Когда я делал кандидатскую диссертацию на тему «Ангиогенный сепсис», то обратил внимание, что только соблюдение элементарных правил ухода за центральными катетерами позволяло практически свести к нулю число подобных осложнений.
И еще мне запомнился один факт из книги Гаванде. Спустя год после внедрения чек-листов был проведен анонимный опрос бригад. «За» высказалось 80 % участников. Но когда был задан вопрос, хотел ли бы сам участник, чтобы при выполнении операции лично ему как пациенту был использован чек-лист, положительно ответили 93 %. Есть повод задуматься.
Атул Гаванде очень верно отмечает главное свойство чек-листов. Они дисциплинируют бригаду, напоминают о минимальном количестве нужных шагов и делают их наглядными. Еще раз повторю любимое выражение моего шефа М. И. Лыткина, что самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка.
Я вспоминаю 80-е годы прошлого века, когда в нашей клинике (а она была далеко не худшей в стране) не было никаких перфузоров и инфузоматов, не было коронарографии, экспресс-лаборатории и еще много-много чего. Но результаты хирургического лечения пациентов с инфекционным эндокардитом были великолепными, в первую очередь за счет полного взаимопонимания, почти семейной обстановки в работе кардиохирургического отделения и хорошей организации лечебного процесса. То же самое я увидел в 1990 г. и в новосибирском Институте патологии кровообращения им. Мешалкина. При общей материально-технической бедности в оснащении за счет хорошей организации и великолепной сработанности действий коллектива им удавалось оперировать пациентов с очень серьезной патологией в условиях глубокой гипотермии. Когда хорошо работает вся система, можно рассчитывать на отличный результат.
Чаще всего добиваться хороших результатов дает не личное, сугубо индивидуальное хирургическое мастерство, а хорошо отлаженная система в работе операционной, отделений реанимации и интенсивной терапии и всех вспомогательных служб (экспресс-лаборатории, рентген-кабинет и пр.).
Говоря об истоках появления чек-листов в авиации, Гаванде вспоминает эпизод истории, когда в 1935 г. в США проводились летные испытания бомбардировщиков, выпущенных для обеспечения заказа Министерства обороны США. Участвовали три авиакомпании – «Боинг», «Дуглас» и «Мартин». Модель 299, представленная компанией «Боинг», обладала самой большой дальностью полета, имела четыре двигателя вместо двух и несла бомбовый запас, в пять раз превышающий модели конкурентов. Но во время испытаний самолет, резко набрав высоту 300 м, неожиданно рухнул на взлете. Впоследствии при тщательном расследовании оказалось, что эта машина намного сложнее в управлении. Надо было следить за работой четырех моторов, топливом, убирающимся шасси, закрылками, электрическими триммерами и воздушным винтом, регулирующимся с помощью гидравлических устройств. В такой ситуации опытнейший пилот не уследил за всеми параметрами машины и вовремя не скоординировал мощность двигателя с вертикальной скоростью. С этой трагедии началась история создания чек-листов, где строжайшим образом был расписан порядок действий пилота во время взлета.
В условиях отделения интенсивной терапии в отношении одного пациента предпринимается на протяжении суток в среднем примерно 178 действий. Поэтому уследить за исполнением каждого сложно. И на все надо найти время. Вот на этот случай и важно иметь чек-листы. Определенные прототипы их уже действуют. Практически в любом отделении реанимации существует «реанимационная карта», в которой медсестры обязаны периодически отмечать основные параметры гемодинамики, других жизненных функций, фиксировать температуру тела, объем диуреза и т. п. Это тоже своего рода чек-лист. Регистрация четырех основных параметров (пульс, АД, частота дыхания и температура тела) стала рутинной во всех лечебных учреждениях.
В завершение разговора о врачебных ошибках и об отношении к ним «у них» и «у нас» хочу упомянуть еще об одном аспекте этой проблемы. В хирургии и в медицине вообще довольно часто приходится сталкиваться с непонятными случаями. В них наверняка кроются ошибочные действия или неправильно принятые решения, но я не мог ссылаться на такие случаи именно в силу их необъяснимости. Потому что при повторении ситуации алгоритм действий остается неясным.
Клинические очерки о врачебных ошибках, написанные российскими кардиохирургами (коллективный опыт)
Чтобы избежать возможной односторонности моих взглядов на врачебные ошибки, я обратился ко многим реально практикующим коллегам-кардиохирургам из разных городов с просьбой вспомнить наиболее запомнившиеся или поучительные ошибки и коротко изложить ситуацию. Важно, в чем состояла ошибка и какой урок из нее стоит извлечь. Можно сохранять анонимность, не указывая время, место, лечебное учреждение и имя хирурга. Важна суть, а не конкретная временна́я и географическая привязка. Практически все, к кому я обратился, идею одобрили и пообещали прислать свои истории. Формат задан не был. Поэтому кто-то прислал выписку из истории болезни, кто-то сделал что-то вроде презентации, кто-то просто рассказал свою историю о той или иной клинической ошибке. Мне самому было очень интересно узнать, как на эту проблему смотрят другие хирурги.
Врачебные ошибки часты, и структура их разнообразна. При личном общении с коллегами-кардиохирургами я обратил внимание, что у многих возникают ассоциации со случаями непонятных или неожиданно возникших осложнений или летальных исходов. Логическая цепочка таких умозаключений ясна: если пациент умер – значит, где-то была допущена ошибка. Эти случаи, как правило, помнятся всю жизнь, и понимание причины приходит иногда спустя десятилетия. А иногда не приходит никогда. Я специально не включил такие случаи в эту книгу, потому что цель ее заключается не в простом сборе информации о допущенных ошибках и не в описании встречающихся каждому хирургу казуистических случаев, не получивших пока должного объяснения. Это – отдельная тема.
С течением времени появляются новые знания и новые технологии, позволяющие с большой долей вероятности понять, что же тогда могло произойти. Конечно, это достаточно условно, но все же работает, как мне кажется, у каждого думающего хирурга. А среди кардиохирургов я пока недумающих не встречал.
Учитывая все это, можно сказать, что и оценка правильности или ошибочности тех или иных врачебных действий со временем меняется.
А теперь собственно истории, описанные разными людьми. Стилистика в большинстве случаев сохранена. Я благодарен своим коллегам из Астрахани, Екатеринбурга, Воронежа, Красноярска, Лейпцига, Москвы, Нижнего Новгорода, Санкт-Петербурга, Пензы, Петрозаводска, Пятигорска, Сургута, Хабаровска и Якутска, внесшим свой вклад в создание редкой пока еще для нашей страны формы накопления коллективного опыта. Как и было обещано, соблюдаю анонимность в отношении привязки публикуемых историй к тем или иным авторам, но еще раз выражаю им мою персональную благодарность.
Эпизод из жизни российского хирурга, работающего не в какой-нибудь столичной клинике, а в одном из областных центров нашей необъятной Родины.
В кардиохирургическое отделение городской больницы в послеобеденное время поступает больной с расслаивающей аневризмой восходящей аорты. Автор рассказа – единственный хирург, выполняющий такие вмешательства, только что закончил плановую операцию, длившуюся довольно долго. С одной стороны, расслаивающая аневризма аорты – патология, требующая экстренной хирургической помощи, потому что в большинстве своем разрывы аорты происходят двухэтапно, а временной промежуток между ними обычно составляет от нескольких часов до нескольких суток, хотя могут быть и другие варианты. Поэтому надо бы брать пациента на стол прямо сейчас. С другой стороны, члены бригады устали, и никому не хочется без перерыва на отдых приступать к еще одной многочасовой операции. Второй же бригады в этой больнице просто не существует.
С бытовой точки зрения ситуация довольно типичная. Может пациент умереть до завтра? Может. Но совсем не обязательно. А взять пациента с утра на свежую голову и со свежими силами – удачная мысль. Есть еще один момент, чаще всего мало что определяющий при принятии решения хирургом, но влияющий на него опосредованно. За экстренную операцию никто никакой дополнительной финансовой компенсации не получит. Наши хирурги к этому привыкли («хирургия – это не профессия, а образ жизни»), а женский персонал в лице операционной сестры или сестры-анестезистки, особенно имеющий семью и малолетних детей, часто к этому относится совсем по-другому. И хирург при принятии решения не может этого не учитывать. Вот и в этом случае всеобщие размышления, помноженные на уверения заведующего отделением (который сам на такие вмешательства не идет), что до утра ничего не случится, возымели свое действие. Операцию отложили до следующего дня. В 6 часов утра аорта рванула, и никто не успел ничего сделать. Пациент 40 с небольшим лет от роду перекочевал в мир иной.
Трагическая ошибка надолго засела занозой в памяти, но у этой истории было продолжение. По счастью, не криминальное, а позитивное. Через четыре года в то же отделение той же больницы поступает родной брат умершего, примерно того же возраста, 40 с небольшим лет, с той же самой патологией – расслаивающей аневризмой грудной аорты. Памятуя о горьком предыдущем опыте, ему экстренно выполняется операция протезирования восходящей аорты клапансодержащим кондуитом, после чего он живет и здравствует уже около 10 лет.
На мое замечание о несомненной поучительности данного случая последовал еще один маленький рассказ на эту же тему, но совсем в других красках. По звонку из областного комитета здравоохранения тот же кардиохирург поехал в другую больницу, где также находился пациент с расслоением восходящей аорты. Показания к экстренной операции не вызывали сомнений, и больного с большими предосторожностями на реанимобиле доставили в кардиохирургическое отделение.