Чего тянуть время? Хирурги знали, что у больного ранее случился перелом бедра и установлен металлический штифт. Дочь пациента должна была утром привезти рентгеновские снимки. Но хирурги допустили ошибку. Их не смутило отсутствие снимков, а вызывать из дома рентген-лаборанта сочли лишним.
Обычно такая операция длится не три минуты, как у Пирогова, но в пределах часа-полутора. Здесь же она продолжалась (согласно протоколу) более 8 часов. Оказалось, что когда хирурги начали пилить бедренную кость, то наткнулись на титановый стержень внутри ее, об который сломалось единственное полотно пилы. Дальше пришлось пилить уже не кость, а титановый стержень пилками Джигли, которые представляют из себя свитые в косичку проволочки и предназначены для распила грудины. Они быстро рвутся, но их оказалось достаточно много. Сколько ушло пилок, история умалчивает, но времени хирургам потребовалось более 8 часов, чтобы все же одолеть титановый стержень и закончить операцию. Интересное совпадение – дело происходило в бывшей Обуховской больнице, где некогда работал и сам Николай Иванович Пирогов.
Кажется странным, что прогресс инструментальных методов и информационных технологий в медицинской науке идет с завидной быстротой, а психология врачей в выборе оптимального решения в каждой конкретной клинической ситуации существенно не меняется. Более того, избыток технических возможностей и их доступность иногда ведут к ступору нашего мышления. Нередко они уводят нас от построения логической оценки ситуации.
Особенности клинического мышления в эру технизации описываются одной очень простой, ставшей уже почти легендарной фразой – что перед любыми методами обследования нужно снимать шляпу, а не голову.
Везде нужен разумный баланс. Разве редки случаи, когда мы выставляем диагноз без использования сложных инструментальных методов? К сожалению, стандарты (зачастую заимствованные) нередко определяют тактику решения сложных ситуаций, с которыми мы сталкиваемся почти ежедневно, и в этом больше минусов, чем плюсов. Закончив с этими несколько назойливыми, но давно доказанными истинами, хотелось бы показать, насколько зашорен наш взгляд в сложных послеоперационных ситуациях.
Больная Р., 60 лет, поступила в клинику для планового оперативного лечения 09.07.2016 с диагнозом: ревматизм, неактивная фаза. Оперированный митральный порок (закрытая митральная комиссуротомия, 1980 г.). Рецидив митрального стеноза (площадь митрального отверстия 0,9 см2, кальциноз 2-й ст., выраженные подклапанные изменения хорд и папиллярных мышц), вторичная недостаточность трикуспидального клапана (регургитация 2-й ст.). Легочная гипертензия 2-й ст., 4-я стадия по А. Н. Бакулеву, 3 ФК (NYHA), Н2A. Из анамнеза: митральный порок был выявлен в 1977 г. В 1980 г. выполнена операция закрытой митральной комиссуротомии (незаслуженно почти забытая сегодня) с хорошим отдаленным результатом в течение 31 года. Ухудшение самочувствия стала отмечать в 2011 г. в связи с возникшей фибрилляцией предсердий.
После стандартного обследования, включающего коронарографию (патологии коронарных артерий не обнаружено), больной предложено оперативное лечение в объеме протезирования митрального клапана и коррекции трехстворчатого клапана. 13.07.2016 выполнена операция протезирования митрального клапана протезом «МедИнж – МДМ – 31» и аннулопликация трехстворчатого клапана по Carpentier («МедИнж» – КО – 32). Технически каких-либо трудностей в выполнении операционного этапа не было. Сердечная деятельность восстановлена первым разрядом дефибриллятора. В ближайшие часы послеоперационного периода сохранялась стабильная гемодинамика с поддержкой 250 мг добутамина. Больная была экстубирована. Через семь часов пребывания в отделении реанимации у нее внезапно возникла фибрилляция желудочков. Начат непрямой массаж сердца. Пациентка вновь была интубирована и переведена на ИВЛ, двумя разрядами дефибриллятора восстановлена эффективная сердечная деятельность (ЧСС – 86 уд. в 1 мин., АД – 95/60 мм рт. ст.). На снятой ЭКГ ишемических нарушений не найдено. Цифры КФК МВ не повышены, тропонины отрицательны.
Стабилизация гемодинамики успокоила дежурную бригаду, и врачами не была проанализирована причина возникновения фибрилляции желудочков. Повторный эпизод фибрилляции желудочков возник через три часа после первого. Первым разрядом дефибриллятора вновь восстановлена сердечная деятельность. Выполнено УЗИ сердца, по заключению которого функция митрального протеза была нормальной, регургитация на трикуспидальном клапане не найдена, но обнаружено диффузное снижение кинетики левого желудочка. Выставлены показания к проведению коронарографии, при которой обнаружен 70 %-ный стеноз правой коронарной артерии (ПКА) во 2-м сегменте с угловым изгибом ее в месте сужения, чего не было на дооперационной коронарограмме. При исследовании отмечено замедление поступления контраста по коронарным артериям и высказано предположение о наличии у больной коронароангиоспазма. Однако в этой ситуации в артерию селективно не введены коронаролитические препараты, чтобы подтвердить или снять это предположение. Не рассмотрена возможность ангиопластики и стентирования суженного сегмента артерии.
Учитывая наличие гемодинамически значимого стеноза правой коронарной артерии и ее угловую деформацию, оперирующим хирургом высказано мнение, что причиной стенозирования ПКА является лигатура, фиксирующая кольцо трикуспидального клапана с подтягиванием артерии швом. Вопрос о стентировании суженного участка артерии им также не рассматривался. 14.07.2016 г. произведена операции рестернотомии с удалением кольца и последующей аннулопликацией трикуспидального клапана по методу DeVega в условиях ИК. Операционный этап протекал без осложнений. После его выполнения проведена контрольная коронарография, при которой вновь выявлен 50 %-ный стеноз ПКА в том же месте, где и был до повторной операции. После селективного введения нитроглицерина артерия полностью расправилась, какой и была на исходной коронарограмме. Но после повторной операции у больной возникла слабость синусового узла с выраженной брадикардией, потребовавшая вначале временной, а затем (через семь суток) постоянной эндокардиальной электрокардиостимуляции. Последующее течение болезни оставалось достаточно стабильным, и больная через две недели после повторной операции была выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Случай поучителен как ошибками в невыяснении причины возникновения фибрилляции желудочков в ближайшие часы послеоперационного периода, так и принятыми решениями по тактике лечения больной. Во-первых, на наш взгляд, поздно выставлены показания к проведению коронарографии после первого эпизода фибрилляции желудочков, при которой и был обнаружен коронароспазм с сужением огибающей артерии до 70 % в средней трети, что и явилось, скорее всего, причиной возникновения фибрилляции желудочков. Во-вторых, неправильная тактика при проведении первой послеоперационной коронарографии, когда при подозрении на коронароспазм не были введены коронаролитики для его снятия, повлекла за собой неверное решение о рестернотомии и выполнении повторной операции на трикуспидальном клапане, потребовавшей затем еще и имплантации электрокардиостимулятора. Согласитесь, что, если бы дежурными врачами, участвующими в послеоперационном обследовании больной, был прежде всего снят вопрос наличия коронарного ангиоспазма путем селективного введения коронаролитиков или даже стентирования суженного сегмента, не пришлось бы ошибочно брать пациентку на повторную операцию. Слепая оценка коронарографической картинки без учета отсутствующих клинических и лабораторных данных о наличии ишемии миокарда способствовала выбору неверной тактики.
Конечно, необходимо учитывать, что условия работы дежурного врача всегда достаточно тяжелы, поскольку он должен часто принимать диагностические и лечебные решения в тумане неопределенности, основываясь на не всегда полных и надежных сведениях, нередко не имея времени на спасительную отсрочку. Недаром один из афоризмов Гиппократа говорит именно об этом: «Жизнь коротка, путь искусства долог, случай скоропроходящ, опыт обманчив, суждение затруднительно». Поэтому в затруднительных случаях нужно и до́лжно включать прежде всего самую быструю скорость мозгового штурма, а затем, прибегая к вспомогательным методам, правильно оценивать полученные с их помощью данные. Только симбиоз интеллекта и современной медицинской технизации поможет в решении трудных клинических случаев.
Такое рутинное в настоящее время исследование, как коронарография, не всегда было таковым. И выполнялось оно в специализированных рентгеноперационных, которые имелись не во всех кардиохирургических отделениях. Хирургические вмешательства по коррекции пороков сердца начали выполняться раньше, чем аортокоронарное шунтирование. А такая операция, как закрытая митральная комиссуротомия, была столь популярной ввиду внешней простоты выполнения, что практиковалась чуть ли не в районных больницах. Это же никем не запрещено. У нас, в Военно-медицинской академии, коронарография выполнялась только пациентам с ИБС по строгим показаниям.
Теперь большинству пациентов с приобретенными пороками сердца такое исследование выполняют в обязательном порядке. Более того, без коронарографии иногда уже не берут возрастных пациентов на другие большие полостные операции. А раньше этого не практиковали. Да и само исследование записывали на кинопленку, которую надо было проявить, а потом прокручивать на специальном устройстве, проецируя изображение на большой экран. Поэтому оперативно выполнить коронарографию при возникновении каких-то проблем в операционной или в отделении реанимации считалось в большинстве случаев нереальным. И это могло служить причиной диагностических неясностей и ошибок, о которых в те времена можно было только догадываться и впоследствии сожалеть.