И вообще, чего только не бывает в эндоваскулярной хирургии. Раньше я полагал, что единственной причиной митрального стеноза может быть ревматизм, который формирует этот порок путем многолетних воспалительных изменений в структуре клапана, приводящих к его рубцеванию и стенозированию. Но, оказывается, возможен и ятрогенный митральный стеноз: при транскатетерном протезировании аортального клапана (ТПАК) по поводу аортального стеноза с градиентом 86 мм рт. ст. у пациентки с ожирением (индекс массы тела составил 47,5) произошло смещение протеза вниз в полость левого желудочка с частичным ограничением подвижности створок митрального клапана и стенозированием митрального отверстия. Пиковый градиент на митральном клапане составил 18 мм рт. ст., а средний – 12 мм рт. ст. Пациентку не оперировали ввиду некоторых анатомических особенностей (Harries I., e. a., 2015). Описана и ятрогенная коарктация аорты при установке стент-графта в нисходящий отдел грудной аорты (Styczynski G., e. a., 2007).
Среди осложнений в эндоваскулярной хирургии одно из самых частых – диссекции и перфорации стенок сердца и крупных сосудов. При установке искусственных водителей ритма чаще всего перфорируется правый желудочек, но могут повреждаться и правое предсердие, и аорта (DiMarco A. e. a., 2014; Zwolinsky R., e. a., 2015). Иногда это происходит отсроченно, спустя две недели (Sticco Ch. C., Barret T. L., 2006), а то и через год после процедуры (Adams R. F., e. a., 2013). Описана даже ятрогенная гематома правой коронарной створки аортального клапана с перекрытием устья правой коронарной артерии, потребовавшая срочного протезирования аортального клапана (Ostovan M. A., Aslani A., 2007).
Кажется, что́ может быть проще для хирурга, чем дренирование чего бы там ни было. Но когда читаешь сообщения о ятрогенных повреждениях, именно эта достаточно простая процедура дает множество осложнений. Один из самых удивительных случаев описан докторами из немецкого Вюрсбурга (Goltz J. P., e. a., 2011): пациенту 88 лет, поступившему с явлениями сердечной недостаточности, путем торакоцентеза поставили дренажную трубку в левую плевральную полость. Вернее сказать, ставили, чтобы дренировать левую плевральную полость. При этом по ней стала поступать кровь. Дренажную трубку пережали, и пациенту срочно выполнили КТ органов груди. Оказалось, что дренаж прошел через левый желудочек, отверстие митрального клапана, левое предсердие в правую верхнюю легочную вену. Конец его визуализировался в средней доле правого легкого. Даже трудно себе представить, как можно умудриться такое совершить – с левой стороны установить дренаж через сердце в правое легкое. Но совершили же! И даже описали.
Внешняя простота той или иной процедуры обманчива. Везде есть свои подводные камни.
Пациента перевели в кардиохирургическое отделение, через левостороннюю торакотомию удалили злополучный дренаж и на третьи сутки выписали. Последнее обстоятельство лично меня навело на мысль, что в данном случае была не только техническая ошибка с ранением левого желудочка при постановке дренажа, но и другая ошибка, связанная с неоправданностью показаний к проведению такой инвазивной манипуляции, как дренирование плевральной полости. Если пациент через 3 дня после торакотомии и ушивания ему раны сердца был выписан домой, то я с трудом себе представляю острую необходимость в дренировании плевральной полости по поводу хронической сердечной недостаточности, с которой он и поступал изначально. Скорее всего, можно было обойтись рациональной терапией сердечной недостаточности с использованием диуретиков, капельной инфузии дофамина в «почечных» дозах и т. п.
Более трагический случай произошел у итальянских хирургов (A. Bozzani e.a., 2010). Они установили эндоваскулярно стент-графт в нисходящий отдел аорты, а при постановке дренажа в левую плевральную полость повредили левую ветвь легочной артерии и получили массивное кровотечение, в итоге приведшее к гибели пациента. Аналогичную ситуацию, но с благоприятным исходом, описали Booth K. L. e. a. (2012).
Правила постановки дренажей очень просты. Но, к сожалению, не всегда выполняются. И в большинстве случаев ввиду отсутствия элементарных знаний у молодых врачей, которым чаще всего и поручается выполнить дренирование. Я настолько удручен уровнем подготовки ординаторов по этим вопросам, что в 2014 г. вынужден был написать небольшую клиническую лекцию «Общие аспекты сердечно-сосудистой хирургии», специально посвященную данной теме.
Что говорить о дренировании, если нередким осложнением такой вроде бы простой процедуры, как акупунктура, оказывается пневмоторакс. Этот факт тоже из серии «трудно себе представить». Однако доктор Lee W. M. (2005) описал случай даже двустороннего пневмоторакса после иглоукалывания. По его данным, введение иглы на 1–2 см может привести к пневмотораксу, особенно при введении игл по средне-ключичной и средней лопаточной линиям. Более того, в одной из обзорных статей норвежских авторов за период с 1981 по 1992 г. (Norheim A. J., 1994) описано 250 (!) случаев пневмоторакса после акупунктуры.
Есть еще один аспект в кардиохирургии, настолько неприметный, что, возможно, не все о нем знают, а поэтому и не учитывают. Он касается ситуаций с протезированием аортального клапана. Большинство хирургов после вскрытия аорты используют введение кардиоплегического раствора непосредственно в устья коронарных артерий. Просто и надежно – раствор поступает прямо в венечное русло, а попадание его туда контролируется визуально. Но оказывается, что у некоторых пациентов травма интимы, производимая кончиками кардиоплегических канюль, приводит к гиперплазии эндотелия в этих зонах с формированием устьевых стенозов левой и правой венечных артерий. Понятно, что на это нужно время. Поэтому в процессе операции хирург ничего увидеть не сможет. Но спустя 4–7 месяцев после протезирования аортального клапана у пациентов может развиться стенокардия с выраженной симптоматикой (стволовое поражение!), требующее принятия неотложных мер, как правило, в виде коронарного шунтирования.
Когда я впервые прочитал о таком осложнении, то отнес его к разряду хирургической казуистики. На самом деле оказалось, что такие ситуации – не редкость. Они просто не всегда увязываются именно с прямой канюляцией устьев коронарных артерий во время клапанной операции, но могут быть причиной внезапной смерти пациентов в отдаленные сроки (3–7 месяцев и более) после протезирования аортального клапана. Самый короткий промежуток времени от операции на клапане до вмешательства на коронарных артериях составил 50 дней (Hadjimiltiades S., e. a., 2005). Maltais S. с соавторами (2006) даже подразделяют такие стенозы на ранние – от 4 до 11 месяцев (в среднем 7,3 мес.), и поздние – до 10 лет. Последнее у меня вызывает большие сомнения, потому что установить достоверную связь событий с разницей во времени в 10 лет, мне кажется, очень проблематично. Сразу вспомнился детский анекдот из книжки Корнея Чуковского «От двух до пяти». Один малыш говорит другому:
– Не ешь зеленые яблоки – умрешь!
– Почему ты так решил?
– А помнишь, вчера старого деда хоронили? Бабушка сказала, что он тоже в детстве ел зеленые яблоки.
Вернусь к устьевым стенозам коронарных артерий. Их можно отнести и к ятрогениям, и к ошибкам. Только за последние годы появились публикации S. Basavarajaiah (2015), Funada A., e. a. (2006), Schwartz S., e. a. (2015), свидетельствующие, что частота ятрогенных стенозов устьев правой коронарной артерии или ствола левой составляет при протезировании аортального клапана 1–5 % от всех операций. Может встречаться и устьевой стеноз передней межжелудочковой ветви. Механизм всегда один и тот же: травма – гиперплазия эндотелия – стеноз сосуда в его устье.
Ошибка – это обычно нежелательная ситуация, которую не следует допускать.
А можно ли сделать что-либо в такой ситуации? Можно. Использовать «Кустодиол» и не травмировать устья венечных артерий введением в них канюль через каждые 15 минут. Можно применять ретроградную кардиоплегию через венечный синус, расположенный в правом предсердии. Можно, наконец, приобрести и использовать мягкие, гибкие силиконовые канюли для введения в устья коронарных артерий при антеградной кардиоплегии.
Будучи кардиохирургом, я сделал акцент на тех ошибках, с которыми чаще приходилось встречаться самому. Но и в других специальностях врачебных ошибок не меньше. Один из самых распространенных вариантов – ошибки с назначениями лекарственных средств. Ogboli-Nwassor E. (2013) из Южной Африки так классифицирует причины подобных «лекарственных» ошибок в анестезиологии:
• лекарство пациенту не давали;
• имела место передозировка;
• неверный выбор лекарства (был использован не тот препарат);
• несвоевременное использование (препарат был применен не вовремя);
• неверная доза;
• неверный путь введения.
В анестезиологии при ошибочном введении препаратов очень важно быстро оценить ситуацию и провести дифференциальный диагноз с другими неотложными состояниями – пневмотораксом (особенно при пункции центральных вен), тампонадой сердца, ТЭЛА, острым тромбозом верхней полой вены, инсультом (Martinez-Mora B., Cristobo-Sainz P. M., 2011). При этом нередко только быстрые и грамотные действия врача могут спасти пациента. К этим действиям можно отнести немедленное введение антидотов, меры по стабилизации гемодинамики, неотложный диализ (Sim M. T., Stevenson F. T., 2008).
Проблема врачебных ошибок встречается и в художественной, и в научно-популярной литературе. Можно вспомнить «Окончательный диагноз» Артура Хейли, когда у оперированного по поводу перфоративной язвы пациента не находят язвы, а на следующий день он погибает. На вскрытии патологоанатом обнаруживает пневмонию, на самом деле явившуюся причиной смерти. Естественно, что никакая операция не могла добавить здоровья такому пациенту.
Интересный взгляд на проблему профессиональных ошибок вообще и врачебных ошибок в частности можно найти в книге Атула Гаванде «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям». Будучи по профессии хирургом, он серьезно занимался разработкой так называемых чек-листов для разных ситуаций. Что это такое?