Два случая разрыва левого желудочка после протезирования митрального клапана.
В случае 1 пациентке 70 лет, с ревматическим комбинированным митральным пороком, относительной трикуспидальной недостаточностью 3-й степени, длительно персистирующей формой фибрилляции предсердий, тромбозом левого предсердия была выполнена операция: биопротезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана по Де Вега, тромбэктомия из левого предсердия, операция «Лабиринт 4», пластика левого предсердия по Кавадзоэ.
После отключения АИК отмечено обильное поступление артериальной крови в полость перикарда. При ревизии выявлен продольный разрыв на заднебоковой стенке левого желудочка длиной до 1 см. Многократные попытки остановки кровотечения из левого желудочка с применением П-образных швов на тефлоновых прокладках, гемостатических губок, фибринового клея, заплат из ксено- и аутоперикарда успехом не увенчались. Наблюдался прогрессирующий разрыв левого желудочка с распространением на заднебоковую стенку левого желудочка до предсердно-желудочковой борозды, боковую и переднебоковую стенки левого желудочка. Ушивание разрывов было связано с прошиванием ветвей левой коронарной артерии. При неоднократных попытках остановки ИК наблюдались дальнейшее распространение дефекта стенок левого желудочка и левожелудочковая недостаточность. Ввиду явной невозможности ушивания дефекта сердца и остановки кровотечения было решено воздержаться от дальнейших попыток хирургического гемостаза. Констатирована биологическая смерть больной на операционном столе.
В случае 2 также пациентке 75 лет, с ревматическим комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза и персистирующей формой фибрилляции предсердий были выполнены протезирование митрального клапана биологическим протезом 27 мм, аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега, редукция левого предсердия, операция «Лабиринт 4» (с использованием радиочастотной абляции и криоабляции), ампутация и ушивание ушка левого предсердия в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Кустодиола».
В 14:05 больная на фоне стабильной гемодинамики без кардиотропной и вазопрессорной поддержки переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. По дренажам отмечалось незначительное количество геморрагического отделяемого. Однако с 16:25 зафиксировано интенсивное поступление геморрагического отделяемого по дренажам (600 мл за 20 мин.). Больная экстренно доставлена в операционную. При ревизии в полости перикарда – до 200 мл жидкой крови и сгустков. После относительной стабилизации гемодинамики вновь отмечено обильное (около 1 литра) поступление артериальной крови в полость перикарда. При ревизии выявлен поперечный разрыв на задней стенке левого желудочка длиной до 1 см. Подключен АИК, кардиоплегия. Левое предсердие вскрыто. Удален биологический протез митрального клапана. При ревизии выявлен разрыв задней стенки левого желудочка в проекции задней стойки протеза митрального клапана размером 2,0 × 3,0 см. Выполнена пластика разрыва девятью П-образными швами с тефлоновыми прокладками со стороны левого желудочка и заплатой Hemashield patch снаружи левого желудочка. В митральную позицию имплантирован механический протез митрального клапана на 13 П-образных швах с тефлоновыми прокладками.
После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановлена навязыванием ритма через эпикардиальные электроды электрокардиостимулятором. Удалось достичь стабилизации гемодинамики, но при попытке отключения аппарата искусственного кровообращения вновь отмечено обильное поступление крови в полость перикарда. Возобновлено искусственное кровообращение. При ревизии обнаружено распространение разрыва левого желудочка вдоль предсердно-желудочковой борозды на заднюю стенку. Снова наложен зажим на аорту. Неселективная антеградная кардиоплегия («Консол») в корень аорты. На разрыв левого желудочка наложено дополнительно три П-образных шва на тефлоновых прокладках. После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановлена навязыванием ритма электрокардиостимулятора. Но и дальше после относительной стабилизации гемодинамики при попытках отключения искусственного кровообращения повторно отмечалось обильное поступление крови в полость перикарда. Возобновлено искусственное кровообращение. При ревизии обнаружено распространение разрыва на переднебоковую стенку левого желудочка вдоль предсердно-желудочковой борозды. Ввиду явной невозможности ушивания дефекта сердца и остановки кровотечения решено воздержаться от дальнейших попыток хирургического гемостаза. В 19:45 остановлено ИК. В 19:57 констатирована биологическая смерть больной.
Для себя оба эти осложнения связываю с травмой задней стенки ЛЖ задней стойкой биологического протеза. Обе пациентки пожилые ревматики с «рыхлым» миокардом. Из пяти подобных осложнений, которые я видел, ушить такой разрыв получилось 1 раз.
Два схожих случая. Эта ситуация достаточно хорошо известна. Основная проблема состоит не в травме стойкой (дужкой) протеза стенки сердца, а в потере каркасности левого желудочка при иссечении задней створки вместе с хордами. Так называемый скелет сердца, представленный не костной, а фиброзной тканью, выполняет ту же опорную функцию для прикрепленных к нему мышц. Если же отсечь всю заднюю створку целиком, а потом пришить жесткое опорное кольцо клапанного протеза (не важно, механического или биологического), то при скручивающихся по спирали (рисунок) сокращениях левого желудочка (а это происходит именно так) возникает разрыв задней его стенки, который ушить снаружи практически невозможно именно потому, что не устраняется патогенетический механизм. Ушить-то дефект можно, но при возобновлении сокращений он будет возникать вновь и вновь. В таких случаях необходимо удалить вшитый протез, ушить возникший дефект изнутри с помощью заплаты, а затем репротезировать клапан с использованием неохорд, фиксирующих головки папиллярных мышц к оплетке клапана по сектору задней створки.
Расположение миокардиальных волокон в форме спирали было описано в 1660 году Lower. Впервые обосновал концепцию спирального сердца F. Torrent-Guasp в 2001 году
Все это чрезвычайно сложно технически и требует больших дополнительных временных затрат после уже завершившегося основного этапа операции в условиях ИК и, как правило, аноксии миокарда. Поэтому лучше всего при протезировании митрального клапана сохранять заднюю створку. При отсутствии такой возможности можно подстраховаться подшиванием синтетических хорд, как это нередко делают, насколько мне известно, кардиохирурги Екатеринбурга.
И еще один маленький практический совет на схожую тему. При выполнении протезирования или пластики митрального клапана на опорном кольце в сочетании с АКШ последовательность действий хирурга должна быть следующей: сначала формируют дистальные анастомозы, затем – коррекция митрального порока, и уже в последнюю очередь накладывают проксимальные анастомозы (их можно выполнять на боковом отжатии аорты после снятия с нее зажима и восстановления сердечной деятельности). Причина такой последовательности простая – если в митральную позицию уже вшито жесткое кольцо или протез, при вывихивании сердца в рану для наложения анастомозов на его задней поверхности, особенно в бассейне огибающей артерии или ветви тупого края, может происходить разрыв стенки левого желудочка в зоне фиксации протеза.
Случай 3. Рецидивирующее аррозивное кровотечение после протезирования аортального клапана.
Пациентке с дегенеративным пороком аортального клапана, кальцинозом аортального клапана 3-й степени, ожирением, сахарным диабетом 2-го типа было выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом. На вторые сутки после операции больная переведена из реанимации в обычное отделение. Послеоперационный период осложнился развитием переднего гнойного медиастинита (на 14–15-е сутки). Была разведена рана и наложена вакуумная повязка. Через шесть дней после начала вакуумной терапии у пациентки возникло аррозивное кровотечение из аорты.
Больная экстренно отправлена в операционную, подключен АИК (аорта – правое предсердие). Кардиоплегия в корень аорты. Дефект аорты располагался на 1 см выше шва аорты ближе к легочной артерии. Он ушит заплатой из ксеноперикарда. Выполнена санация средостения, установлена ирригационно-аспирационная система. На следующие сутки пациентка была экстубирована и переведена в стационарное отделение. Налажен лаваж переднего средостения.
Однако через семь дней кровотечение рецидивировало. Была предпринята повторная операция в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Дефект в аорте на 1 см выше шва на передней стенке аналогично был закрыт заплатой из ксеноперикарда. На вторые сутки больная вновь переведена из реанимации в обычное отделение, а через шесть дней – возник третий рецидив кровотечения. Снова выполнены ушивание дефекта восходящей аорты, экзопротезирование восходящей аорты и начального отдела дуги аорты ксеноперикардом, санация средостения, оментопластика, стернорафия по Робичеку. В послеоперационном периоде по поводу развившейся соматогенной депрессии назначен «Эглонил». Ввиду категорического отказа пациентки от еды осуществлялось энтеральное зондовое питание. Раны грудной клетки, живота зажили. Больная выписана на 21-е сутки после последней операции.
Аррозивное кровотечение связываю, безусловно, с медиастинитом, но еще и с тем, что в области шва аорты были пластины суржисела (Surgicell) для гемостаза, которые инфицировались и привели к рецидивирующему кровотечению.
Проблема стернальной инфекции – серьезная проблема в кардиохирургии. Могли ли пластины суржисела (Surgicell) способствовать развитию гнойного медиастинита в данном случае? Наверно, могли, как и любое инородное для организма тело. Классическими работами по гнойной инфекции было показано, что наличие в тканях шелковой лигатуры увеличивает вероятность развития инфекции в 1000 раз. Суржисел (Surgicell) даже внешне напоминает шелковую тряпочку, хотя ею и не является. Но второй и третий рецидив кровотечения этим объяснить нельзя. Вероятно, был