Сейчас невыполнение коронарографии считается неправильным, так как все технические возможности налицо, а помехой могут стать либо недомыслие, либо недоорганизация. Но и то и другое недопустимо. Однако главное всегда в другом – в интерпретации полученных данных. Никто серьезно не подумал о возможности коронароспазма – его и не диагностировали, хотя предположение высказывалось. Зато уверовали в единственный вариант с перегибом артерии – и сразу отправили на повторную операцию. В таких случаях, наверное, лучше не цепляться сразу за достаточно приемлемую версию, а провести «мозговой штурм» с участием возможно большего числа коллег, включая и совсем малоопытных, но читающих и интересующихся медициной. И не отвергать никаких мнений сразу. Уверен, что если бы кто-то своевременно предположил возможность коронароспазма, то проба со спазмолитиками была бы проведена.
Случай 1. Пациент Н. 16 лет. Диагноз: ВПС. Вторичный ДМПП 2 см. Лево-правый сброс.
Операция: пластика ДМПП заплатой из аутоперикарда.
Технически операция прошла без особенностей. Время пережатия аорты составило около 30 мин. После восстановления сердечной деятельности и показателей гемодинамики остановлено ИК и произведена венозная деканюляция. Примерно через пять минут после отключения ИК отмечено снижение АД и возникла фибрилляция желудочков. Дефибрилляция – без эффекта. Повторно подключен аппарат ИК. При ревизии сердца выявлена воздушная эмболия ветвей правой коронарной артерии. Фибрилляция желудочков продолжалась и была рефрактерна к дефибрилляции. Аорта повторно пережата. Антеградная кардиоплегия. Сняты швы с правого предсердия, в коронарный синус установлена канюля для ретроградной кардиоплегии. Проведена ретроградная перфузия коронарного русла оксигенированной кровью. Повторная профилактика воздушной эмболии с пункцией заплаты межпредсердной перегородки. Снят зажим с аорты. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Окончание ИК. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан из отделения на седьмые сутки.
Причина ошибки: недостаточная профилактика воздушной эмболии.
Пути профилактики: всем пациентам при вскрытии полостей сердца в рану подается углекислый газ, тщательно проводится профилактика воздушной эмболии.
«Зри в корень».
Случай 2. Пациент П. 54 лет. Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Коронарный атеросклероз. Стенозы ствола ЛКА 90 %, ПМЖВ, ОВ, ПКА 75 %.
На операции: на вводном наркозе возникла нестабильность гемодинамики с нарушениями ритма в виде желудочковых экстрасистол, фибрилляции желудочков. Экстренная стернотомия, прямой массаж сердца, экстренное подключение ИК. Выполнена операция маммарокоронарного анастомоза с ПМЖВ, АКШ огибающей ветви и правой коронарной артерии. На этапе отключения ИК развились острая сердечная недостаточность и желудочковая экстрасистолия, что потребовало введения адреномиметиков.
Решено также поставить баллон для внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Выполнена пункция правой бедренной артерии. Попытки завести баллон через интродьюсер по обычной методике не увенчались успехом (не проходил через интродьюсер), в связи с чем в баллон установлен жесткий проводник, проведен в аорту и установлен в типичном месте. Налажена ВАБК с хорошим эффектом. Однако через несколько минут после начала работы контрпульсатора перфузиолог обратил внимание на недостаточный венозный возврат в венозный резервуар, в связи с чем он несколько раз доливал в резервуар кровезаменители. Развилась гипотония. Обратило на себя внимание резкое увеличение живота у пациента. Заподозрена перфорация баллоном артерии.
Экстренно выполнена лапаротомия. Визуализирована забрюшинная гематома больших размеров. Мобилизован брюшной отдел аорты, аорта пережата. Мобилизованы подвздошные артерии. Диагностирована перфорация правой наружной подвздошной артерии в области ее выраженного кинкинга. Перфорация ушита. Кровотечение остановлено. Однако в дальнейшем отмечено прогрессирование сердечной недостаточности. Несмотря на продолжающиеся параллельное ИК и ВАБК, гемодинамические показатели прогрессивно снижались. Обращало на себя внимание полное отсутствие сосудистого сопротивления при хорошей сократимости миокарда – последствия острой массивной кровопотери. Через три часа зафиксирована смерть пациента.
Причина ошибки: при невозможности проведения баллона через интродьюсер использован жесткий проводник, который повредил наружную подвздошную артерию в месте ее патологической извитости.
Пути профилактики: не использовать жесткий проводник при заведении баллона!!! По возможности исследовать состояние брюшной аорты, подвздошной и бедренной артерий (наличие извитости и атеросклеротического поражения), особенно у пациентов с вероятным использованием баллона для ВАБК и периферическим подключением АИКа.
С воздушной эмболией правой коронарной артерии так или иначе встречались все. В абсолютном большинстве случаев удается с ней справиться, расперфузировав миокард. Использование углекислого газа существенно меняет ситуацию к лучшему, потому что последний, в отличие от воздуха, легко растворяется в крови и быстро исчезает из сосудистого русла. Мы обычно используем ретроградную кардиоплегию и перед снятием зажима с аорты обязательно выполняем ретроградную коронарную перфузию теплой кровью без добавления калия. Помогает избежать подобных осложнений и 15–20 минут вспомогательного кровообращения после снятия зажима с аорты.
Во втором случае хочу обратить внимание на один весьма существенный момент – полное отсутствие сосудистого сопротивления при хорошей сократимости миокарда. Это, к сожалению, факт, свидетельствующий о запоздалости хирургической помощи при возникновении кровотечения из брюшной аорты. В свое время на меня произвела сильное впечатление информация по геморрагическому шоку из курса военно-полевой хирургии. Необходимость своевременного восполнения кровопотери и быстрого налаживания инфузионно-трансфузионной терапии ставилась на этапах оказания медицинской помощи во главу угла. Естественно, после остановки самого кровотечения.
Хирурги все хорошо знают, что нестабильность гемодинамики – отличительный признак продолжающегося кровотечения. И пока целостность сосудистого контура не будет восстановлена, добиться стабильной гемодинамики невозможно. Неменьшее значение имеет и факт своевременного восполнения кровопотери. Регуляция тонуса сосудистого русла устроена таким образом, что до определенных пределов изменения обратимы. Но есть так называемые точки невозврата, о которых писалось выше. Если человек потерял 2–2,5 литра крови, это приведет к тяжелому, но, возможно, обратимому геморрагическому шоку. При условии своевременного восполнения кровопотери. И тогда переливание адекватных объемов жидкости вернет его к жизни. Но если человек прошел точку невозврата и потерял, например, 4 из 5 литров крови, то переливание даже 10–20 литров жидкости, в том числе больших доз крови, его не спасет, потому что наступило разрегулирование сосудистого тонуса, произошел срыв компенсации. Объем циркулирующей крови не может быть меньше определенной емкости сосудистого русла. Если он уменьшается ниже критической точки, возникает диссоциация на регуляторном уровне. Человек может выжить при весьма значительной кровопотере, если ее вовремя восполнить. Ключевое слово здесь «вовремя». В данном описываемом случае произошло несвоевременное восполнение кровопотери. И несмотря на технически правильные действия хирургов, с точки зрения жизнеспособности целостного организма они были запоздалыми.
Пациентке У., 44 лет, страдавшей приступами пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, сопровождавшимися сильным сердцебиением в прекордиальной области, слабостью, шумом и звоном в ушах, дважды с интервалом в девять месяцев была выполнена радиочастотная аблация. Спустя 10 лет впервые начала отмечать боли в сердце колющего характера, которые связывала с остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника. Препараты по данному поводу не принимала. Во время нахождения в санатории на Северном Кавказе при достаточно активной физической нагрузке (длительный подъем по горной местности) внезапно появилась выраженная одышка, была кратковременная потеря сознания. В дальнейшем стала отмечать нарастание одышки и появление стенокардитических болей при подъеме на один лестничный пролет. По данным ЭхоКГ, выполненной спустя два месяца, впервые выявлены гипоакинезия и асинхронное движение межжелудочковой перегородки с переходом на верхушку. Глобальная сократительная функция левого желудочка умеренно снижена, ФВ ЛЖ – 43 %, аортальная регургитация 1-й степени, митральная регургитация 3-й степени, трикуспидальная регургитация 2–3-й степени, признаки легочной гипертензии (АД сист. в легочной артерии – 48 мм рт. ст.). Листки перикарда уплотнены, в полости перикарда визуализируется незначительное (до 100 мл) количество жидкости.
Постоянно принимает атенолол по 100 мг утром, по 50 мг в 16:00 по поводу пароксизмальной тахикардии.
Госпитализирована в плановом порядке. По данным коронарографии выявлен гемодинамически значимый стеноз ПМЖВ ЛКА 85 % на протяжении 1,5 см в зоне отхождения диагональной артерии. Пациентка осмотрена кардиохирургом – рекомендовано оперативное лечение.
Из особенностей: в возрасте 21 года был выявлен лимфогранулематоз. Ремиссия в течение последних 23 лет. Состояние после комбинированной терапии (12+2 курсов ПХТ, лучевая терапия 184 Гр!).
Переведена в отделение кардиохирургии для проведения хирургической операции – протезирования митрального клапана, прямой реваскуляризации миокарда в бассейне пораженных коронарных артери