Фактически чек-лист – это очень краткая инструкция о порядке действий в самых различных ситуациях. Как и многие другие авторы, Гаванде постоянно сопоставляет хирургию и авиацию. Но не для красоты слога, а потому что обе эти сферы деятельности сопряжены с риском для жизни и здоровья пациентов, пассажиров и т. д. В авиации все очень строго регламентировано. И на каждый случай есть четко продуманный алгоритм действий. Поэтому пилоты имеют такие чек-листы (сейчас обычно в электронном варианте) на все случаи жизни, в соответствии с которыми они должны действовать. Нужны они в первую очередь для того, чтобы ничего не упустить. Главным образом мелочи, потому что именно мелочи часто играют роковую роль.
Атул Гаванде описывает несколько случаев авиационных происшествий (я не пишу «катастроф», потому что авиакатастрофой считается только ситуация, связанная с гибелью людей), когда лишь неукоснительное следование чек-листу позволяло спасти жизни экипажа и пассажиров. В качестве примера разбирается знаменитая посадка «Аэробуса А320» на водную поверхность Гудзонова пролива в 2009 году. Тогда все решило не мастерство пилота, которое никто не отрицает, а именно слаженные действия всего экипажа, когда каждый действовал строго по чек-листу, ничего не забыв в экстремальной ситуации.
Причем в чек-листах часто записаны настолько внешне прописные истины, что даже напоминание о них может показаться странным. Например, указание первому пилоту – «продолжайте пилотирование». Но в реальности на тот момент именно это главное, а не поиск причины остановки двигателя или что-то еще. В экстремальных условиях первый пилот должен думать в первую очередь об управлении самолетом. У второго пилота свои задачи (попытки повторного запуска двигателей, контроль за системами жизнеобеспечения, в том числе и обязательная сверка с чек-листом, и т. д.), у стюардесс – свои. Когда все строжайшим образом соблюдается до мельчайших пунктов, шансы на спасение возрастают. Потому что все чек-листы в авиации написаны не чиновниками, а высококлассными специалистами по результатам расследований происшествий, происходивших ранее. Фактически они написаны кровью жертв авиационных катастроф.
Аналогично и в хирургии. Пока таких чек-листов еще нет в абсолютном большинстве больниц, хотя работа по их внедрению уже начата ВОЗ. Идея кажется слишком простой, даже где-то примитивной. Она не сулит прямых доходов от закупок суперсовременного оборудования или лекарственных препаратов. Экономический эффект от внедрения чек-листов должен быть колоссальный за счет снижения количества осложнений, но его сразу не увидишь – только через годы работы по внедрению и неукоснительному исполнению всех требований.
При возникновении нештатных ситуаций хирург не должен опускать руки. Нужно «продолжать пилотирование» до последнего, то есть оперировать, бороться за жизнь пациента до крайнего предела.
Но кто сказал, что простые меры плохи? Тот же Гаванде приводит очень наглядный пример, когда один из молодых американских врачей поехал работать в самый густонаселенный регион Пакистана, где царила антисанитария и была колоссальная смертность, в первую очередь из-за инфекций. Очень много детей не доживали до 5 лет, в первую очередь они умирали от диареи и других кишечных инфекций. Устранить социальные причины в такой ситуации абсолютно нереально. Нужны не просто вложения, а колоссальные вложения, которых у страны нет. Но молодой врач предложил фирме «Проктер энд Гэмбл», продвигавшей на рынок мыло с бактерицидными свойствами, провести исследование. Населению в одном районе бесплатно раздавалось обычное мыло (по 2 куска в неделю), в другом – бактерицидное, а третьем все оставалось по-прежнему. Но мыло не просто раздавалось, а с чек-листом, по которому предлагалось обязательно мыть руки в шести случаях (перед едой, после пользования туалетом и т. д.). Через год были опубликованы результаты. Оказалось, что такие простые меры позволили снизить количество инфекций более чем в 2 раза. Правда, фирма-спонсор осталась недовольна, потому что разница между применением обычного и бактерицидного мыла была несущественна.
Все наши проблемы можно разделить на простые, сложные и сверхсложные. Простая – приготовить какое-то блюдо. Взял рецепт, изучил и приготовил. Сложная – отправить ракету на Луну. Но и она разрешима с привлечением специалистов. Причем вторая, третья и последующие ракеты вообще отправляются во многом по шаблону. Сверхсложная – воспитать ребенка. Каждый из них уникален и к каждому нужен свой подход. Но в жизни и в хирургии досаждают больше всего простые проблемы. Не надел маску, не вымыл руки, ошибся в дозировке. Для того чтобы их избежать, и нужны чек-листы.
Атул Гаванде разработал специальный двухминутный чек-лист для хирургической операционной, состоящий из 19 пунктов. Он предложил делать три обязательные небольшие паузы для отработки чек-листа – перед введением в наркоз, перед разрезом кожи и в самом конце, перед уходом хирургов из операционной. Использование чек-листа проводится не по принципу «ПРОЧИТАЙ – СДЕЛАЙ», а по принципу, принятому в авиации, – «СДЕЛАЛ – ДОЛОЖИ». Как человек, прослуживший в военной авиации врачом три года, могу подтвердить, что все команды там дублируются дословно: «Проверить двигатели» – «Есть проверить двигатели», «Разрешите взлет?» – «Взлет разрешаю» и т. п.
По чек-листу Атула Гаванде перед введением в наркоз, например, требуется уточнить (и подтвердить!) введение антибиотика. Потому что при введении его за несколько часов до операции концентрация в крови снижается и оптимальным считается время не более часа до разреза. Проверяется (и опять же подтверждается!) наличие нужного количества крови и плазмы. А начинается все с самого простого – с фамилии больного, диагноза и планируемой операции. Все как у пилотов.
Вот вариант такого документа.
Назвал ли пациент свою личность, номер палаты, процедуру, которую следует выполнить, и дал ли согласие на нее?
• Да.
Палата пациента имеет номер?
• Да.
• Нет.
Работает ли аппарат для анестезии и в наличии ли необходимые лекарства?
• Да.
Прикреплен ли пульсовой оксиметр к пациенту и работает ли он?
• Да.
Имеется ли у пациента известная ему аллергия?
• Нет.
• Да.
Трудности с дыханием и аспирационные риски?
• Нет.
• Да.
Риск потери более 500 мл крови (для детей – 7 мл / 1 кг веса)
• Нет.
• Да, планируется введение двух катетеров в центральные сосуды.
Подтвердить знакомство всех членов бригады друг с другом по именам и с ролью каждого при операции.
Подтвердить личность пациента, тип операции и место будущего разреза.
Вводились ли профилактические антибиотики в последние 60 минут?
• Да.
• Не требуются.
Предполагаемые сложности.
У хирурга:
Какие этапы операции являются критичными или нестандартными?
Как долго продлится операция?
Какова предполагаемая потеря крови?
У анестезиолога:
Есть ли у пациента индивидуальные особенности?
У медицинских сестер:
Подтверждена ли стерильность (с указанием результатов индикатора)?
Есть ли проблемы с работой оборудования или иные проблемы?
Отображаются ли основные показатели приборов и аппаратуры?
• Да.
• Проверка не проводится.
Сестра голосом подтверждает:
Название операции.
Наличие всех инструментов, проводит подсчет тампонов и игл.
Маркировку образцов тканей (вслух зачитывает бирки, включая фамилию пациента).
Имеются ли какие-либо проблемы с работой аппаратуры, требующие обращения к специалистам?
Хирургу, анестезиологу и сестре:
Каковы особенности послеоперационного ухода за пациентом?
Такие простые меры кажутся примитивными, но вспомните, сколько раз вы забывали о какой-то мелочи, а потом спохватывались и ругались на чем свет стоит. Я – так точно. Кстати, исследования по результатам применения чек-листов в хирургической операционной, проведенные тем же Атулом Гаванде, показали, что самые педантичные и ответственные сотрудники забывали хотя бы об одной мелочи из списка в 6 % случаев, то есть 1 раз на 16 операций. А в тех больницах, где чек-листы не использовались, такие мелочи забывались в двух случаях из трех, независимо от страны и уровня больницы. Просто чек-листы позволяют не полагаться на человеческую память.
Использование чек-листов позволяет минимизировать три первые. Но и на непредвиденные обстоятельства желательно иметь свои чек-листы. Примером может быть протокол действий хирургической бригады при возникновении массивной воздушной эмболии или при высоком риске разрыва расслаивающей аневризмы аорты.
В хирургии есть четыре основные причины смертности – инфекция, кровотечения, дефекты анестезии и неожиданные обстоятельства.
По данным, полученным по результатам использования чек-листов при операциях у 400 тысяч пациентов в 8 крупных больницах, четыре из которых были элитными с хорошим финансированием и располагались в развитых странах (Сиэтл, США; Торонто, Канада; Лондон, Великобритания; и Окленд, Новая Зеландия), а четыре относились к крайне перегруженным общественным стационарам с большим дефицитом персонала и финансирования (Нью-Дели, Индия; Манила, Филиппины; Ифакара, Танзания; Амман, Иордания), были опубликованы соответствующие сведения. Оказалось, что независимо от ранга и географического расположения больницы число осложнений снизилось на 36 %, а летальности – на 47 %. При этом инфекционных осложнений стало меньше вдвое. Чтобы понять, в насколько сложных условиях проводился этот эксперимент, скажу, что в Танзании в больнице, обслуживающей регион с миллионом сельских жителей, работало всего 5 хирургов, ни один из которых не имел высшего медицинского образования (!).