Что касается почечной недостаточности, то инволюционные изменения со стороны нефронов наиболее отчетливо проявляются после 40 лет, хотя, как установлено, они начинаются уже после второго десятилетия жизни (Coresh J., 2007). При этом в каждые последующие 10 лет число нефронов уменьшается примерно на 10 %, а клубочковая фильтрация снижается примерно на 7 % (А. С. Мелентьев, В. С. Гасилин и др., 1995). В результате к 70 годам жизни подвергается склеротическим изменениям, то есть гибнет, до 30 % нефронов, а к 90 годам – почти до 50 % (И. А. Борисов, В. В. Сура, 1995). Таким образом, к 70–90 годам функционирующих нефронов остается 50–70 %.
Нарушения структуры стареющей почки влекут за собой прогрессирующее снижение ее функциональной способности – почечной гемодинамики, клубочковой фильтрации, канальцевого транспорта веществ. Нарушается также и ее инкреторная функция. В общем, причин для развития почечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста – с избытком.
Вопрос – возможно ли лечить пациента в раннем послеоперационном периоде без хирурга? Частота рестернотомий по поводу кровотечений является одним из интегральных показателей качества работы не только хирурга, но и перфузиолога, анестезиолога и реаниматолога. Клаус Герлингер (C. Goerlinger), один из основателей немецкой школы анестезиологии и реаниматологии, как-то на лекции сказал, что в университетской клинике было письменное распоряжение заведующего кардиохирургией для специалистов: «тот, кто не делает лично пипеткой у постели больного тромбоэластометрию и не интерпретирует эхокардиографию в кардиореанимации, не может принимать решения по поводу тактики лечения кардиохирургического больного». Это относилось ко всем специалистам, включая хирургов, что, конечно, требует определенного уровня образования от всех специалистов и, самое главное, – оснащения отделений дорогостоящей аппаратурой.
При завершении операции перед хирургом возникает вопрос о гемостазе. Иногда отмечается диффузная кровоточивость из раны. Тщательный гемостаз не принес выраженного эффекта, и грудная клетка была закрыта. Пример – по дренажам отмечено поступление геморрагического отделяемого со скоростью 4–5 мл/кг/ч., и на фоне гипокоагуляции в лабораторных показателях принято решение корригировать свертывающую систему. Проводимая терапия дала снижение темпа поступления по дренажам до 2–3 мл/кг/ч., и учитывая «положительный» эффект от такой гемостатической терапии, ошибочно решено наблюдать за пациентом дальше без повторной операции.
Проблема в том, что сердце является органом, который включает много компенсаторных механизмов. Когда дежурный врач сообщает, что «на фоне полного благополучия» и проводимой терапии «вдруг произошло нарушение гемодинамики», то это означает, что, скорее всего, что-то было не учтено еще несколько часов назад. Так произошло и в этом случае. Дренаж начал плохо функционировать и в средостении образовался сверток с развитием тампонады сердца, которая привела к повышению ЦВД и снижению перфузионного давления печени. Печень за 6–8 часов отекла и перестала синтезировать факторы свертывания плазменного гемостаза. Рестернотомия, выполненная через 12 часов после операции, не привела к выраженному эффекту, так как система гемостаза уже имела нарушения, возникшие из-за дисфункции печени за несколько часов после операции.
Хирургическая ошибка: в случае поступления по дренажам геморрагического отделяемого с сомнительным эффектом от проводимой терапии и при отсутствии компонентов крови и оснащения для проведения тромбоэластометрии лучше всегда быстро сделать хирургическую ревизию, потому что она хотя бы теоретически может улучшить ситуацию и предотвратить развитие необратимых нарушений свертывающей системы, возникающих из-за дисфункции печени.
Развитие технологий. Последние 40 лет совершенствования хирургии сердца показали, что каждый новый внутрисердечный имплантат (стент-клапан или хирургически имплантируемый протез) лучше предыдущего. Если появляются неудовлетворительные результаты, то модель внутрисердечного имплантата заменяется на новую. Развитие технологий опережает получение реальных отдаленных результатов. На дооперационном этапе показания к операции обсуждаются с кардиологом, анестезиологом, разрабатывается план оперативного вмешательства, для чего проводятся многочисленные обследования. В клинических рекомендациях и стандартах лечения они изложены лишь в общей форме.
Уже на этом этапе возникает очень много вопросов: можно ли доверять полученным в ходе обследования данным и правильно ли проведена их интерпретация? Проведено ли обсуждение со специалистами, которые участвуют в операции и будут выхаживать пациента после нее? На основании каких данных установлены показания для реконструктивной операции на аортальном клапане или имплантации того или иного протеза в аортальную позицию?
К сожалению, «современные технологии» становятся таковыми только после изучения отдаленных результатов их применения. Это сколько? Двадцать, тридцать или сорок лет? С изобретением новых бескаркасных протезов, новых реконструктивных операций на аортальном клапане появились и новые технологии операции на корне аорты. Казалось бы, идея хорошая: сделать пластику аортального клапана или имплантировать бескаркасный биологический протез, пациентам не нужны антикоагулянты, и они могут вести качественно полноценный образ жизни. Дооперационным показанием является замена аортального клапана при аортальном стенозе на бескаркасный биологический протез. Но при ревизии корня аорты отчетливо визуализируется узкое фиброзное кольцо и «слегка» дилатированное постстенотическое синотубулярное соединение, неравномерное расширение одного из синусов Вальсальвы. Возникает вопрос: показана ли имплантация бескаркасного биологического протеза или реконструктивной операции на аортальном клапане в узкий корень аорты с элементами нарушения его геометрии? Технически имплантация может быть выполнена, но какой будет отдаленный результат? После успешной имплантации пациент приходит на контрольную эхокардиографию через шесть месяцев, на которой определяется небольшой градиент на функционирующем протезе, небольшая дилатация синотубулярного соединения и незначительная одышка, которую обычно сами пациенты склонны связывать «с операцией на сердце».
Хирургической ошибкой может быть применение технологии, которая, как выяснилось через 10 лет, оказалась непригодной для части пациентов, особенно с появлением каркасных, длительно функционирующих биологических протезов, обеспечивших более надежные отдаленные результаты.
Многие ошибки хирурга связаны с несоблюдением показаний к конкретной операции. Разные показания существуют для выбора хирургического доступа, метода подключения искусственного кровообращения, использования определенных канюль. После остановки сердца выполняется интраоперационная ревизия структур сердца, клапанов, и опять возникает вопрос о показаниях к выполнению того или иного метода вмешательства, выбору имплантата и хирургической техники. С этой точки зрения хирург является специалистом, который должен применить показания в очень узкий промежуток времени с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Где взять показания на каждый шаг в работе хирурга? Они берутся из статей, общения с коллегами и, конечно же, из личного опыта, который может быть разнообразным в зависимости от опыта учителей, навыков, способностей, условий работы и субъективных факторов. Но этих факторов слишком много, и все учесть, к сожалению, невозможно.
Много сумбура. Кардиохирурги – люди неравнодушные. И, как видно из вышеизложенного (я специально не менял стилистику), достаточно эмоциональные. Однако цель этой книги – не советовать кому-либо, как жить на этом свете и сколько времени уделять детям, а сколько работе. Мы говорим об ошибках.
Кровотечения в кардиохирургии были, есть и, к сожалению, будут. При принятии решения о проведении повторной операции по этому поводу важны многие критерии: и темп поступления отделяемого по дренажам, и стабильность гемодинамики, и временной фактор, и многое другое. Например, в хирургии есть даже такое мнение (я его не раз слышал от разных врачей), что большинство кровотечений случается в период полнолуния. В незапамятные уже времена я поручил одному из курсантов провести такой анализ – отобрать все случаи реторакотомий за несколько лет и сверить их с лунным календарем. Однозначного подтверждения этого факта получить не удалось, но процентов от шестидесяти до семидесяти всех повторных операций по поводу кровотечений пришлось на период полнолуния плюс-минус полтора дня. Так что и на ночное небо стоит иногда взглянуть. Во всяком случае, если в дни полнолуния специально более тщательно заниматься гемостазом, то это не повредит пациенту никоим образом, даже если связи между фазой луны и кровоточивостью никакой и нет.
Когда-то реторакотомия считалась чуть ли не катастрофой. Сейчас все по-другому. Собственный многолетний опыт убедил меня, что во многих случаях, если есть сомнения в надежности гемостаза, проще и безопаснее для пациента повторно открыть грудную клетку и провести ревизию на предмет источника возможного кровотечения, чем терять глобулярный объем, а потом восстанавливать показатели красной крови за счет многочисленных гемотрансфузий. А со словами Клауса Герлингера, думаю, может поспорить большинство практикующих кардиохирургов.
К вопросу о всяческих показаниях и противопоказаниях к операции. Хирург действительно всегда стоит перед выбором. И основные ошибки связаны не только с неправильной трактовкой «показаний», но и с таким понятием, как «неверный выбор». Неверное определение показаний, неверный выбор доступа и плана на операции, неудачный выбор протеза или методики реконструкции клапана. Сама по себе пластика не может быть ошибочной. Ошибочным бывает выбор варианта пластики или неправильное техническое исполнение.