Оба случая весьма показательны. В каждой отрасли хирургии есть свои правила и законы. И в военно-полевой хирургии, естественно, тоже. Ранения груди – это фактически раздел военно-полевой хирургии. Еще на занятиях по огнестрельной травме нам говорили, что опыт военных хирургов быстро забывается, а возможно, и вообще не доводится до молодых хирургов, обучающихся в гражданских медицинских вузах.
Например, мало кто из гражданских специалистов знает, что во время прохождения высокоскоростного снаряда (пуля, осколок) через ткани организма в них возникает временная пульсирующая полость, которая вызывает значительные разрушения в зонах, довольно далеко расположенных от раневого канала. Отсюда – необходимость широких разрезов и ревизии. А молодые хирурги, не понимающие особенностей боевой травмы, видя маленькое входное отверстие от пули, не могут даже предположить степень повреждения тканей внутри. Поэтому в первые годы военных конфликтов всегда требуется целенаправленная подготовка хирургов, работающих на передовых этапах оказания квалифицированной медицинской помощи, чтобы они не занимались «выкраиванием пятаков», а выполняли необходимый минимум оперативного вмешательства.
Я был хорошо знаком с Петром Николаевичем Зубаревым, бывшим главным хирургом 40-й армии, воевавшей в Афганистане. Он тоже говорил о сложностях обучения хирургов на местах в первые годы войны в Афганистане.
В данном конкретном случае речь идет не об огнестрельном ранении. Но нарушение хирургических правил здесь налицо. Нельзя делать доступ через инфицированный раневой канал. Это нонсенс. Даже при чистой операции дренажи никогда не устанавливаются через рану – только через отдельный прокол. Иначе почти гарантируется нагноение раны. Второе. Это только кажется, что при доступе путем расширения раневого канала вы будете иметь оптимальную визуализацию. И наличие небольшого раневого отверстия вовсе не означает, что для спасения жизни не потребуется широкий доступ для ревизии всех поврежденных органов.
Вспомните абдоминальную хирургию. При ножевом ранении брюшной полости никогда не ушивается маленькая по размеру входная рана, а делается широкая лапаротомия, позволяющая провести ревизию всего кишечника сантиметр за сантиметром. Потому что повреждений может быть несколько, а даже одно оставшееся незамеченным приведет к развитию перитонита со всеми вытекающими последствиями. Аналогично и при ранениях сердца. Должна быть уверенность в надежности гемостаза и отсутствии других источников кровотечения.
Что касается случая с распилом грудины вместе со стенкой сердца, это, к сожалению, не уникальный случай. Особенно важно учитывать такую возможность при выполнении рестернотомий и вообще повторных операций. Если при первой операции перикард не ушивался, то передняя поверхность сердца, то есть фактически правые камеры, могут быть спаяны с задней поверхностью грудины. Избежать повреждения сердца при этом можно, предварительно целенаправленно изучив рентгенограммы грудной клетки в боковых проекциях, а лучше – по результатам компьютерной томографии органов груди. При наличии сомнений безопаснее предварительно выделить общую бедренную артерию, чтобы при повреждении сердца незамедлительно ее канюлировать, ввести гепарин и осуществлять возврат крови через нее.
38-летняя женщина поступила в стационар с жалобами на чувство нехватки воздуха и мигрирующую боль в левой верхней конечности. По месту жительства ей была выполнена эхокардиография, которая выявила опухолевидное образование в левом предсердии размером 4 × 5 см. Коронарография и ЭКГ не дали отклонений от нормы. Пациентка была госпитализирована для планового оперативного вмешательства.
На второй день пребывания она взята в операционную для удаления опухолевидного образования. Операция проведена стандартно через стернотомный доступ с подключением аппарата ИК по схеме «аорта – полые вены» (верхняя и нижняя). Нормотермическая перфузия поддерживалась на уровне 36 °C. Кардиоплегия выполнена с использованием раствора «Кустодиол». Доступ к опухоли осуществлен через правое предсердие с распространением к нижней полой вене, после чего проведена септотомия. Образование, напоминающее желе по консистенции, было удалено частично вместе с участком межпредсердной перегородки. Опухоль расценена как миксома. После удаления опухоли выполнены ушивание межпредсердной перегородки и правого предсердия, профилактика воздушной эмболии, снят зажим с аорты. Синусовый ритм восстановился самостоятельно через две минуты с частотой 40–50 ударов в минуту. Искусственное кровообращение прекращено плавно, без инотропной поддержки. На контрольной чреспищеводной эхокардиографии патологии не выявлено. Длительность ишемии миокарда составила 21 минуту, время ИК – 40 минут, общая продолжительность операции – 132 минуты. Пациентка была переведена в отделение реанимации в стабильном состоянии.
Однако спустя несколько часов после операции отмечено ухудшение состояния. Уровень лактата вырос до 4,49 ммоль/л (при выезде из операционной он составлял 0,92 ммоль/л). Центральное венозное давление снизилось, развилась гипотензия, потребовавшая введения норадреналина и восполнения ОЦК. Эхокардиография показала недогрузку правых камер сердца. Выполнена инфузия стерофундина для восполнения объема. По дренажам отделялось 20–30 мл/час, уровень гемоглобина составлял 109 г/л. Утром следующего дня уровень лактата вырос до максимальных цифр (20 ммоль/л). Общий баланс жидкости составил + 8360 мл (введено 12 229 мл, диурез – 3280 мл). Гемодинамика оставалась нестабильной, продолжалась вазопрессорная поддержка. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлена жидкость (до 5–6 см) в малом тазу и латеральных карманах. Выполненная диагностическая лапароскопия показала светло-желтый выпот без признаков, свидетельствующих об острой хирургической патологии. Повторная ЧПЭхоКГ вновь выявила недогрузку правых камер сердца, расширение НПВ до 2,9 см и печеночной вены до 1,2 см. В просвете НПВ визуализировался пристеночный гипоэхогенный тромб, устье НПВ лоцировалось нечетко. Диагностирован синдром нижней полой вены.
Пациентка была экстренно взята в операционную. Выполнена рестернотомия. Канюляция аорты и верхней полой вены (ВПВ) выполнена стандартно, но, учитывая стеноз и малый диаметр НПВ, проведена канюляция правой бедренной вены. Проведена антеградная кардиоплегия (2000 мл раствора «Кустодиол»). Ушивание зоны реконструкции НПВ потребовало пластики устья НПВ и боковой стенки правого предсердия с использованием заплаты из ксеноперикарда. Постепенное снижение производительности ИК сопровождалось значительной вазопрессорной поддержкой. На фоне возросшей дыхательной недостаточности подключен аппарат А-В ЭКМО (центральная).
В послеоперационном периоде состояние пациентки оставалось крайне тяжелым. В последующем были выявлены тромбоцитопения смешанного генеза, двусторонний катарально-геморрагический эндобронхит I степени, эрозивные поражения пищевода и желудка. Позже к тому же развился псевдомембранозный колит, подтвержденный токсинами Clostridioides difficile. Проведенная терапия, включавшая антибиотики, глюкокортикостероиды и гемотрансфузии, не позволила стабилизировать состояние. Азотемия и полиорганная недостаточность прогрессировали, несмотря на использование гемодиализа.
На фоне инфекции (Klebsiella pneumoniae) и прогрессирующей полиорганной недостаточности в течение 60 суток пациентка оставалась в крайне тяжелом состоянии и на 60-е сутки на фоне нарастающей полиорганной недостаточности, гипотонии и лактатацидоза скончалась.
В данном случае развитие острого синдрома нижней полой вены может быть связано с несколькими факторами, возникшими в ходе первичной операции. Во-первых, вероятным этиологическим фактором является сужение просвета НПВ вследствие наложения кисетного шва на ее стенку. Распространение линии разреза правого предсердия в сторону НПВ могло дополнительно усугубить механическую обструкцию, что создало предпосылки для значительного изменения гемодинамики и затруднения венозного оттока.
Во-вторых, не исключается гипотеза, связанная с анатомическими особенностями у данной пациентки, а именно наличием избыточного евстахиева клапана. Этот вариант формирования сердца может вызывать дополнительную предрасположенность к механической обструкции. При наложении кисетного шва, который захватывал всю толщу стенки НПВ, евстахиев клапан мог быть подхвачен кисетным швом, что стало причиной ухудшения кровотока через НПВ. Эта версия подтверждается наблюдением избыточного евстахиева клапана во время повторной операции.
Таким образом, патогенез синдрома НПВ в данном случае, вероятно, является комбинированным и включает как технические аспекты выполнения хирургического вмешательства, так и анатомические особенности пациента. В литературе также описаны единичные схожие клинические случаи (Soares T., е. а., 2022; Patel. P., e. a., 2021).
В каждом трагическом случае, как правило, есть свои предпосылки. Анатомические варианты развития сердца действительно могут повлиять на развитие осложнений. Однако пациентка благополучно прожила с этим клапаном 38 лет. Думаю, что главными факторами для возникновения осложнения все же были технические погрешности, возможно, стремление побыстрее закончить операцию без полноценной ревизии камер сердца перед ушиванием.
Удаление миксомы левого предсердия представляется хирургически несложным вмешательством и нередко доверяется молодым специалистам. Однако при всей внешней простоте возможны самые разные осложнения. Об этом писал в своей книге «Хрупкие жизни» и Стивен Вестаби. Оксфордский кардиохирург, правда, пишет о возможных рецидивах.
Мне тоже доводилось встречать рецидивирующие миксомы с клинической картиной множественных церебральных эмболий. Причем рецидив возник уже не в левом предсердии, а в левом желудочке, и хорды митрального клапана буквально «шинковали» студенистую опухоль, «бомбардируя» эмболами бассейн внутренних сонных артерий. Пока клиницисты разобрались с ситуацией, все это привело пациентку к практически полной потере зре