правом желудочке – 1;
• комиссуротомное кольцо в левом предсердии – 1.
По мнению авторов, симптомные инородные тела должны быть удалены независимо от локализации. К таким симптомам отнесли боль, аритмии, лихорадку, тампонаду сердца и даже тревожность. Если инородные тела выявлены сразу после травмы и несут в себе риски возникновения осложнений, то также должны быть удалены. Бессимптомные инородные тела можно не удалять, оставив пациентов под наблюдением.
Надо сказать, что в своей хирургической жизни мне довелось сталкиваться с такими пациентами несколько раз. У троих были огнестрельные ранения. Всегда удивлял сам факт того, что осколок или пуля проникали в структуры сердца, не вызвав фатального кровотечения. При этом у всех полость перикарда оставалась свободной, хотя сомнений в нахождении пули или осколка внутри сердца не было. В одном случае осколок, первоначально застрявший в толще межжелудочковой перегородки, утром в день операции (спустя почти 1,5 месяца после ранения) «провалился» в полость левого желудочка с возникновением посттравматического ДМЖП, а оттуда мигрировал в аорту и был обнаружен при рентгеноскопии на бифуркации брюшной аорты. К счастью, все это своевременно обнаружено, и пациенту одномоментно выполнены сначала ушивание ДМЖП из срединной стернотомии, а затем, путем срединной лапаротомии, осколок извлечен из брюшной аорты, чтобы избежать пролежня ее стенки.
Кстати, миграция инородных тел, оставленных в организме, – это тоже достаточно серьезная, но малоизученная проблема. А ведь именно возможность миграции с перспективой повреждения жизненно важных органов может служить показанием к операции при бессимптомных инородных телах. Проблема серьезная, но я хочу начать с несерьезного эпизода, хотя как на это смотреть.
Много лет назад, еще во времена СССР, один из моих дальних родственников после окончания медицинского института и трех лет отработки в качестве сельского врача в средней полосе России вернулся во Владикавказ и устроился хирургом в районную больницу г. Назрань. Тогда это была столица Ингушетии и находилась она всего в 30 км от Владикавказа. Как рассказывает сам молодой хирург, однажды к нему на прием привели мальчика 9 лет. Ему делали инъекцию в ягодицу, но при этом игла обломилась, и ее фрагмент остался внутри. Мальчик был седьмым и самым младшим ребенком. До этого у хорошо обеспеченных родителей были только дочери. В Ингушетии это весьма существенная деталь. С мальчиком носились как с писаной торбой. Возможно, поэтому он был и перекормлен, что не характерно для ингушских мужчин.
Родителям было сказано, что страшного ничего нет и, соответственно, мер принимать не нужно. Однако внешность молодого хирурга и его слова не внушили доверия родителям. Они нашли заведующего отделением и обратились к нему. Тот был по национальности ингуш, хорошо знавший местный менталитет и местных жителей. Он сообщил, что удалять иглу надо обязательно, а то она в конце концов «попадет в сердце и ребенок умрет». Родителей такая мрачная перспектива напугала, и они сразу же согласились на операцию.
Когда молодой хирург узнал о таком решении, то попытался отговорить заведующего от авантюрных действий и отказался ему ассистировать. Дальше было как в анекдоте. Сначала небольшой линейный разрез. Минут через десять разрез продлен вдвое. Еще через 10 минут дополнен крестообразным разрезом. И когда в очередной раз молодой доктор заглянул в операционную и, глядя на месиво в ране, спросил, где же игла, то получил ответ: «Где, где? В ж…е!» Тут же последовала команда операционной сестре: «Мадина, дай иглу». Та подала инъекционную иглу. Заведующий переломил ее пополам, положил фрагмент на ладонь и победно вынес родственникам, толпившимся в предоперационной (там так принято).
Но в жизни не всегда и не все так комично. Возможность миграции инородных тел предусматривать нужно, хотя и не всегда возможно. Меня удивил случай, произошедший в Индии. Молодому человеку 22 лет при переломе правой ключицы произвели ее фиксацию двумя спицами Киршнера, направленными под углом друг к другу. Через 2 месяца одну из них удалили. А еще через 2–2,5 месяца у парня появились тахикардия и одышка, которая стала нарастать. Присоединились отеки нижних конечностей. При обследовании выявлена миграция спицы в восходящую аорту, а оттуда, перфорировав створку аортального клапана, в левый желудочек. Пациент был срочно оперирован – выполнены удаление спицы и протезирование аортального клапана механическим протезом (Sivasubramanian S., e. a. 2013).
Я уже говорил о случае миграции запирательного элемента искусственного клапана сердца. При использовании шариковых протезов первого поколения такие случаи тоже имели место, причем и в отдаленные сроки. P. Hairston (1967) описал миграцию силиконового шарика из аортального протеза через 2,5 года после его имплантации. Такие эпизоды, как правило, заканчиваются летальным исходом не из-за эмболических проблем (то есть не вследствие расстройств регионарного кровообращения дистальнее мигрировавшего эмбола), а из-за остро возникающей тотальной регургитации на клапане. Но они – большая редкость.
Вероятнее всего, самыми частыми инородными телами в камерах сердца и крупных сосудах являются фрагменты различных катетеров, проводников и прочих устройств для эндоваскулярных манипуляций.
Вообще, эндоваскулярная хирургия или интервенционная кардиология – это огромный плацдарм для врачебных ошибок. По многим причинам. Во-первых, даже уже просто вследствие огромного количества выполняемых процедур. По данным Kirchgesner T., е.а. (2016) во Франции имплантируется ежегодно 60 тысяч искусственных водителей ритма и 14 тысяч кардиовертеров. При этом осложнения возникают у 3,9–9,6 % больных. Причем перфорации возникают при имплантации пейсмейкеров у 0,1–1 % больных, а при имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов – у 0,6–5,2 %. Предсердия повреждаются чаще, чем желудочки, в соотношении 5:2. Факторами риска для перфорации считаются использование активной фиксации электрода, наличие других электродов в сосудистом русле, кортикостероидная терапия, использование антикоагулянтов, женский пол и индекс массы тела менее 20 кг / кв. м.
Во-вторых, эта специальность – удел молодых, подчас не очень опытных и неискушенных в клиническом отношении специалистов. Многим важен сам факт самостоятельного выполнения подобного рода операций. А при отсутствии должных навыков и возникновении нестандартных ситуаций, так же как и при наличии редких анатомических вариантов, подобные осложнения и ошибки неизбежны.
Moss C. E. и соавт. (2015) приводят, например, свой список осложнений при выполнении радиочастотной абляции. В него вошли:
• неэффективность процедуры;
• боль и кровотечение в точке постановки катетера;
• стеноз устьев легочных вен;
• тампонада сердца;
• инсульт;
• инфекция.
Как профилактическую меру они предлагают раннее выполнение КТ грудной клетки при любых сомнениях.