Учитывая наши отечественные порядки и получив указания от высшего начальства, главврач уже все организовал и даже подготовил к работе кардиохирургическую операционную. Операционный стол накрыт, сестра намыта. Хирурги тоже отправились переодеваться и мыться на операцию, а пациента повезли в операционную через отделение реанимации, где на его беду находился подвыпивший дежурный анестезиолог-реаниматолог. Последний решил, что центральный венозный катетер поставит именно он и не в операционной, а здесь, в отделении реанимации. Возможно, пациент почувствовал что-то неладное и стал сопротивляться, в связи с чем были подтянуты несколько человек нехилого телосложения, которые стали удерживать несчастного. Итог неравной борьбы – разрыв аорты и моментальная смерть пациента в нескольких метрах от операционной. Пришедшие через несколько минут хирурги долго не могли понять, как же такое могло случиться, пока все не выяснилось. Суда и следствия не было – все списали на спонтанный разрыв аорты, но это тоже реалии нашей жизни.
В связи с этим рассказом мне вспомнилась ситуация, случившаяся у меня на глазах в период одной из двух чеченских войн.
Я приехал во Владикавказ в отпуск, чтобы навестить мать. А Владикавказский госпиталь тогда обеспечивал оказание медицинской помощи раненым в Чечне (от Грозного до Владикавказа чуть более 100 км). В то время я лично знал хирургов, работавших в госпитале, и всегда заходил по-дружески пообщаться. Работы у них в связи с обострением конфликта было много, но от предложенной мной помощи они отказались: «Отдыхай, ты же все-таки в отпуске». Правда, начальник отделения оговорился, что у них нет сосудистого хирурга и, если возникнут проблемы, они ко мне обратятся. Так и получилось.
Как-то в воскресенье я уехал в Цей. Это горный курорт в 100 км от города. Когда же вечером вернулся, мать сообщила, что из госпиталя звонили несколько раз. Мобильных телефонов еще не было. Я вызвал такси и поехал в госпиталь. Не буду описывать ситуацию с раненым бойцом. Речь шла о восстановлении кровотока по магистральным сосудам нижней конечности.
В ожидании, пока для меня готовили операционную, я прошел по госпиталю и пообщался с докторами, многие из которых были выпускниками Военно-медицинской академии и меня знали. Обратил внимание, что дежурный хирург в звании капитана медицинской службы изрядно принял на грудь. При этом он все время порывался делать ампутацию раненому с размозженной нижней конечностью, которую действительно сохранить было невозможно. В ужасе я спросил у дежурного анестезиолога, действительно ли они собираются оперировать пациента при таком состоянии хирурга? На это анестезиолог ответил, что ни в коем случае. Видя агрессивный настрой хирурга, я засомневался. Но анестезиолог просто подошел и сказал ему, что операции не будет, так как нет крови, а из воинской части уже выехали сослуживцы раненого в качестве потенциальных доноров. Конфликт угас, даже не возникнув. С пациентом разобрались другие хирурги. Разбирались ли с тем капитаном, не знаю. Вряд ли. К сожалению, это реальность и реалии военного времени тоже.
А к вопросу о семейственности патологии могу добавить, что совсем недавно в клинике был по экстренным показаниям оперирован молодой военнослужащий 19 лет с расслаивающей аневризмой грудной аорты, у которого и мать, и отец умерли от разрыва аорты. К счастью, с колоссальными трудностями пациента удалось спасти, хотя брали его уже в шоковом состоянии.
Врачебные ошибки… Это очень серьезная проблема в медицине, потому что врачи тоже люди, а людям свойственно ошибаться. Поэтому, к великому сожалению, пока человеческий фактор существует, ошибки есть и будут. Это тяжелейшее горе человеческое, прежде всего родных и близких, это тяжелейшее испытание для врача, совершившего ошибку.
Мы, хирурги, всегда очень обостренно принимаем неудачный исход операций и в таких случаях всегда испытываем чувство вины перед родными погибшего пациента. Мучаем себя вопросом: «А если бы по-другому сделал?» – на который часто не бывает ответа, потому что, скорее всего, ты и так сделал все возможное. Но от этого вопроса «если бы» невозможно уйти, это твоя честь и совесть перед родными, перед коллегами. Чаще всего этот вопрос остается в наших сердцах без ответа и будет мучать бесконечно.
А еще тяжелее и обиднее бывает, когда ты замечаешь ошибки своих коллег и по этическим соображениям (этика и деонтология, врачебная тайна и т. д.) нельзя об этом говорить и тем более разглашать. Я вспоминаю один давнишний случай. Тогда я был молодым хирургом после окончания клинической ординатуры по сердечно-сосудистой хирургии. Меня пригласили на консультацию в детскую травматологию к девочке четырех лет, которая там находилась по поводу остеомиелита бедренной кости правой нижней конечности. Ее лечили внутрартериальным введением антибиотиков через бедренную артерию. Через несколько дней катетер затромбировался, что привело и к тромбозу бедренной артерии. В те времена такая технология введения лекарств была новинкой и не во всех клиниках применялась. После случившегося осложнения врачи в течение недели по телефону консультировались с какой-то московской клиникой, продолжали держать катетер в бедренной артерии и делать попытки к разбужированию катетера.
В результате у девочки наступила острая ишемия конечности. Когда я пришел, уже было видно, что у несчастного ребенка давно наступила полная контрактура конечности, тяжелейшая интоксикация организма и угроза развития острой почечной недостаточности. Единственным выходом для спасения ее жизни оставалась, к глубочайшему сожалению, ампутация конечности. Я написал свой вердикт, травматологи попросили, чтобы ампутацию делал я, ведь они такие операции детям никогда не делали. Мне самому пришлось выполнять ампутацию конечности на уровне границы средней и верхней трети бедра. Я оперировал, и у меня по щекам текли слезы от жалости к этой малышке. Мне и сейчас тяжело об этом вспоминать.
Еще бывает очень обидно, когда ты сделал операцию как положено, можно сказать – блестяще. После перевода пациента в реанимацию уходишь домой со спокойной душой, радостным сердцем. И вроде идет все по плану, никаких предвестников катастрофы нет (по документации), но происходит внезапная остановка сердца и реанимационные мероприятия эффекта не дают. На аутопсии обычно ничего не находят, хирургической ошибки нет, патологоанатом дает заключение: смерть наступила в результате нарастающей сердечной недостаточности. Тут уже ничего не понятно, что случилось, ведь было все хорошо, никаких кровотечений, нарушений ритма сердца, гемодинамика стабильная, тоники шли в минимальных дозировках. На комиссии по изучению летальных исходов хирурга допрашивают как подсудимого, а заключение председателя примерно такое: не надо было брать на операцию. Значит, виноват хирург…
Мы, хирурги, привыкли брать вину на себя, потому что за жизнь больного в первую очередь отвечает оперировавший хирург, это как бы неписаный закон. И мы, бывает, ошибаемся. Чаще всего такое получается, когда хирург спешит или, так сказать, работает на время. Эта очень плохая болезнь хирургов, я считаю, чаще встречается у нас в России. Когда хирург торопится, чаще всего бывает недостаточный гемостаз в результате кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде, рестернотомия. Или недостаточно стабильный остеосинтез грудины.
Когда мы стажировались в Национальном центре кардиохирургии Японии, я обратил внимание, что они делают операции очень медленно, не спеша. Потом, когда я заметил, что мы такие операции делаем за три часа вместо ваших пяти, мне объяснили: у них национальная программа, поддерживаемая правительством, которая называется «Качество операций и безопасность пациента». И выделено на это очень много средств. Тогда я пришел к выводу, что спешить, смотреть на часы и засекать время никогда не надо. Еще вспоминаю слова одного из моих учителей: «Люди никогда не простят, что ты операцию сделал быстро, но плохо; они всю жизнь будут благодарны тебе, что операцию хорошо сделал, а то, что долго делал, быстро забудут». Но мы, кардиохирурги, знаем тоже, что длительное ИК нежелательно для пациента, и поэтому должны искать золотую середину в нашем деле, в нашем обществе, в нашей жизни. А где она, эта середина? Да и у каждого своя середина…
Коллег надо щадить. Мы все не безгрешны. Один из знакомых врачей, будучи человеком грамотным, начитанным и опытным в клиническом отношении, приходя на консультацию в другое учреждение, нередко после ознакомления с данными истории болезни вопрошал: «Кто же учудил с такими назначениями?» Естественно, их авторы, присутствовавшие здесь же, вынуждены были стыдливо прятать глаза. Итог же был вполне предсказуем. Мэтра практически перестали приглашать на консультации.
Мне очень импонирует идея необходимости выполнять операции неспешно. Конечно, во многом скорость оперирования зависит от темперамента хирурга, его опыта и мастерства. Но если ты ставишь во главу угла фактор времени, это неправильно. В XIX веке Николай Иванович Пирогов делал ампутацию бедра за три минуты. Но тогда это было оправдано отсутствием хорошей анестезии, военно-полевыми условиями и массовым поступлением раненых. Впервые в мире маммарокоронарный анастомоз на бьющемся сердце собаки в эксперименте 29 ноября 1953 года Владимир Петрович Демихов наложил за 55 секунд (!). Скорость во многом определила успех. Когда нет таких мощных лимитирующих хирурга факторов, лучше не спешить. Несколько лишних минут или даже пара часов, потраченных на обеспечение более высокого качества, на самом деле лишними никогда не будут.
Упоминание имени Н. И. Пирогова и фантастически быстро выполняемых им операций заставило меня вспомнить один частный случай диаметрально противоположного характера. В нашу клинику во второй половине дня поступил восьмидесятилетний пациент с облитерирующим атеросклерозом и начинающейся сухой гангреной нижней конечности. Решено было его подготовить к операции и на следующий день произвести ампутацию на уровне нижней трети бедра. Однако ответственный дежурный хирург решил выполнить ее ночью. Бригада в полном составе, операционная готова.