Вернемся к операции. Сердце остановилось, начался основной этап, по всем правилам сформировали классический маммарокоронарный анастомоз с передней нисходящей ветвью, запустили кровоток по внутренней грудной артерии. Предварительно выполнив профилактику воздушной эмболии, сняли зажим с аорты. Началась фибрилляция желудочков. Следуя стандартам, мы ввели антиаритмики, открыли ложки дефибриллятора и подготовились к кардиоверсии. Раз разряд – фибрилляция, два разряд – фибрилляция. Сердце завелось только с 14-го раза. Желудочки сокращались вяло, и пришлось около 20 минут оставаться на параллельном ИК. Начали вводить инотропные препараты, что позволило нам остановить аппарат искусственного кровообращения. Пульсация на внутренней грудной артерии была достаточно отчетливой, и вопросов к анастомозу у меня тогда не возникло. При ревизии я заметил, что верхушка сердца плохо сокращается, но коллеги убедили меня, что все образуется, и мы завершили операцию.
Через два часа в отделении кардиореанимации состояние пациента началось ухудшаться, возникла гипотония, которая потребовала увеличения дозы инотропных препаратов. По дренажам отделяемого было немного. Я находился у кровати пациента и общался с дежурным реаниматологом, как вдруг возникла фибрилляция желудочков. Начались реанимационные мероприятия. Множество разрядов дефибриллятора не привели к должному результату, и я принял решение о проведении прямого массажа сердца, параллельно дав команду готовить операционную. Открыв грудину прямо в реанимации, я увидел раздутый, как шарик, правый желудочек и незамедлительно начал прямой массаж сердца. Такую картину любят показывать в зарубежных сериалах, когда доктор оказывает помощь пациенту, сидя на каталке, их вместе завозят в операционную, и начинается операция. Так и мы, продолжая делать прямой массаж сердца, заехали на кровати в операционную.
Пока я повторно подключал больного к аппарату искусственного кровообращения, мой ассистент продолжал массаж сердца. Что я должен был тогда делать? Я не знал, но был уверен на 100 %, что нужно выполнить ревизию шунта и анастомоза. Выполнил ревизию. Анастомоз мне показался состоятельным, я его пришил обратно. Что делать дальше? Вдруг дистальная эмболия, как исключить? Принял решение сформировать дополнительный венозный аортокоронарный шунт к дистальному участку передней нисходящей ветви. Вена уже была готова. Вот сформировали и второй анастомоз, сняли зажим с аорты, двумя разрядами дефибриллятора восстановили сердечный ритм. Далее был час параллельного искусственного кровообращения, высокие дозы инотропов. Медленно, но нам удалось уйти с ИК и, на удивление, снизить дозу инотропов. Мы закрыли грудину (может, не следовало это делать?) и привезли больного в реанимацию. Контрпульсатор у нас был, и реаниматологи теоретически знали, как его установить, но на тот момент мы этого никогда не делали и решили не рисковать. Наутро состояние пациента оставалось тяжелым, он требовал высоких доз инотропных препаратов, но уже начал приходить в сознание. Далее последовала классическая постреанимационная болезнь, полиорганная недостаточность, и на шестые сутки больной скончался.
Помню, что каждый день разговаривал с его женой, которая держала на руках их долгожданного двухлетнего первенца. Я запомнил это на всю жизнь. Мне было очень тяжело осознавать, но я знал, что допустил много ошибок в лечении этого пациента. Это мой первый летальный случай после кардиохирургической операции, и это стало для меня трагедией.
После долгих переживаний я принял ситуацию полностью и сделал соответствующие выводы. Какие? Первое: если пациенту показан один вид вмешательства, не нужно заменять его другим! Надо было стентировать переднюю нисходящую ветвь! Второе: всегда самому смотреть пациентов на УЗИ сердца перед каждой операцией. Третье: если обнаружил проблему, нужно знать, к каким осложнениям она может привести и как с ними бороться! Четвертое: когда у хирурга мало опыта, нужно готовиться очень серьезно к каждой операции, пока не появились должные знания и навыки.
В данном случае аортальная недостаточность не давала возможность провести адекватную кардиоплегию, а перфузиолог до этого не сталкивался с такой проблемой и не знал, как с ней справиться. Во время операции, заметив плохую работу верхушки левого желудочка, я подумал о дефекте анастомоза и вероятности дистальной эмболии передней нисходящей ветви. Нужно было принять решение, которое зрело у меня в голове, – повторно остановить сердце и проверить анастомоз. Почему я этого не сделал? Был не уверен в своем решении, хотя оно – единственно тогда верное, на мой взгляд. Надо было остановить сердце и реализовать свой план, но я этого не сделал. На мой взгляд, это стало решающей ошибкой!
Оперирующий хирург – главное звено в операционной. Он командир, несет полную ответственность за больного и за всю команду. Он должен быть решительным! Не тупо упрямым, чтобы не слышать коллег, а решительным, если чувствует, что прав. После первой операции у меня возникла идея выполнить пациенту коронарошунтографию в рентгеноперационной. Почему я тогда не настоял на этом? Не знаю, но это тоже была моя ошибка. Думаю, что у больного имелась неадекватная кардиоплегия на фоне аортальной недостаточности, которая привела к ишемии миокарда. Реперфузия усугубила ситуацию, не адаптированный к ишемии миокард плохо восстанавливался, возможно, была и дистальная эмболия передней нисходящей ветви, ведь сердце заработало после второй операции. Но это все предположения, ведь вскрытия не осуществили по той же причине, что и в первом случае. Это неправильно, я согласен. Нужно было вскрывать!
Еще помню, как на третьи сутки стоял у кровати больного, понимая, что все может закончиться плохо. До этого разговаривал с его женой, которая во время общения горько плакала и часто повторяла: «Спасибо вам за вашу работу и борьбу за его жизнь». Я не религиозный человек, но я верю во что-то, чего мы не понимаем. И тогда, стоя у кровати, я просил это «нечто» забрать у меня часть жизни и передать этому молодому пациенту. Но это все эмоции, их надо держать в узде, чтобы продолжать оперировать дальше.
После этого случая я основательно все проанализировал, сделал соответствующие выводы, многое для себя понял и открыл. Врач всегда должен совершенствоваться, продолжать изучать литературу и не расслабляться. Как только расслабился – бац! – как на мине. При этом он теряет жизнь пациента, а сам остается с тяжелым осадком в душе и, возможно, со страхом, который иногда просыпается и мешает принимать объективные решения. Вот так! Лежит и по сей день моя тетрадь ошибок, которая, к счастью, редко, но иногда все же пополняется. Я понимаю, что, пока хирург оперирует, от этого не избавиться. Главное, чтобы это не было системой! Я дал себе слово, что периодически буду в нее заглядывать, чтобы освежить память и стараться более не допускать такие ошибки.
История с инфицированным сосудистым протезом относится к категории грубых нарушений давным-давно известных, можно сказать, прописных истин. При наличии инородного тела в инфицированном ложе радикально санировать очаг инфекции невозможно. Все сталкивались с лигатурными свищами и понимают, что, пока не будет удалена последняя лигатура, свищ никуда не денется. Но с лигатурами проще, а здесь речь идет о протезе магистрального сосуда. Однако законы биологии едины для всех. И неважно, какой инородный материал находится в инфицированной зоне. Он всегда будет поддерживать патологический процесс до той поры, пока чужеродное тело не будет отторгнуто. В случае сосудистого протеза это неминуемо означает аррозивное кровотечение.
В данном случае важно ведь то, что хирург и не собирался предпринимать какие-либо радикальные меры. Пациент готовился к выписке! И вся эта трагедия произошла бы дома. Я не представляю, чтобы сосудистый протез, имевший контакт с кишечным отделяемым, остался бы не инфицированным. В такой ситуации надо было думать об экстраанатомическом репротезировании, о возможности использования аутовены in situ, в конце концов, пойти на удаление протеза (лучше потерять конечность, чем жизнь), но ни в коем случае не оставлять его на месте.
Второй случай не менее характерен. Есть главное правило – на первом месте должны быть интересы больного. Не личные амбиции, не желание доказать окружающим, что ты классный хирург, а именно интересы пациента. Если можно обойтись менее травматичным, но не менее эффективным методом, надо использовать этот шанс.
В кардиохирургический центр поступил мужчина 61 года с ИБС, постинфарктной аневризмой левого желудочка и большой митральной недостаточностью. Фракция выброса была низкая, по Симпсону она составляла 32 %. В плановом порядке было предпринято хирургическое вмешательство. Оно заключалось в шунтировании четырех коронарных артерий, резекции аневризмы с линейной пластикой левого желудочка и коррекции митральной недостаточности. Последний элемент включал сближение папиллярных мышц с помощью тефлоновой полоски и сшивание центральных сегментов обеих створок митрального клапана по Альфиери, естественно, доступом через аневризматически измененную верхушку левого желудочка.
После восстановления сердечной деятельности при чреспищеводной эхокардиографии была выявлена гемодинамически значимая регургитация на митральном клапане эксцентричной струей. Пластика митрального клапана признана несостоятельной, в связи с чем решено повторить кардиоплегию, доступом через правое предсердие и межпредсердную перегородку провести ревизию митрального клапана и устранить регургитацию.
При ревизии выявлен пролапс передней створки митрального клапана в сегменте А3, нераспознанный при ЭхоКг до операции. Ушита внутренняя комиссура и достигнута состоятельность клапана. Для надежности имплантировано опорное кольцо «МедИнж-30».