Но показания к операции – это действительно одна из самых дискутабельных проблем в хирургии и весьма частая причина ошибок. Показания к операциям действительно постоянно меняются. Когда-то острый аппендицит лечили консервативно. И абсолютное большинство пациентов выздоравливало. Но если процесс прогрессировал и приводил к перитониту, то пациент, как правило, погибал. Это заставило хирургов пойти на расширение показаний. Сейчас диагноз острого аппендицита означает необходимость срочного оперативного вмешательства. Жестко. Не прооперировал в установленные короткие сроки и это привело к осложнениям – будешь наказан по всей строгости.
Примерно то же сейчас происходит и в кардиохирургии, например при определении показаний к операции при остром инфекционном эндокардите. Раньше одним из показаний к срочной операции были повторные эмболии, а сейчас – сам риск этих эмболий. Разница существенная. Но фактически это правильно. Если уже произошла эмболия куда-нибудь в сосуды головного мозга (а именно они располагаются первыми на пути тока крови из левых камер сердца), то человек чаще всего становится инвалидом или же погибает. А своевременная операция на сердце даст ему возможность качественно жить и представляет собой значительно меньший риск для жизни.
Однако превышение показаний чревато серьезными последствиями и может быть расценено как ошибка. Важно, чем руководствуется хирург – желанием спасти жизнь и помочь пациенту или какими-либо меркантильными соображениями, что тоже возможно в условиях коммерциализации медицины. Очень часто люди задают не совсем корректный вопрос: «А стали бы вы делать операцию своему близкому человеку?» Честный врач всегда будет делать то, что считает правильным, без дифференцировки на близких и чужих. А с нечестным врачом лучше дела не иметь. В современном обществе я бы ставил вопрос по-другому: «Стал бы ты делать эту операцию пациенту бесплатно, например по обязательному медицинскому страхованию?»
Случай 1. Пациент С. 52 лет, один из первых моих сосудистых пациентов, которого я начал вести после трудоустройства сердечно-сосудистым хирургом в Республиканской больнице в одном из северных городов нашей страны. Два года назад пациенту выполнялась реконструкция общей бедренной артерии и глубокой артерии бедра. Госпитализация была связана с нарастающей ишемией конечности на фоне прогрессирования атеросклероза и окклюзии общей подвздошной артерии со стороны вмешательства, что было выяснено при ангиографии. Принято решение о выполнении повторной операции в объеме аорто-глубокобедренного протезирования.
Забрюшинным доступом была мобилизована бифуркация аорты с подвздошными артериями и начат основной этап. После завершения основного этапа при ревизии ран мы обнаружили скопление прозрачной жидкости в забрюшинном пространстве. При тщательной ревизии был выявлен дефект стенки правого мочеточника с поступлением мочи в рану. Хотели самостоятельно ушить дефект, но, обсудив ситуацию, решили пригласить в операционную уролога. 15 минут работы уролога в операционной, и дефект мочеточника был виртуозно ушит, дренировано забрюшинное пространство, далее после контроля на наличие инородных тел и подсчета салфеток раны ушиты. В послеоперационном периоде кровообращение в нижней конечности компенсировалось. Пациент экстубирован через два часа, а на следующие сутки переведен в отделение в стабильном состоянии.
В этот же день, взяв пациента в перевязочную, сняв повязки и осмотрев место стояния дренажа, я почувствовал слабый запах кишечного содержимого, но не придал этому значения. Аналогичная ситуация повторилась на вторые сутки, но я упорно не хотел на это обращать внимания. По дренажу, хочу заметить, с первых суток было менее 50 мл геморрагического отделяемого, но дренаж я не убрал. В состоянии пациента на третьи сутки отмечалась положительная динамика, кишечник работал, но каково было мое удивление, когда я обнаружил на перевязке кишечное отделяемое, которое начало отходить мимо дренажа. Вот тогда я и решил посоветоваться с коллегами.
Действительно, по ходу канала, где был установлен дренаж, поступало кишечное содержимое. КТ брюшной полости ситуацию не разъяснила, и пациент был повторно взят в операционную. Призвали на помощь абдоминальных хирургов и урологов. Было принято решение идти срединным лапаротомным доступом, далее в забрюшинное пространство. При ревизии мы обнаружили, что дренаж в забрюшинное пространство установлен насквозь через купол слепой кишки, имелись явления локального перитонита. Проксимальный анастомоз при ревизии без существенных изменений, только вот цвет плетеного протеза нам не понравился. Целостность стенки кишки хирург восстановил быстро, уролог констатировал, что мочеточник цел, а дренаж, как он признался, был, извините, поставлен хреново. После санации и обработки антисептическим раствором отдельно двумя дренажами дренировали забрюшинное пространство, а брюшная полость дренирована классически, как при разлитом перитоните.
Послеоперационный период протекал гладко, пациент получал двойную антибактериальную терапию, дренажи удалены последовательно по показаниям в нужные сроки. Шли 15-е сутки после повторной операции; пациент ходил, принимал пищу, высокой лихорадки не было, ишемия нижней конечности отсутствовала, в анализах крови выраженных воспалительных явлений не отмечалось, один антибиотик отменен. Я успокоился и решил, что все позади, далее нет повода беспокоиться, и начал планировать пациента на скорую выписку.
На 20-е сутки во время утреннего обхода пациент пожаловался на слегка красноватый цвет мочи, который он заметил еще накануне вечером, но я его успокоил и поручил сестре, чтобы вызвали уролога, взяли мочу на анализ. Посмотрел результат клинического анализа крови суточной давности, в котором заметил анемию легкой степени. Решил, что ситуация не экстренная и требует планового разбора. Каково было мое удивление, когда, выйдя из операционной, в которой провел почти весь рабочий день, я узнал, что пациент был переведен в реанимацию из-за резкого ухудшения состояния, где и скончался через час. Со слов медицинской сестры, после очередного похода в туалет пациент резко побледнел, еле дошел до кровати и потерял сознание, неотложно был доставлен в реанимацию.
В отделении реанимации пациента перевели на ИВЛ. Был установлен мочевой катетер, по которому активно начала поступать алая кровь. В мочеприемнике накопилось 1,5 литра крови. Спустя 10 минут констатирована остановка кровообращения, реанимационные мероприятия в течение 30 минут оказались не эффективными. Что случилось? Как это могло произойти? Оставалось только ждать патологоанатомического вскрытия, но по религиозным соображениям, к нашему большому сожалению, вскрытие не состоялось.
При анализе ситуации мы пришли к мнению, что у пациента сформировался свищ между правым мочеточником и проксимальной частью анастомоза в результате инфицирования последнего, началось массивное внутреннее кровотечение, возможно, в сочетании с кровотечением и в забрюшинное пространство (?). На фоне макрогематурии случился геморрагический шок с летальным исходом. Да, редкий случай, но как я мог не обратить внимания на утренние жалобы пациента, нарастающую анемию, бледность кожного покрова, тахикардию. Как потом понял по рассуждениям старших товарищей и литературным данным, инфицирование протеза приводит к аррозии стенки сосуда и кровотечению.
В чем была моя ошибка? Я потерял бдительность, не проанализировал клиническую ситуацию, не принял в экстренном порядке необходимые меры, что и привело к такому результату. Что потом? Я завел записную книжку, в которой записал все ошибки, допущенные при ведении пациента, и что я должен делать в будущем, чтобы их не повторять.
Случай 2. Вторая клиническая ситуация запомнилась мне на всю жизнь. И по сей день этот горький опыт заставляет перестраховываться при выполнении операций на сердце. Мужчина 43 лет поступил по скорой помощи с болями за грудиной. По стандартам, после забора крови, регистрации ЭКГ в связи с отсутствием динамики по сердечным ферментам и купировавшимся болевым синдромом коронарографию решено выполнить в отсроченном порядке. Острый инфаркт миокарда исключен. Через пару дней после получения положительной нагрузочной пробы с ЭКГ в плановом порядке пациенту выполнили коронарографию и обнаружили сужение передней нисходящей артерии в верхней трети до 80 % в диаметре.
Мы в то время только начинали кардиохирургические операции в больнице. Большие операции выполняли только тогда, когда приезжала группа поддержки из Северной столицы. Когда оставались одни, то старались брать в операционную более молодых пациентов без сопутствующей патологии с поражением одного-двух сосудов сердца или с изолированным поражением клапанов, чтобы избежать осложнений и набраться опыта. Вот решили и этого пациента взять на открытую операцию с искусственным кровообращением. Как говорится, наложить ему быстренько один шунт. Хотя были все показания к плановому стентированию, наши рентгенологи не стали нам возражать. Я на тот момент, будучи еще юным хирургом, выполнил самостоятельно пару десятков изолированных коронарных шунтирований и около десяти протезирований клапанов сердца.
Пациент был выписан и повторно госпитализирован через две недели на плановую операцию. Осмотрев больного перед операцией, я решил выполнить вмешательство в условиях искусственного кровообращения. В операционной все этапы шли планово до пережатия аорты. После того как аорта была пережата, сердце продолжало сокращаться с попыткой выброса, камеры не разгружались, наш начинающий перфузиолог не мог предпринять дополнительные меры, так как строго придерживался последовательности проведения ИК и упорно не хотел следовать моим советам. Кардиоплегия шла, сердце не останавливалось. Через минуту я снял зажим с аорты, дал сердцу поработать. Пока наш перфузиолог выходил на расчетную объемную скорость и поднимал давление, возникла фибрилляция желудочков. Я повторно положил зажим на аорту, и нам все-таки удалось провести кардиоплегию и остановить сердце. Замечу, что, изучая документы и, в частности, УЗИ сердца пациента до операции, я не придал значения минимальной аортальной недостаточности. Я всегда до этого случая смотрел пациентов сам на ЭХО до операции и по сей день не изменяю своему принципу, но в тот раз почему-то не сделал этого. Может, подумал, что пациент молодой, сердце сохранное, инфарктов не переносил. Тем более что смотрели его за день до операции наши специалисты УЗИ-диагностики, которым я полностью доверял. Интраоперационную чрезпищеводную ЭхоКГ, которая в настоящее время является стандартом при выполнении любых операций на сердце, мы тогда выполняли крайне редко и, честно признаюсь, не очень-то и владели этим методом.