й.
Выполнено протезирование митрального клапана протезом Carbomedics Standard 25, аутовенозное аортокоронарное шунтирование ПМЖВ, диагональной ветви в условиях ИК и ФХКП. Время ИК – 164 мин., время пережатия аорты – 120 мин. При ревизии листки перикарда уплотнены. В его полости до 100 мл серозного содержимого. На передней поверхности сердца – уплотнение поверхностных тканей в области правого желудочка, распространяющееся частично и кзади на левый. Доступ к митральному клапану через межпредсердную перегородку. Выявлен отрыв задней створки на протяжении 1,5 см от фиброзного кольца ближе к передней комиссуре (P2-P3), створки крайне ригидны (стекловидные, по плотности сопоставимы с перикардом), задняя створка сморщена. Это расценено как постлучевые дегенеративные изменения клапана. Фиброзное кольцо ригидное, плотное. Измерителем оценен диаметр фиброзного кольца – принято решение об имплантации механического протеза митрального клапана Carbomedics Standard 27.
Однако при имплантации клапана на 10 П-образных швах (этибонд 2/0) на прокладках в связи с ригидностью фиброзного кольца установить протез в митральную позицию не удалось. В итоге имплантирован протез Carbomedics Standard 25 на 12 П-образных швах на прокладках (этибонд 2/0). Выполнены проксимальные анастомозы аутовенозных шунтов по типу «конец в бок» к ПМЖВ и ДВ. Профилактика воздушной эмболии. После снятия зажима с аорты отмечался эпизод фибрилляции желудочков – купирована однократным разрядом дефибриллятора. Сердечная деятельность самостоятельно не восстановилась. Подшиты электроды для ВЭКС. Проксимальные анастомозы между аутовенозными шунтами и аортой выполнены при боковом отжатии аорты. Отключение АИК на фоне стабильной гемодинамики.
В последующем при стабильной гемодинамике пациентка была экстубирована через пять часов после операции. Однако выявлена A-V блокада III ст. и через четыре дня выполнена имплантация двухкамерной системы ЭКС Advisa DR в режиме стимуляции DDD – 60 имп./мин. На 24-е сутки после операции пациентка с рекомендациями переведена в клинику восстановительного лечения.
Со слов пациентки, на протяжении пяти дней из назначенного при переводе перечня лекарственных препаратов она получала лишь варфарин и диклофенак. Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось – нарастала одышка, снижалась резистентность к физическим нагрузкам. Через две недели, в связи с отрицательной динамикой, пациентка переведена в кардиологическое отделение. Выполнялись плевральные пункции по поводу двустороннего гидроторакса (суммарно эвакуировано 350 мл геморрагического содержимого), начата комплексная терапия. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности переведена в отделение кардиохирургической реанимации с целью лечения и наблюдения в условиях именно реанимационного отделения. Стабилизация состояния за два дня. В дальнейшем на отделении проводились многочисленные плевральные пункции с обеих сторон с периодичностью от 5 до 10 суток (по 800–1000 мл), внутриплевральное введение кортикостероидов. Назначена системная гормонотерапия. По настоянию пациентки перед праздником Нового года была выписана домой.
Однако через восемь дней в тяжелом состоянии вновь поступила в клинику. Жалобы на одышку смешанного характера в покое и при физических нагрузках низкой интенсивности, общую слабость. ЭхоКГ от 14.01.2016: размеры полостей и структур сердца в пределах должных величин. Глобальная систолическая функция левого желудочка в норме. Дискинезия МЖП. Аортальная регургитация не определяется. Движение запирательного элемента протеза митрального клапана не ограничено. Пиковый градиент – 21 мм рт. ст. Средний градиент – 12 мм рт. ст. Признаки легочной гипертензии. В полости перикарда лоцируется выраженное количество жидкости. Сепарация листков перикарда за правым желудочком – до 17 мм, сепарация листков перикарда за левым желудочком – до 15 мм, утолщение листков перикарда – до 10 мм (!), расчетное количество содержимого в полости перикарда – до 400 мл. В динамике выявлено еще большее утолщение листков перикарда. Дилатация НПВ. Эхо-признаки экссудативно-констриктивного перикардита. Учитывая наличие у пациентки подострого констриктивно-экссудативного перикардита, принято решение о проведении хирургического лечения в объеме перикардэктомии. Окончательный объем вмешательства предполагалось определить интраоперационно.
Спустя ровно три месяца после первой операции выполнена левосторонняя переднебоковая торакотомия в IV межреберье. Вскрыта левая плевральная полость. Эвакуировано 600 мл серозного содержимого. Разделены спайки в области переднебоковой поверхности легкого. Участок париетальной плевры взят на гистологическое исследование. Вскрыта полость перикарда. Перикард максимально резецирован и направлен на гистологическое исследование. Из полости перикарда получено 200 мл серозного содержимого. Спайки между перикардом и переднебоковой поверхностью сердца разделены. Вскрыт «карман» под дугой аорты – эвакуировано 200 мл серозного содержимого. Выполнен плевродез, механически и химически, плевральной полости 2,5 %-ным раствором йода. Дренирование левой плевральной полости и полости перикарда. По лабораторным критериям, жидкость, полученная из полости перикарда и плевральных полостей, расценивалась как транссудат. Цитологически и гистологически атипичные клетки не обнаруживались. Из правой плевральной полости до выписки пункционно было удалено суммарно около 10 литров. В последующем транссудация стала уменьшаться, и через 32 дня пациентка была выписана. При выписке жидкости в полостях нет, функция протеза сердца в митральной позиции хорошая, градиент на протезе макс. 6–7 мм рт. ст. Впоследствии вышла на работу, чувствует себя удовлетворительно.
Прочитав описание данного клинического наблюдения, не сразу понял, в чем состоит ошибка. Скорее, это некая победная реляция. Но к присланным клиническим данным была добавлена небольшая приписка оперировавшего хирурга, которая многое прояснила. Привожу ее дословно: «Я в своей жизни два раза сталкивался с пациентами, ранее перенесшими довольно массивную рентгенотерапию, которых оперировал по поводу опухолей органов грудной клетки. Одну пожилую женщину оперировал после мастэктомии и лучевой терапии, встретил каменные, сдавливающие полые вены старые лимфатические узлы, что привело к значительным трудностям подключения аппарата. Приведенный в файле случай убедил меня, что таких пациентов лучше не трогать, так как ИК у них вызывает, образно говоря, рецидив их лучевой болезни, выбраться из которого очень сложно. Может быть, вам это будет интересно».
То есть здесь поднимается проблема оправданности проведения тех или иных операций. Ошибочным в некоторых случаях можно считать уже само решение о необходимости хирургического вмешательства. Хирурги ведь не боги. И не все в наших возможностях. Где грань этих возможностей, вопрос очень тонкий и сугубо индивидуальный. Но, поднимая его, надо в первую очередь думать не о том, сможешь ли ты технически выполнить весь необходимый объем операции, а о том, насколько это облегчит жизнь пациенту.
Информация прислана в виде подробнейшей презентации, но, чтобы не загружать восприятие мелкими, малоинформативными по сути деталями, я привожу ее в собственном изложении, использовав только качественный иллюстративный материал и сохранив собственный анализ ошибок оператора.
Молодому мужчине 28 лет, поступившему в кардиохирургическое отделение с диагнозом ВПС, двустворчатый аортальный клапан, аневризма корня, восходящей и дуги аорты, кальциноз корня аорты и дуги аорты, было выполнено протезирование восходящей и дуги аорты в условиях циркуляторного ареста и тотальной персональной перфузии мозга, протезирование ветвей дуги аорты (Х-графт) по методике Т. Дэвида (с сохранением собственного аортального клапана).
Клиническими показаниями были давящие боли в левой половине грудной клетки, снижение толерантности к физическим нагрузкам, учащенное сердцебиение, подъемы АД до 170 мм рт. ст. На ЭхоКГ выявлено увеличение восходящей аорты до 60 мм.
В первые сутки после операции больной наутро экстубирован, в сознании, без неврологических расстройств, гемодинамически стабилен – АД 115/70 мм рт. ст., ЧСС – 72 уд./мин. На ЭхоКГ – легкий гипокинез правого желудочка, ФВ – 58 %, аортальная недостаточность 0–1-й степени. На вторые сутки на фоне абсолютно нормального течения послеоперацилонного периода в 5:30 утра больной стал несколько заторможен, появилась тенденция к гипотонии и нарастанию лактата. В 7:00 отмечены резкое падение гемодинамики и гипотония, несмотря на нарастающие дозы тоников. В 7:10 начат непрямой массаж сердца с экстренным подключением ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация) через бедренные артерию и вену. Больной экстренно направлен в рентгеноперационную. При этом выявлено, что правая коронарная артерия – малого диаметра с критическим стенозом устья. Выполнено стентирование ее устья стентом M’SureS 2,5 – 12 мм.
Аортография. Расслоение грудной аорты
Экстракорпоральная мембранная оксигенация продолжалась до 27-х суток. При этом с 16-х по 18-е сутки отмечался второй подъем содержания тропонина. На 35-е сутки пациент был выписан из стационара.
Динамика уровня тропонина на фоне проведения ЭКМО
Хирургические ошибки, допущенные по мнению самого оператора:
• выкраивание устья ПКА при наличии кальциноза и грубого фиброза, которые не позволяют надежно его реимплантировать;
• не придал должного значения гипокинезу правого желудочка сразу после отключения ИК, думая, что это воздух в ПКА;
• неверная интерпретация визуальной оценки диаметра ПКА и надежда на то, что такая «тоненькая» артерия «не может навредить».
Ошибки, допущенные в отделении реанимации: при снижении производительности ЭКМО, видя нормальный выброс, мы не учли динамику показателей кардиоспецифических ферментов (сначала они стали снижаться, а затем опять был рост – смотрите график), что удлинило время ЭКМО, которую нам удалось постепенно отключить, только когда кардиоспецифические ферменты снизились. До нормализации этих показателей ЭКМО должна идти в режиме 100 %-ной производительности, несмотря на наличие собственного выброса и неплохо сокращающееся сердце.