Другими словами, на протяжении последних 8 лет (2016–2023 гг.) жалоб (заявлений) в следственный комитет поступало от 6623 в 2018 году до 4431 в 2023 году, но раньше в большинстве случаев в возбуждении уголовного дела было отказано. Лишь по одному из трех поступивших сообщений возбуждалось уголовное дело. Однако в 2023 году, когда заявлений стало значительно меньше, уголовные дела по ним возбуждались более чем в половине случаев.
Таким образом, до суда доходит примерно 10 % всех поданных на рассмотрение жалоб. Вроде бы немного, но если видеть за этими цифрами живых людей, наших коллег, то впечатления будут иными.
Основными статьями уголовного закона, по которым обвинялись медицинские работники, были:
• ч. 2 ст. 109 – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (в 2018 году – 1600 случаев, в 2023-м – 1657);
• ч. 2 ст. 118 – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (в 2018 году – 45, в 2023-м – 24);
• ч. 1 ст. 238 – оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности (в 2018 году – 232, в 2023-м – 216);
• ч. 2 ст. 238 – то же, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека (в 2018 году – 145, в 2023-м – 247).
Однако направлено уголовных дел в суд с обвинительным заключением было значительно меньше:
• ч. 2 ст. 109 УК РФ: в 2018 году – 172, в 2023-м – 74;
• ч. 2 ст. 118 УК РФ: в 2018 году – 40, в 2023-м – 20;
• ч. 1 ст. 238 УК РФ: в 2018 году – 14, в 2023-м – 6;
• ч. 2 ст. 238 УК РФ: в 2018 году – 10, в 2023-м – 33.
Это подразделение СК, как следует из названия отдела, занимается расследованием врачебных преступлений. На то они и Следственный комитет.
Во врачебной же среде чаще используется термин «ятрогения». Впервые понятие «ятрогения» предложил немецкий психиатр Освальд Бумке в 1925 году. Данным термином он предложил обозначать психогенные заболевания, возникающие вследствие неосторожного врачебного высказывания (с греческого языка: iatros – врач, genes – порождающий, то есть «болезнь, порожденная врачом»). Согласно МКБ-10 под ятрогенией понимают любые неблагоприятные или нежелательные последствия медицинских процедур (профилактических, диагностических и лечебных вмешательств). Сюда же надо отнести осложнения лечебных процедур, которые стали следствием действий медицинского работника, независимо от того, ошибочными или правильными они были.
Поток жалоб на врачей и медицинских работников не иссякает. Как показывает судебно-следственная практика, у потерпевших есть три основных мотива: одни жаждут крови, другие жаждут денег, и только самая незначительная часть жаждет добиться истины. В большинстве случаев подаваемые жалобы не вполне обоснованы, но растущее их количество вынуждает медицинское сообщество к выработке собственной позиции по этому вопросу, которая должна быть хорошо юридически аргументирована. Появился даже специальный термин «оборонительная медицина».
Разработка нормативных актов, касающихся врачебных ошибок, на мой взгляд, должна происходить с участием трех сторон – медицинского сообщества, юристов и гражданской общественности. Проблема крайне сложная и неоднозначная, но она давно назрела.
Различные причины врачебных ошибок
Отсутствие знаний, недостатки в обучении
Существует простая истина – чтобы допускать меньше ошибок, надо больше знать, то есть надо в первую очередь хорошо учиться. Принцип «не знаешь – не диагностируешь» известен издавна. Действительно, если ты даже не ведаешь о существовании какого-то заболевания, шансы поставить правильный диагноз минимальные. Высшая школа предусматривает прежде всего самостоятельную работу с учебниками, материалами лекций и так далее, без ежедневного жесткого контроля со стороны преподавателей. После общеобразовательной средней школы с ее ежедневными проверками на уроках такой подход многим представляется замечательным. До сессии как минимум полгода. Все еще успеется. Реально все выглядит по-другому. И знания, полученные впопыхах в период сессии, надолго в памяти не остаются.
При необходимости усвоенная ранее, но забытая информация очень быстро поднимается из тайников памяти и восстанавливается. Но сохраняется, как правило, то, что ты усваивал методично, не спеша, а еще лучше в процессе обсуждения с преподавателями, сокурсниками и даже с посторонними людьми. Если же полученная таким образом информация еще и освежается в период экзаменационной сессии, то она в памяти задерживается надолго и в нужный момент обязательно всплывет.
На мой взгляд человека, много лет работающего с курсантами и студентами медицинских вузов, 30–40 лет назад значимость этого фактора была существенно ниже. Большая роль принадлежит преподавателям вуза. Одно время в нашей стране получило распространение создание высших учебных заведений в маленьких провинциальных городках. Многим родителям хотелось иметь возможность получения их детьми высшего образования без необходимости отъезда в дальние края. Но сама идея была абсурдной. Если филологии или математике еще можно научиться, имея в штате только хороших, умных преподавателей, особенно сейчас при наличии интернета, то научиться врачеванию таким образом невозможно. Нужна соответствующая база в виде лабораторий, анатомического театра, клиник и так далее. Кто этим студентам будет преподавать анатомию, физиологию, патологию? Для этого нужны специально подготовленные люди. И преподавать они должны не чистую теорию, а и практику тоже. То есть студентам необходимо обеспечить возможность препарировать трупы, проводить эксперименты, в том числе и на животных, работать в лечебных учреждениях, оснащенных современной аппаратурой, принимать участие в операциях и так далее.
Оказывается, что в памяти самого прилежно учившегося выпускника вуза к моменту его окончания сохраняется не более 11 % информации, которую он теоретически должен был бы помнить и знать.
Мне довелось наблюдать такой, с позволения сказать, «медицинский институт» в небольшом дагестанском городе Дербенте. Он располагался в нескольких приспособленных под учебные классы комнатах и не имел практически никакой базы, но несколько лет готовил будущие медицинские кадры, естественно, на платной основе. И таких «вузов» в маленьком Дербенте оказалось сорок четыре! Медицинский, к счастью, был только один. Большинство считалось филиалами московских вузов. Вскоре, правда, это безобразие было ликвидировано. Однако какая-то часть этих бедняг-студентов умудрилась получить врачебные дипломы. Я думаю, что количество врачебных ошибок у этой категории врачей должно сильно отличаться даже от числа ошибок у выпускников государственных вузов среднего уровня, и не в лучшую сторону.
Мне в этом отношении повезло. Военно-медицинская академия существует как учебное заведение с 1798 года. Большинство других медицинских учебных заведений и близко не имеют такой истории. Отсюда сложившиеся традиции. Здесь сами стены участвуют в обучении. Кроме того, в академии за это время сформировалась великолепная материально-техническая база для обучения любым медицинским специальностям. Мы все изучали реально. На физиологии препарировали лягушек – каждому по лягушке. Были занятия, где препарировали и изучали физиологические механизмы у кошек – одна на группу из 12–14 человек. Анатомия изучалась только на реальных препаратах и трупах. Причем кадавер выдавался также один на группу (а не один на весь курс). За полуторагодовалый курс топографической анатомии и оперативной хирургии не менее четырех раз проводился настоящий операционный день, где мы сами под руководством преподавателя выполняли, например, резекцию кишки у собаки. Кто-то был оператором, кто-то ассистентом, кто-то выполнял роль операционной сестры, но участвовали все. При этом все было по-настоящему: стерильная операционная, настоящая живая собака (тоже одна на группу из 12–14 человек), реальный наркоз и реальная резекция кишки. Скажите, пожалуйста, в каком еще вузе такое было возможно? Думаю, ни в каком, или же в единичных московских.
Клинические дисциплины тоже преподавались совершенно конкретно на примерах пациентов, которые проходили лечение в клиниках академии. В нашей стране медицинские институты, как правило, не имели и не имеют своих клиник, а обучение происходит на базе больниц, с которыми устанавливают договорные отношения. И нередко возникал диссонанс между преподавателями и практикующими врачами. Да и к преподавателям многие «практики» относились со скепсисом. В Военно-медицинской академии же все было по-другому. Весь лечебный процесс лежал на преподавателях. На клинических кафедрах нет «чистых» преподавателей. Например, обычно самые опытные хирурги – те же преподаватели. Начальник кафедры одновременно является и начальником клиники. Отсюда и отсутствие конфликтных ситуаций с больничным начальством. Сам с собой никто не конфликтует.
Сейчас, правда, все немного иначе. Я очень большой патриот академии, но именно как патриот могу констатировать, что в настоящее время уровень преподавания упал, но полностью разрушить такую мощную систему за 10, 15, 20 лет невозможно. И я это тоже понимаю и рад этому. Однако понимаю и другое – что в Военно-медицинской академии, как и в большинстве других медицинских вузов, молодой человек, заинтересованный в получении знаний, реально имеет такую возможность и в конце концов их получит, а не очень мотивированный может вместо знаний получить диплом.
Слабая подготовка в вузе связана и с дефицитом квалифицированных преподавателей, даже в крупных учебных заведениях (так как преподавательская деятельность никогда не оплачивалась достойно), и со слабой материальной базой (тот же пример с Дербентом), и с отсутствием заинтересованности в качестве обучения (как у руководителей, так и у студентов). Можно сказать, что сейчас последнее обстоятельство – главный бич современного высшего медицинского образования. Когда я в первый раз пришел читать лекцию в одном из гражданских медицинских вузов Санкт-Петербурга, то в зале оказалось человек пятнадцать. По наивности задал вопрос, сколько студентов должно быть в аудитории. Ответ меня поразил – не менее трехсот! Больше тридцати я не видел никогда. Студентов 5–6-го курса не интересуют лекции по сердечно-сосудистой хирургии! Впрочем, насколько стало понятно, их не интересуют лекции вообще ни по каким предметам, особенно читаемые в послеобеденное время.